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*un {{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}} (zones axillaires et supra et infra-claviculaires) à la recherche d'{{Signe clinique discriminant|nom=adénopathies}}
*un {{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}} (zones axillaires et supra et infra-claviculaires) à la recherche d'{{Signe clinique discriminant|nom=adénopathies}}
*un {{Examen clinique|nom=examen neurologique}}  à la recherche d'une {{Signe clinique discriminant|nom=hémianopsie bitemporale}} si le prolactinome est suspecté.
*un {{Examen clinique|nom=examen neurologique}}  à la recherche d'une {{Signe clinique discriminant|nom=hémianopsie bitemporale}} si le prolactinome est suspecté.
==Drapeaux rouges==
Il faut maintenir une suspicion clinique des drapeaux rouges suivants, pouvant témoigner d'un écoulement mammaire pathologique :
*un {{Drapeau rouge|nom=écoulement mammaire spontané}}
*un {{Drapeau rouge|nom=écoulement mammaire persistant}}
*un {{Drapeau rouge|nom=écoulement mammaire sanguin}}
*un {{Drapeau rouge|nom=écoulement mammaire unilatéral}}
*un {{Drapeau rouge|nom=écoulement mammaire unicanalaire}}
*une {{Drapeau rouge|nom=masse concomitante au sein}}
*un {{Drapeau rouge|nom=âge plus que 40 ans}}
*des {{Drapeau rouge|nom=signes systémiques}} (ex. : fièvre, perte de poids))
*des {{Drapeau rouge|nom=signes inflammatoires au sein}} (ex. : {{Signe clinique discriminant|nom=rougeur au sein}}).


==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==

Version du 17 février 2022 à 22:27

Écoulement mammaire
Approche clinique

Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Caractéristiques
Symptômes discriminants Prise de poids, Céphalée (symptôme), Aménorrhée (symptôme), Oligoménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Spontané vs provoqué, Écoulement bilatéral, Écoulement unilatéral, Troubles de la vision, Sensibilité au froid, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Masse mammaire, Écoulement mammaire (signe clinique), Lésion cutanée, Hémianopsie bitemporale
Examens paracliniques
TSH, Échographie mammaire, Biopsie excisionnelle, Mammographie, PRL, Cytologie, Ductographie, Galactographie, Ductoscopie, BHCG sérique, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Fatigue (symptôme), Écoulement mammaire (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Masse mammaire (signe clinique), Mastalgie (signe clinique)
Informations
Wikidata ID Q3543799
Spécialités Gynécologie, chirurgie générale, oncologie

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Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)

L'écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Cet écoulement peut être normal (colostrum, lait), physiologique (ou galactorrhée) ou le signe d'une pathologie sous-jacente s'il n'est pas laiteux.[1]

Épidémiologie

L'écoulement mammaire est une raison de consultation assez fréquente. En effet, on estime que 50 à 80 % des femmes présentent un écoulement mammaire au courant de leur âge de reproduction.[1]

La majorité des écoulements mammaires sont bénins (97 %). Toutefois, ceux qui se présentent chez les femmes post-ménopausées et les hommes sont suspects et méritent d'être investigués.[1] L'âge est un déterminant clé dans le risque de cancer de sein sous-jacent, tel que démontré par les statistiques suivantes :

Âge Risque de cancer du sein sous-jacent
moins que 40 ans 3 %
entre 40 à 60 ans 10 %
plus que 60 ans 30 %

Étiologies

L'écoulement mammaire peut être normal s'il survient lors de la période post-partum et de l'allaitement. Celui-ci serait alors provoqué par l'effet des hormones stéroïdiennes et par la libération de prolactine (PRL) et d'ocytocine par l'hypophyse.[2]

La galactorrhée est la sécrétion de lait en-dehors de la période de la grossesse et au-delà de 6 à 12 mois post-partum et peut être expliquée par un état d'hyperprolactinémie. Il s'agit le plus souvent d'un écoulement bilatéral. Il existe plusieurs stimuli déclencheurs dont :

Les écoulements mammaires de type non-laiteux (ou pathologiques) sont des écoulements sanguins ou séro-sanguins ou d'autres couleurs spontanés et persistants. Certaines causes incluent [1][2][3] :

Évaluation clinique

Questionnaire

Lors du questionnaire d'un écoulement mammaire, il faut rechercher :

Certains indices à l'histoire :

  • les conditions médicales connues (ex. : trouble thyroïdien, insuffisance rénale, tumeur hypophysaire)
  • les antécédents de trauma thoracique/problèmes mammaires
  • la prise de médicaments (ex.: contraception orale, diurétiques, anti-parkinsonien, etc.)
  • les antécédents gynécologique (ex.: l'âge à la ménarche et de la ménopause, les antécédents de grossesse, le lien avec le cycle menstruel)
  • la période de l'allaitement
  • une histoire familiale de cancer du sein et des ovaires

Les caractéristiques de l'écoulement mammaire :

  • le début de l'apparition (spontané vs provoqué)
  • la symétrie de l'écoulement mammaire (unilatéral vs bilatéral)
  • le nombre de canaux atteints (pluricanalaire vs unicanalaire)
    • un écoulement pluricanalaire implique habituellement une maladie bénigne (ex. : maladie fibrokystique, ectasie canalaire) alors qu'un écoulement unicanalaire est plus souvent causé par une lésion endoluminale (ex. : papillome)
  • la couleur (sanguin vs non sanguin)
    • un écoulement sanguin est le plus fréquemment un papillome (50 %), fibroadénome/ une ectasie des canaux (15 à 30 %), néoplasie tel le carcinome in situ (15%) ou un cancer invasif
    • le papillome est souvent rosé/transparent
    • vert forêt : ectasie canalaire, maladie fibrokystique
    • jaune crème
    • brunâtre : ectasie canalaire, maladie fibrokystique
    • eau de roche : papillome, cancer canalaire in situ
  • la texture (liquide vs visqueux/collant)
  • la persistance (persistant vs non-persistant)

D'autres symptômes ou lésions associées [1][2]:

Examen clinique

Les éléments clés de l'examen physique comprennent  :

Examens paracliniques

Dans le bilan de base de la galactorrhée, il faut doser :

Pour un écoulement bilatéral, il est également possible d'avoir recours des imageries mammaires :

Pour un écoulement unilatéral, certains tests paracliniques incluent :

  • la mammographie et l'échographie mammaire chez toutes les femmes de > 30 ans si l'écoulement est spontané ou s'il y a une masse au sein
    Ductographie d'un papillome mammaire
    Ductographie d'un papillome mammaire
    concomitante
  • la ductoscopie: examen par fibre optique intracanalaire qui permet de voir les lésions endoluminales tel qu'un papillome, un carcinome canalaire in situ ou un cancer invasif.
  • l'imagerie à résonance magnétique (IRM) : en clinique, l'IRM peut être utile s'il y a une suspicion d'une écoulement pathologique mais dont les résultats de la mammographie et l'échographie sont normaux. Toutefois, il faut entre autres tenir compte du coût et du risque de surinvestigation en prescrivant cet examen.[4]
  • la cytologie : la cytologie est rarement utilisée car elle créé de faux-positifs fréquemment, on y trouve souvent du matériel dysplasique dans les pathologies inflammatoires.
  • la ductographie ou galactographie : cet examen est toutefois moins accessible et douloureux
  • la biopsie excisionnelle du canal fautif : permet d'éliminer hors de tout doute une pathologie maligne ou précancéreuse.

Approche clinique

Tableau résumé des signes et symptômes de l'écoulement mammaire
Caractéristiques d'un processus bénin Caractéristiques d'un processus pathologique
un écoulement mammaire provoqué un écoulement mammaire spontané
un écoulement mammaire bilatéral un écoulement mammaire unilatéral
un écoulement mammaire pluricanalaire un écoulement mammaire unicanalaire
un écoulement mammaire non-sanguin un écoulement mammaire sanguin
un écoulement mammaire liquide un écoulement mammaire collant/visqueux
un écoulement mammaire persistant
une masse concomitante au sein
un âge > 40 ans
des signes systémiques (ex : perte de poids, fièvre)
des signes d'inflammation locale (ex : rougeur au sein)


Lorsque l'écoulement mammaire est d'ordre physiologique, il faut initialement procéder à un test de grossesse en présence d'une femme en âge de procréer. Si ce test s'avère négatif, alors il faut alors procéder au bilan de la galactorrhée, soit doser la TSH, la PRL et faire une revue complète de la médication. Si ce bilan est négatif, on peut s'en tenir à observer l'évolution de l'écoulement mammaire et céduler un suivi dans les prochains mois, tout en conseillant à la patiente d'éviter ou de porter attention au lien avec la stimulation de ses seins. Toutefois, si l'écoulement mammaire s'apparente plutôt à une nature pathologique, il faut procéder aux imageries mammaires, soit l'échographie et la mammographie. Selon les résultats, on peut poursuivre les investigations avec d'autres modalités (voir Examens paracliniques ci-haut) ou référer la patiente en chirurgie générale.[5]

Traitement

Bien évidemment, le traitement de l'écoulement mammaire dépend de l'étiologie sous-jacente. Il est à noter que certains écoulements ne nécessitent aucun traitement. Par exemple, la galactorhée peut être traitée selon la cause endocrinienne sous-jacente (ex. : prescrire de la lévothyroxine dans le contexte d'une hypothyroïdie), par un changement ou un arrêt d'un médicament ou bien par l'essai de bromocriptine ou d'agonistes dopaminergiques.

Un écoulement purulent est traité par des antibiotiques. S'il y a un abcès, la prise en charge inclus une incision et drainage, parfois avec une biopsie.[1][6][7]

Chirurgie

Parmi les patientes qui procèdent à la chirurgie, 85 % présentent une pathologie bénigne.[7]

Les indications chirurgicales sont les suivantes :

  • un écoulement unicanalaire accompagnée de :
    • un écoulement sanguinolent ou eau de roche
    • une masse palpable
    • une lésion (ex. : papillome)
    • un canal irrégulier à la ductographie
    • des symptômes persistants
  • un écoulement multicanalaire et très symptomatique

Parmi les techniques chirurgicales, il y a l'excision simple d'un canal qui permet de préserver la fonction de l'allaitement et peut être utilisée s'il y a une lésion clairement identifiée. Il y a également l'excision complète des canaux lorsqu'il n'y a pas de lésion identifiée.

Pronostic

Lorsque l'examen clinique et les investigations sont négatives, on estime que 75% des écoulement mammaire se résolvent de façon spontanée et ce, en moins de 5 ans. Il faut également souligner que ceux-ci ne seraient pas associés à une augmentation du risque de cancer.

Références

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  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Karima R. Sajadi-Ernazarova, Kavin Sugumar et Rotimi Adigun, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613688, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 Arielle P. Stafford, Lucy M. De La Cruz et Shawna C. Willey, « Workup and treatment of nipple discharge—a practical review », Annals of Breast Surgery, vol. 5,‎ , p. 22–22 (ISSN 2616-2776, DOI 10.21037/abs-21-23, lire en ligne)
  3. (en) By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition
  4. Ivie Braga de Paula et Adriene Moraes Campos, « Breast imaging in patients with nipple discharge », Radiologia Brasileira, vol. 50, no 6,‎ , p. 383–388 (ISSN 0100-3984, PMID 29307929, Central PMCID 5746883, DOI 10.1590/0100-3984.2016.0103, lire en ligne)
  5. Brooke Salzman, Stephenie Fleegle et Amber S. Tully, « Common Breast Problems », American Family Physician, vol. 86, no 4,‎ , p. 343–349 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  6. H. P. Leis, « Management of nipple discharge », World Journal of Surgery, vol. 13, no 6,‎ , p. 736–742 (ISSN 0364-2313, PMID 2696228, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 C. Markopoulos, D. Mantas, E. Kouskos et Z. Antonopoulou, « Surgical management of nipple discharge », European Journal of Gynaecological Oncology, vol. 27, no 3,‎ , p. 275–278 (ISSN 0392-2936, PMID 16800258, lire en ligne)
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