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Écoulement mammaire
Caractéristiques
Approche clinique
Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Symptômes discriminants	Prise de poids, Céphalée (symptôme), Aménorrhée (symptôme), Oligoménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Spontané vs provoqué, Écoulement bilatéral, Écoulement unilatéral, Troubles de la vision, Sensibilité au froid, ... [+]
Signes cliniques discriminants	Adénopathies, Masse mammaire, Écoulement mammaire (signe clinique), Lésion cutanée, Hémianopsie bitemporale
Examens paracliniques	TSH, Échographie mammaire, Biopsie excisionnelle, Mammographie, PRL, Cytologie, Ductographie, Galactographie, Ductoscopie, BHCG sérique, ... IRM du sein [+]
Drapeaux rouges	Âge, Fatigue (symptôme), Écoulement mammaire (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Masse mammaire (signe clinique), Mastalgie (signe clinique)
Informations
Wikidata ID	Q3543799
Spécialités	Gynécologie, chirurgie générale, oncologie
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Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)

Un écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.^[1]

Épidémiologie

C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de grossesses, mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la puberté.

Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein

Étiologies


Physiologique / endocrinologique	Pathologique
lactation Galactorrhée stimulation des seins prolactinome atteinte hypothalamique antipsychotiques insuffisance rénale chronique hypohyroïdie blessure de la paroi thoracique	papillome intra-canalaire (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein) ectasie canalaire maladie fibrokystique du sein hyperplasie intraductale (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein) cancer du sein

Physiopathologie

Lactation: le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de parathyrine, de thyroxine, de cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.

Galactorrhée: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la pilule contraceptive, les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.

Histoire

Description de l'écoulement
- Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique)
- Spontané vs provoqué
- Sanglant ou non sanglant

Symptômes endocriniens
- Oligoménorrhée
- symptômes thyroïdiens
- revue des systèmes (et champs visuels) en cas de suspicion de prolactinome

Les conditions médicales
- Insuffisance rénale
- Maladie thyroïdienne

Médicaments: spécialement les antipsychotiques

Examen clinique

Examen clinique des seins pour mettre en évidence une masse palpable
Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
Examen des aires ganglionnaires afin d'éliminer toute métastase

Types d'écoulements

Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:

couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la galactorrhée
blanc clair ou clair - grossesse
rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou papillome intraductal, mais peut être un cancer du sein
jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - pus en raison d'une infection
papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant

Drapeaux rouges

Suspect/Pathologique	Pysiologique
Décharge spontanée Sanglant Unicanalaire Associé à une masse	Décharge uniquement avec compression Implication de canaux multiples Bilatéral Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique.

perte de poids
signes inflammatoires sur le sein

Investigation

Écoulement physiologique

Écoulement pathologique

Mammographie chez tous les patients avec écoulement pathologique
- Mammographie chez les patients > 35 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
Test de Gaïac sur tout type d'écoulement pathologique
Cytologie d'écoulement mamaire

Prise en charge

Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
- Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne

Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge

Références

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Exemple:

↑ (en) « Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image », sur medlineplus.gov (consulté le 20 décembre 2019)

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[1] (en) « Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image », sur medlineplus.gov (consulté le 20 décembre 2019)

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 == Étiologies ==
-* Physiologique
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+* {{Étiologie|nom=Ectasie canalaire}}
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-: * Décharge uniquement avec compression
+== Physiopathologie ==
-: * Implication de canaux multiples
+'''[[Lactation]]:''' le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de parathyrine, de thyroxine, de cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.
-: * Bilatéral
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-: * Lactation
-:: * Lait produit en présence d'exocrine postpartum, de parathyrine, de thyroxine, de cortisol, d'hormone de croissance et de lactogène placentaire
-:: * Lait sécrété par stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par PRL
-:: * Lait éjecté par stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine
-:: * Oxytocine et PRL sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon
-: * Galactorrhée:
+[[Galactorrhée|'''Galactorrhée''']]: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la [[pilule contraceptive]], les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.
-:: * Sécrétion de lait non liée à la grossesse / allaitement
-:: * Habituellement dû à l'état d'hyperprolactine, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale (PRL)
-:: * Peut se produire via:
-::: * Stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge)
-::: * Pilules contraceptives orales (OCP) - E peut stimuler la sécrétion de PRL
-::: * Médicaments qui inhibent la dopamine (perte de l'inhibition tonique des PRL)
-::: * Maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de DA
-::: * Prolactinome
-::: * Hypothyroïdie
-:::* L'insuffisance rénale chronique
-::: * Blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de PRL
-* Décharge pathologique
-: * Papillome intra-canalaire: prolifération monotone de cellules papillaires se développant dans la lumière
-:: * Fluide typiquement paille, transparent, collant
-: * Ectasie des canaux: distension des canaux sous-aréolaires
-: * Maladie fibrokystique: irritation associée dans le canal
-: * Papillomatose: formation de papillomes multiples
-:: * Associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein
-: * Hyperplasie intraductale: augmentation du nombre de cellules épithéliales tapissant les canaux
-:: * Les cellules semblent bénignes mais associées à une légère augmentation du risque de cancer du sein
-: * Cancer du sein: risque beaucoup plus élevé si la masse est associée à un écoulement anormal
-== Physiopathologie ==
-La décharge est souvent le résultat d'une stimulation des seins ou d'une irritation des vêtements.
 == Histoire ==
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 * [[Examen clinique des seins]] pour mettre en évidence une masse palpable
 * Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
+* [[Examen des aires ganglionnaires]] afin d'éliminer toute métastase
 === Types d'écoulements ===
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 * rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou [[papillome intraductal]], mais peut être un [[cancer du sein]]
 * jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - [[pus]] en raison d'une infection
+* papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant
 == Drapeaux rouges ==
+{| class="wikitable"
+!Suspect/Pathologique
+!Pysiologique
+|-
+|
+:* Décharge spontanée
+:* Sanglant
+:* Unicanalaire
+:* Associé à une masse
+|
+:* Décharge uniquement avec compression
+:* Implication de canaux multiples
+:* Bilatéral
+:* Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
+: Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique.
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 * {{Drapeau rouge | nom = Perte de poids}}
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 == Investigation ==
+=== Écoulement physiologique ===
+* {{Investigation | nom = B-HCG | indication = Écoulement physiologique}}
+* {{Investigation | nom = Prolactinémie | indication = Écoulement physiologique}}
+* {{Investigation | nom = Dosage de la TSH | indication = Écoulement physiologique}}
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+=== Écoulement pathologique ===
 * {{Investigation | nom = Mammographie | indication = Écoulement pathologique}} chez tous les patients avec écoulement pathologique
-* Mammographie chez les patients > 35 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
+** Mammographie chez les patients > 35 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
 * {{Investigation | nom = Test de Gaïac | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique}} sur tout type d'écoulement pathologique
 * {{Investigation | nom = Cytologie d'écoulement mamaire | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique ou si Gaïac positif}}