Écoulement mammaire (approche clinique)

De Wikimedica
Écoulement mammaire
Approche clinique

Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Caractéristiques
Symptômes discriminants Prise de poids, Céphalée (symptôme), Aménorrhée (symptôme), Oligoménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Spontané vs provoqué, Écoulement bilatéral, Écoulement unilatéral, Troubles de la vision, Sensibilité au froid, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Masse mammaire, Écoulement mammaire (signe clinique), Lésion cutanée, Hémianopsie bitemporale
Examens paracliniques
TSH, Échographie mammaire, Biopsie excisionnelle, Mammographie, PRL, Cytologie, Ductographie, Galactographie, Ductoscopie, BHCG sérique, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Fatigue (symptôme), Écoulement mammaire (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Masse mammaire (signe clinique), Mastalgie (signe clinique)
Informations
Wikidata ID Q3543799
Spécialités Gynécologie, chirurgie générale, oncologie

Page non révisée
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)

L'écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Cet écoulement peut être normal (colostrum, lait), physiologique (ou galactorrhée) ou le signe d'une pathologie sous-jacente s'il n'est pas laiteux.[1]

Épidémiologie

L'écoulement mammaire est une raison de consultation assez fréquente. En effet, on estime que 50 à 80 % des femmes présentent un écoulement mammaire au courant de leur âge de reproduction.[1]

La majorité des écoulements mammaires sont bénins (97 %). Toutefois, ceux qui se présentent chez les femmes post-ménopausées et les hommes sont suspects et méritent d'être investigués.[1] L'âge est un déterminant clé dans le risque de cancer de sein sous-jacent, tel que démontré par les statistiques suivantes :

Âge Risque de cancer du sein sous-jacent
moins que 40 ans 3 %
entre 40 à 60 ans 10 %
plus que 60 ans 30 %

Étiologies

L'écoulement mammaire peut être normal s'il survient lors de la période post-partum et de l'allaitement. Celui-ci serait alors provoqué par l'effet des hormones stéroïdiennes et par la libération de prolactine (PRL) et d'ocytocine par l'hypophyse.[2]

La galactorrhée est la sécrétion de lait en-dehors de la période de la grossesse et au-delà de 6 à 12 mois post-partum et peut être expliquée par un état d'hyperprolactinémie. Il s'agit le plus souvent d'un écoulement bilatéral. Il existe plusieurs stimuli déclencheurs dont :

Les écoulements mammaires de type non-laiteux (ou pathologiques) sont des écoulements sanguins ou séro-sanguins ou d'autres couleurs spontanés et persistants. Certaines causes incluent [1][2][3] :

Évaluation clinique

Questionnaire

Lors du questionnaire d'un écoulement mammaire, il faut rechercher :

Certains indices à l'histoire :

  • les conditions médicales connues (ex. : trouble thyroïdien, insuffisance rénale, tumeur hypophysaire)
  • les antécédents de trauma thoracique/problèmes mammaires
  • la prise de médicaments (ex.: contraception orale, diurétiques, anti-parkinsonien, etc.)
  • les antécédents gynécologique (ex.: l'âge à la ménarche et de la ménopause, les antécédents de grossesse, le lien avec le cycle menstruel)
  • la période de l'allaitement
  • une histoire familiale de cancer du sein et des ovaires

Les caractéristiques de l'écoulement mammaire :

  • le début de l'apparition (spontané vs provoqué)
  • la symétrie de l'écoulement mammaire (unilatéral vs bilatéral)
  • le nombre de canaux atteints (unicanalaire vs pluricanalaire)
    • un écoulement pluricanalaire implique habituellement une maladie bénigne (ex. : maladie fibrokystique, ectasie canalaire) alors qu'un écoulement unicanalaire est plus souvent causé par une lésion endoluminale (ex. : papillome)
  • la couleur (sanguin vs non sanguin)
    • un écoulement sanguin est le plus fréquemment un papillome (50 %), fibroadénome/ une ectasie des canaux (15 à 30 %), néoplasie tel le carcinome in situ (15%) ou un cancer invasif
    • le papillome est souvent rosé/transparent
    • vert forêt : ectasie canalaire, maladie fibrokystique
    • jaune crème
    • brunâtre : ectasie canalaire, maladie fibrokystique
    • eau de roche : papillome, cancer canalaire in situ
  • la texture (liquide vs visqueux/collant)
  • la persistance (persistant vs non-persistant)

D'autres symptômes ou lésions associées [1][2]:

Examen clinique

Les éléments clés de l'examen physique comprennent  :

Drapeaux rouges

Il faut maintenir une suspicion clinique des drapeaux rouges suivants, pouvant témoigner d'un écoulement mammaire pathologique :

Examens paracliniques

Pour le bilan de base de la galactorrhée, il faut doser :

Pour un écoulement bilatéral, on peut également avoir recours à :

  • la mammographie
  • l'échographie mammaire: cet examen permet d'évaluer la dilatation des canaux et possiblement voir une lésion endoluminale
  • la cytologie si l'écoulement est d'ordre sanguin. : la cytologie est rarement utilisée car elle créé de faux-positifs fréquemment.

Pour un écoulement unilatéral, certains tests paracliniques incluent :

  • la mammographie et la échographie chez toutes les femmes de > 30 ans si l'écoulement est spontané ou s'il y a une masse concomitante
  • la cytologie: la cytologie est rarement utilisée car elle créé de faux-positifs fréquemment, on y trouve souvent du matériel dysplasique dans les pathologies inflammatoires.
  • la ductographie ou galactographie (cet examen est toutefois moins accessible et douloureux)
  • l'imagerie à résonance magnétique (IRM) selon la suggestion de la radiologie
  • ductoscopie : examen par fibre optique intracanalaire qui permet de voir les lésions endoluminales tel qu'un papillome, un carcinome canalaire in situ ou un cancer invasif.
  • biopsie excisionnelle du canal fautif : permet d'éliminer hors de tout doute une pathologie maligne ou précancéreuse.

Approche clinique

Traitement

Bien évidemment, le traitement de l'écoulement mammaire dépend de l'étiologie sous-jacente. Il est à noter que certains écoulements ne nécessitent aucun traitement. Par exemple, la galactorhée peut être traitée selon la cause endocrinienne sous-jacente (ex. : prescrire de la lévothyroxine dans le contexte d'une hypothyroïdie), par un changement ou un arrêt d'un médicament ou bien par l'essai de bromocriptine ou d'agonistes dopaminergiques.

Un écoulement purulent est traité par des antibiotiques. S'il y a un abcès, la prise en charge inclus également une incision avec drainage ainsi qu'une biopsie.[1][4][5]

Chirurgie

Parmi les patientes qui procèdent à la chirurgie, 85 % présentent une pathologie bénigne.[5]

Les indications chirurgicales sont les suivantes :

  • un écoulement unicanalaire accompagnée de :
    • un écoulement sanguinolent ou eau de roche
    • une masse palpable
    • une lésion (ex. : papillome)
    • un canal irrégulier à la ductographie
    • des symptômes persistants
  • un écoulement multicanalaire et très symptomatique

Parmi les techniques chirurgicales, il y a l'excision simple d'un canal qui permet de préserver la fonction de l'allaitement et peut être utilisée s'il y a une lésion clairement identifiée. Il y a également l'excision complète des canaux lorsqu'il n'y a pas de lésion identifiée.

Pronostic

Lorsque l'examen clinique et les investigations sont négatives, on estime que 75% des écoulement mammaire se résolvent de façon spontanée et ce, en moins de 5 ans. Il faut également souligner que ceux-ci ne seraient pas associés à une augmentation du risque de cancer.

Références

__NOVEDELETE__
__NOVEDELETE__
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Karima R. Sajadi-Ernazarova, Kavin Sugumar et Rotimi Adigun, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613688, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 Arielle P. Stafford, Lucy M. De La Cruz et Shawna C. Willey, « Workup and treatment of nipple discharge—a practical review », Annals of Breast Surgery, vol. 5,‎ , p. 22–22 (ISSN 2616-2776, DOI 10.21037/abs-21-23, lire en ligne)
  3. (en) By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition
  4. H. P. Leis, « Management of nipple discharge », World Journal of Surgery, vol. 13, no 6,‎ , p. 736–742 (ISSN 0364-2313, PMID 2696228, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 C. Markopoulos, D. Mantas, E. Kouskos et Z. Antonopoulou, « Surgical management of nipple discharge », European Journal of Gynaecological Oncology, vol. 27, no 3,‎ , p. 275–278 (ISSN 0392-2936, PMID 16800258, lire en ligne)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.