Écoulement mammaire (approche clinique)

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Écoulement mammaire
Approche clinique
Lactation.jpg
Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Caractéristiques
Étiologies Ectasie canalaire, Antipsychotiques, Maladie fibrokystique du sein, Insuffisance rénale chronique, Lactation, Hyperplasie intraductale, Hypohyroïdie, Stimulation des seins, Cancer du sein, Blessure de la paroi thoracique, Prolactinome, Papillome intra-canalaire, Atteinte hypothalamique
Drapeaux rouges Perte de poids, Signes inflammatoires
Informations
Wikidata ID Q3543799
Spécialités Gynécologie, chirurgie générale, oncologie

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)

Un écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de grossesses, mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la puberté.

  • Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
  • Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
  • Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
  • Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein

2 Étiologies[2][modifier | w]

Physiologique / endocrinologique Pathologique

3 Physiopathologie[modifier | w]

Lactation: le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de l'hormone parathyroidienne, de la thyroxine, du cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.

Galactorrhée: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la pilule contraceptive, les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine : anti-psychotique, anti-hypertenseur ou la morphine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.

4 Histoire[modifier | w]

  • Description de l'écoulement
    • Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique ou médicamenteuse)
    • Spontané vs provoqué
    • Sanglant ou non sanglant
    • Liquide ou visqueux/collant
  • Symptômes endocriniens
  • Symptômes et lésions associées
    • Céphalée, troubles visuels, symptômes systémiques, adénopathies
    • Érythème, masse et déformation du sein
  • Médicaments:
    • Spécialement les antipsychotiques (Haloperidone, Palipéridone, Fluphénazine, Risperidone)
    • Clomipramin, Métoclopramide, Dompéridone

5 Examen clinique[modifier | w]

  • Examen clinique des seins pour mettre en évidence une masse palpable
  • Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
  • Examen des aires ganglionnaires afin d'éliminer toute métastase
  • Examen des champs visuel si un prolactine est suspecté

5.1 Types d'écoulements[modifier | w]

Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:

  • couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la galactorrhée
  • blanc clair ou clair - grossesse
  • rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou papillome intraductal, mais peut être un cancer du sein (bénin ou malin), un abcès ou encore une maladie fibrokystique du sein.
  • jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - pus en raison d'une infection
  • papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

Suspect/Pathologique Pysiologique
  • Décharge spontanée
  • Sanglant
  • Unilatéral et unicanalaire
  • Associé à une masse
  • >40ans
  • Décharge uniquement avec compression
  • Implication de canaux multiples
  • Bilatéral et multicanalaire
  • Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique

7 Investigation[modifier | w]

7.1 Écoulement physiologique[modifier | w]

7.2 Écoulement pathologique[modifier | w]

  • Mammographie chez tous les patients avec écoulement pathologique
    • Mammographie chez les patients > 30 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
    • Echographie mammaire si présence d'une masse et biopsie si besoin
  • Test de Gaïac sur tout type d'écoulement pathologique
  • Cytologie d'écoulement mamaire
  • IRM selon indication (pas de routine. Ex. Selle turcique pour recherche d’adénome hypophysaire / prolactinome)

8 Prise en charge[modifier | w]

  • Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
  • Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne (ectasie canalaire)
  • Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
  • Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge. S'il s'agit d'un changement fibrocytaire (ectasie des canaux galactophores) : Réassurance, autorésolutif
  • Galactorrée : traiter selon étiologie
    • Hyperprolactinémie physiologique ou idiopathique→ expectative, suivi PRL q 1an, si très Sx utiliser cabergoline
    • Prolactinome
      • Cabergoline 0,25 mg PO 2x/sem ou PO 0,5 mg q 7 jours ou bromocriptine 1,25 mg DIE (si souhait de grossesse)
      • Titrer selon la réponse de la prolactinémie et les symptômes
      • Résection transphénoïdale à considérer si échec au traitement symptomatique médical
    • Hypothyroïdie
      • Lévothyroxine → la correction de l’hypoT4 normalise la PRL
    • Galactorrhée médicamenteuse
      • Explication au patient de l’effet secondaire
      • Changement ou réduction de la dose du médicament causal
    • Mastite / Abcès
      • Aspiration à l’aiguille du contenu de l’abcès
      • Antibiothérapie selon le germe en cause
      • Référence en chirurgie pour drainage


9 Références[modifier | w]

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  • Format: Texte
  • Balises sémantiques:
  1. (en) « Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image », sur medlineplus.gov (consulté le 20 décembre 2019)
  2. (en) By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition