Écoulement mammaire (approche clinique)

Écoulement mammaire

Approche clinique
Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Prise de poids, Céphalée (symptôme), Aménorrhée (symptôme), Oligoménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Spontané vs provoqué, Écoulement bilatéral, Écoulement unilatéral, Troubles de la vision, Sensibilité au froid, ... Peau sèche, Écoulement pluricanalaire, Écoulement unicanalaire, Écoulement sanguin, Écoulement liquide, Écoulement visqueux, Écoulement collant, Écoulement persistant, Écoulement non persistant, Perte de poids (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Adénopathies, Masse mammaire, Écoulement mammaire (signe clinique), Lésion cutanée, Hémianopsie bitemporale
Examens paracliniques	TSH, Échographie mammaire, Biopsie excisionnelle, Mammographie, PRL, Cytologie, Ductographie, Galactographie, Ductoscopie, BHCG sérique, ... IRM du sein [+]
Drapeaux rouges	Âge, Fatigue (symptôme), Écoulement mammaire (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Masse mammaire (signe clinique), Mastalgie (signe clinique)
Informations
Wikidata ID	Q3543799
Spécialités	Gynécologie, chirurgie générale, oncologie
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Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)

Un écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.

Épidémiologie

C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de grossesses, mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la puberté.

• Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
• Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
• Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
• Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein

Étiologies

• Physiologique

* Décharge uniquement avec compression

* Implication de canaux multiples

* Bilatéral

* Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé

• Pathologique

* Décharge spontanée

* Sanglant

* Unilatéral

* Associé à une masse

• Décharge physiologique / endocrinologique

* Lactation

* Lait produit en présence d'exocrine postpartum, de parathyrine, de thyroxine, de cortisol, d'hormone de croissance et de lactogène placentaire

* Lait sécrété par stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par PRL

* Lait éjecté par stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine

* Oxytocine et PRL sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon

* Galactorrhée:

* Sécrétion de lait non liée à la grossesse / allaitement

* Habituellement dû à l'état d'hyperprolactine, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale (PRL)

* Peut se produire via:

* Stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge)

* Pilules contraceptives orales (OCP) - E peut stimuler la sécrétion de PRL

* Médicaments qui inhibent la dopamine (perte de l'inhibition tonique des PRL)

* Maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de DA

* Prolactinome

* Hypothyroïdie

• L'insuffisance rénale chronique

* Blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de PRL

• Décharge pathologique

* Papillome intra-canalaire: prolifération monotone de cellules papillaires se développant dans la lumière

* Fluide typiquement paille, transparent, collant

* Ectasie des canaux: distension des canaux sous-aréolaires

* Maladie fibrokystique: irritation associée dans le canal

* Papillomatose: formation de papillomes multiples

* Associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein

* Hyperplasie intraductale: augmentation du nombre de cellules épithéliales tapissant les canaux

* Les cellules semblent bénignes mais associées à une légère augmentation du risque de cancer du sein

* Cancer du sein: risque beaucoup plus élevé si la masse est associée à un écoulement anormal

Physiopathologie

La décharge est souvent le résultat d'une stimulation des seins ou d'une irritation des vêtements.

Histoire

• Description de l'écoulement
  • Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique)
  • Spontané vs provoqué
  • Sanglant ou non sanglant

• Symptômes endocriniens
  • Oligoménorrhée
  • symptômes thyroïdiens
  • revue des systèmes (et champs visuels) en cas de suspicion de prolactinome

• Les conditions médicales
  • Insuffisance rénale
  • Maladie thyroïdienne

• Médicaments: spécialement les antipsychotiques

Examen clinique

• Examen clinique des seins pour mettre en évidence une masse palpable
• Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)

Types d'écoulements

Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:

• couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la galactorrhée
• blanc clair ou clair - grossesse
• rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou papillome intraductal, mais peut être un cancer du sein
• jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - pus en raison d'une infection

Drapeaux rouges

• perte de poids
• signes inflammatoires sur le sein

Investigation

• Mammographie chez tous les patients avec écoulement pathologique
• Mammographie chez les patients > 35 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
• Test de Gaïac sur tout type d'écoulement pathologique
• Cytologie d'écoulement mamaire

Prise en charge

• Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
  • Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne

• Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
• Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge

Références

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