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**un écoulement sanguin est le plus fréquemment un '''papillome''' (50 %), | **un écoulement sanguin est le plus fréquemment un '''papillome''' (50 %), fibroadénome/ une ectasie des canaux (15 à 30 %), néoplasie tel le carcinome in situ (15%) ou un cancer invasif | ||
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D'autres symptômes ou lésions associées <ref name=":02" /><ref name=":0" />: | D'autres symptômes ou lésions associées <ref name=":02" /><ref name=":0" />: | ||
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*les symptômes d'hypothyroïdie | *les symptômes d'hypothyroïdie (ex : {{Symptôme discriminant|nom=fatigue, sensibilité au froid, prise de poids, peau sèche)}} | ||
*les symptômes systémiques (ex. : fièvre, perte de poids) | *les symptômes systémiques (ex. : {{Symptôme discriminant|nom=fièvre, perte de poids}}) | ||
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**une {{Signe clinique discriminant|nom=masse palpable}} (habituellement, la lésion se situe à moins de 3 cm de l'extrémité du canal pour causer un écoulement) | **une {{Signe clinique discriminant|nom=masse palpable}} (habituellement, la lésion se situe à moins de 3 cm de l'extrémité du canal pour causer un écoulement) | ||
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lésion cutanée}} pouvant provoquer des sécrétions (ex. : eczéma, [[Paget|maladie de Paget]], infections) | **une {{Signe clinique discriminant|nom=lésion cutanée}} pouvant provoquer des sécrétions (ex. : eczéma, [[Paget|maladie de Paget]], infections) | ||
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*un examen neurologique à la recherche d'une {{Signe clinique discriminant|nom=hémianopsie bitemporale}} si le prolactinome est suspecté. | *un {{Examen clinique|nom=examen neurologique}} à la recherche d'une {{Signe clinique discriminant|nom=hémianopsie bitemporale}} si le prolactinome est suspecté. | ||
==Drapeaux rouges== | ==Drapeaux rouges== | ||
Version du 9 février 2022 à 21:19
Écoulement mammaire (10-2)
L'écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Cet écoulement peut être normal (colostrum, lait), physiologique (ou galactorrhée) ou le signe d'une pathologie sous-jacente s'il n'est pas laiteux.[1]
Épidémiologie
L'écoulement mammaire est une raison de consultation assez fréquente. En effet, on estime que 50 à 80 % des femmes présentent un écoulement mammaire au courant de leur âge de reproduction.[1]
La majorité des écoulements mammaires sont bénins (97 %). Toutefois, ceux qui se présentent chez les femmes post-ménopausées et les hommes sont suspects et méritent d'être investigués.[1] L'âge est un déterminant clé dans le risque de cancer de sein sous-jacent, tel que démontré par les statistiques suivantes :
| Âge | Risque de cancer du sein sous-jacent |
|---|---|
| moins que 40 ans | 3 % |
| entre 40 à 60 ans | 10 % |
| plus que 60 ans | 30 % |
Étiologies
L'écoulement mammaire peut être normal s'il survient lors de la période post-partum et de l'allaitement. Celui-ci serait alors provoqué par l'effet des hormones stéroïdiennes et par la libération de prolactine (PRL) et d'ocytocine par l'hypophyse.[2]
La galactorrhée est la sécrétion de lait en-dehors de la période de la grossesse et au-delà de 6 à 12 mois post-partum et peut être expliquée par un état d'hyperprolactinémie. Il s'agit le plus souvent d'un écoulement bilatéral. Il existe plusieurs stimuli déclencheurs dont :
- la stimulation des seins (ex.: succion, massage)
- la hormones stéroïdiennes (ex.: les fluctuations associées au cycle menstruel, les contraceptifs oraux)
- la thoracotomie et autres traumatismes thoraciques/ des seins
- les endocrinopathies (ex.: l'hypothyroïdie, l'adénome pituitaire)
- l'insuffisance rénale chronique
- les médicaments qui inhibent la dopamine (ex.: les opioïdes, les antihypertenseurs (méthyldopa, réserpine, vérapamil), les antidépresseurs et les antipsychotiques)[1], puisque la dopamine exerce une rétro-inhibition sur la prolactine.
Les écoulements mammaires de type non-laiteux (ou pathologiques) sont des écoulements sanguins ou séro-sanguins ou d'autres couleurs spontanés et persistants. Certaines causes incluent [1][2][3] :
- l'infection et l'abcès du sein
- le papillome intracanalaire
- l'ectasie canalaire
- la néoplasie des seins (in situ ou invasif).
Évaluation clinique
Questionnaire
Lors du questionnaire d'un écoulement mammaire, il faut rechercher :
Certains indices à l'histoire :
- les conditions médicales connues (ex. : trouble thyroïdien, insuffisance rénale, tumeur hypophysaire)
- les antécédents de trauma thoracique/problèmes mammaires
- la prise de médicaments (ex.: contraception orale, diurétiques, anti-parkinsonien, etc.)
- les antécédents gynécologique (ex.: l'âge à la ménarche et de la ménopause, les antécédents de grossesse, le lien avec le cycle menstruel)
- la période de l'allaitement
- l'histoire familiale de cancer du sein et des ovaires
Les caractéristiques de l'écoulement mammaire :
- le début de l'apparition (spontané vs provoqué)
- la symétrie de l'écoulement mammaire (unilatéral vs bilatéral)
- le nombre de canaux atteints (unicanalaire vs pluricanalaire)
- un écoulement pluricanalaire implique habituellement une maladie bénigne (ex. : maladie fibrokystique, ectasie canalaire) alors qu'un écoulement unicanalaire est plus souvent causé par une lésion endoluminale (ex. : papillome)
- la couleur (sanguin vs non sanguin)
- un écoulement sanguin est le plus fréquemment un papillome (50 %), fibroadénome/ une ectasie des canaux (15 à 30 %), néoplasie tel le carcinome in situ (15%) ou un cancer invasif
- le papillome est souvent rosé/transparent
- vert forêt : ectasie canalaire, maladie fibrokystique
- jaune crème
- brunâtre : ectasie canalaire, maladie fibrokystique
- eau de roche : papillome, cancer canalaire in situ
- la texture (liquide vs visqueux/collant)
- la persistance (persistant vs non-persistant)
D'autres symptômes ou lésions associées [1][2]:
- les indices d'hypogonadisme (oligoménorrhée/aménorrhée)
- les symptômes d'hypothyroïdie (ex : fatigue, sensibilité au froid, prise de poids, peau sèche)
- les symptômes systémiques (ex. : fièvre, perte de poids)
- une céphalée et des troubles de la vision s'il y a une suspicion de d'adénome pituitaire.
Examen clinique
Les éléments clés de l'examen physique comprennent :
- un examen des seins bilatéral à la recherche de :
- un écoulement uni ou pluricanalaire. Au besoin, on peut mettre de la pression avec son doigt allant de la périphérie vers le mamelon afin de provoquer l'écoulement mammaire.[1]
- une masse palpable (habituellement, la lésion se situe à moins de 3 cm de l'extrémité du canal pour causer un écoulement)
- une lésion cutanée pouvant provoquer des sécrétions (ex. : eczéma, maladie de Paget, infections)
- un examen des aires ganglionnaires (zones axillaires et supra et infra-claviculaires) à la recherche d'adénopathies
- un examen neurologique à la recherche d'une hémianopsie bitemporale si le prolactinome est suspecté.
Drapeaux rouges
Il faut maintenir une suspicion clinique des drapeaux rouges suivants, pouvant témoigner d'un écoulement mammaire pathologique :
- un écoulement spontanée
- un écoulement persistant
- un écoulement sanguin
- un écoulement unilatérale
- un écoulement unicanalaire
- une masse concomitante au sein
- un âge plus que 40 ans
- des signes systémiques (ex. : perte de poids, fièvre)
- des signes inflammatoires au sein (ex. : rougeur).
Examens paracliniques
Pour le bilan de base de la galactorrhée, il faut doser :
- la bHCG sérique quantitatif
- la TSH
- la PRL.
Pour un écoulement bilatéral, on peut également avoir recours à :
- la mammographie
- l'échographie mammaire: cet examen permet d'évaluer la dilatation des canaux et possiblement voir une lésion endoluminale
- la cytologie si l'écoulement est d'ordre sanguin. : la cytologie est rarement utilisée car elle créé de faux-positifs fréquemment.
Pour un écoulement unilatéral, certains tests paracliniques incluent :
- la mammographie et la échographie chez toutes les femmes de > 30 ans si l'écoulement est spontané ou s'il y a une masse concomitante
- la cytologie: la cytologie est rarement utilisée car elle créé de faux-positifs fréquemment, on y trouve souvent du matériel dysplasique dans les pathologies inflammatoires.
- la ductographie ou galactographie (cet examen est toutefois moins accessible et douloureux)
- l'imagerie à résonance magnétique (IRM) selon la suggestion de la radiologie
- ductoscopie : examen par fibre optique intracanalaire qui permet de voir les lésions endoluminales tel qu'un papillome, un carcinome canalaire in situ ou un cancer invasif.
- biopsie excisionnelle du canal fautif : permet d'éliminer hors de tout doute une pathologie maligne ou précancéreuse.
Approche clinique
Traitement
Bien évidemment, le traitement de l'écoulement mammaire dépend de l'étiologie sous-jacente. Il est à noter que certains écoulements ne nécessitent aucun traitement. Par exemple, la galactorhée peut être traitée selon la cause endocrinienne sous-jacente (ex. : prescrire de la lévothyroxine dans le contexte d'une hypothyroïdie), par un changement ou un arrêt d'un médicament ou bien par l'essai de bromocriptine ou d'agonistes dopaminergiques.
Un écoulement purulent est traité par des antibiotiques. S'il y a un abcès, la prise en charge inclus également une incision avec drainage ainsi qu'une biopsie.[1][4][5]
Chirurgie
Parmi les patientes qui procèdent à la chirurgie, 85 % présentent une pathologie bénigne.[5]
Les indications chirurgicales sont les suivantes :
- un écoulement unicanalaire accompagnée de :
- un écoulement sanguinolent ou eau de roche
- une masse palpable
- une lésion (ex. : papillome)
- un canal irrégulier à la ductographie
- des symptômes persistants
- un écoulement multicanalaire et très symptomatique
Parmi les techniques chirurgicales, il y a l'excision simple d'un canal qui permet de préserver la fonction de l'allaitement et peut être utilisée s'il y a une lésion clairement identifiée. Il y a également l'excision complète des canaux lorsqu'il n'y a pas de lésion identifiée.
Pronostic
Lorsque l'examen clinique et les investigations sont négatives, on estime que 75% des écoulement mammaire se résolvent de façon spontanée et ce, en moins de 5 ans. Il faut également souligner que ceux-ci ne seraient pas associés à une augmentation du risque de cancer.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2019/12/19 à partir de Nipple discharge (686052), écrite par les contributeurs de WikiDoc et partagée sous la licence CC-BY-SA 3.0. Le contenu original est disponible à https://www.wikidoc.org/index.php/Nipple_discharge.
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/12/21 à partir de Breast Nipple Discharge (StatPearls / Breast Nipple Discharge (2021/06/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613688 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2022-01-16 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Karima R. Sajadi-Ernazarova, Kavin Sugumar et Rotimi Adigun, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613688, lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 Arielle P. Stafford, Lucy M. De La Cruz et Shawna C. Willey, « Workup and treatment of nipple discharge—a practical review », Annals of Breast Surgery, vol. 5, , p. 22–22 (ISSN 2616-2776, DOI 10.21037/abs-21-23, lire en ligne)
- ↑ (en) By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition
- ↑ H. P. Leis, « Management of nipple discharge », World Journal of Surgery, vol. 13, no 6, , p. 736–742 (ISSN 0364-2313, PMID 2696228, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 C. Markopoulos, D. Mantas, E. Kouskos et Z. Antonopoulou, « Surgical management of nipple discharge », European Journal of Gynaecological Oncology, vol. 27, no 3, , p. 275–278 (ISSN 0392-2936, PMID 16800258, lire en ligne)