https://wikimedi.ca/api.php?action=feedcontributions&user=Kim+Hoang+Trinh&feedformat=atomWikimedica - Contributions [fr]2024-03-28T22:42:41ZContributionsMediaWiki 1.40.0https://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=84708Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-09-02T16:38:46Z<p>Kim Hoang Trinh : correction d'une coquille</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme = NSTEMI type 1<br />
| image = Infarctus du myocarde type 1.png<br />
| description_image = NSTEMI de type 1<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms = NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais = Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo = <br />
| fils = <br />
| spécialités = Cardiologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI, de l'abbréviation anglaise: ''Non-ST Elevation Myocardial Infarction''). Le NSTEMI fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupent trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI. Le NSTEMI se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques sériques au delà du 99e percentile (CK-MB ou des troponines)<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref> ainsi que par la persistance des changements du segments ST et/ou de l'onde T à l'électrocardiogramme (ECG) <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Christopher P.|nom1=Cannon|prénom2=Carolyn H.|nom2=McCabe|prénom3=Peter H.|nom3=Stone|prénom4=William J.|nom4=Rogers|titre=The Electrocardiogram Predicts One-Year Outcome of Patients With Unstable Angina and Non–Q Wave Myocardial Infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study fn1fn1The TIMI III Clinical Centers are supported by Grant R01-HL42311 and the Data Coordinating Center by Grant R01-HL42428 from the National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. Additional support was supplied by Genentech, Inc., South San Francisco, California.|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=30|numéro=1|date=1997-07-01|issn=0735-1097|doi=10.1016/S0735-1097(97)00160-5|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109797001605|consulté le=2022-08-30|pages=133–140}}</ref>.<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela s'explique par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI,<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref> notamment par l'augmentation de la sensibilité des méthodes de détection des troponines. <br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé, en général, par un débalancement entre l'apport et la demande en oxygène au niveau du myocarde. <br />
<br />
Lors d'un syndrome coronarien aigüe, la diminution de l'apport sanguin résulte d'une diminution de la lumière des vaisseaux coronaires. Plusieurs situations peuvent en être la cause : <br />
<br />
* la présence d'embolie (ex : plaque d'athérosclérose instable) <br />
* la présence de thrombose <br />
* la présence d'une plaque stable avec une condition diminuant la lumière des vaisseaux (ex: vasospasme, artérite coronarienne, etc.) <br />
* la présence d'une lésion cardiaque (ex: contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) <br />
* des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (ex: l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-08-30}}</ref>. <br />
<br />
Ce processus vient diminuer l'apport en oxygène des régions desservies par le segment coronarien atteint. Si la réduction de l'apport en oxygène est assez grande pour déstabiliser la membrane cellulaire des myocytes (myocytolyse ou nécrose myocytaire), les enzymes cardiaques (eg. troponines) sont relâchées dans la circulation menant à leur élévation. Si la diminution de l'apport n'est pas assez grande ou assez soutenue dans le temps et qu'il n'y a pas de dommage significatif, on parle alors d'angine instable. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
<br />
Ceci est cependant une règle générale. Dans certains cas, l'occlusion complète d'une artère peut être chronique et il y aura formation d'un réseau de collatérales (microvascularisation générée lors de l'ischémie chronique). Une occlusion complète peut donc se présenter sans élévation du segment ST à l'ECG. <br />
<br />
== Classification ==<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-08-30|pages=e618–e651}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-08-30|pages=e618–e651}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
!1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
!2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
!3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
!4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
!4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
!5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
On peut donc classifier les infarctus du myocarde de deux façons, soit :<br />
<br />
* en fonction de la physiopathologie : infarctus du myocarde de type 1 à 5;<br />
* en fonction des changements détectés à l'ECG : NSTEMI ou STEMI.<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=âge|affichage=âge}} (> 50 ans chez les hommes, > 65 ans chez les femmes) <br />
* le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}(type 1 et 2)<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}<br />
* les {{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=antécédents personnels}} et/ou {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique}}.<br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus|url_topspu1=spu-ta-06-01-caracteristiques-dune-douleur-predictive-dun-infarctus}}<br />
<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement par une douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. <br />
<br />
La douleur peut être associée aux symptômes suivants : <br />
<br />
* de la dyspnée <br />
* des nausées et/ou des vomissements <br />
* une syncope <br />
* de la fatigue <br />
* de la diaphorèse. <br />
<br />
Une NSTEMI peut également se présenter de dyspnée d'apparition soudaine. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure : <br />
<br />
* une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}} <br />
* une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}} <br />
* une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} <br />
* une dyspnée isolée <br />
* une présentation asymptomatique. <br />
<br />
Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs<ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref>. <br />
<br />
La présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédant l'épisode aigu augmente la probabilité pré-test du SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}} et {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. <br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes considérant une éventuelle prise d'antiplaquettaire et d'anticoagulant''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''. <br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non spécifique<ref name=":6" />. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température est toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée (une pneumonie peut se présenter par de la douleur thoracique).<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante.<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge).<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. Les signes à rechercher à l'ECG sont : <br />
<br />
* un sous-décalage du segment ST <br />
* un sus-décalage transitoire du segment ST <br />
* une inversion de l'onde T. <br />
<br />
Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal<ref name=":1" />. Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considérés comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété afin de surveiller l'apparition de changement<ref name=":6" />. <br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup précoces<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref><ref name=":6" />. Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également s'élever lors de lésions de muscles squelettiques<ref name=":6" />. Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou d'autres pathologies thoraciques<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être effectuée suite à un ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque<ref name=":2" />. <br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytique)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagulation)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés<ref name=":2" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des [[troponines]] cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
<br />
=== Traitement non pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les [[Arythmies cardiaques|arythmies]]<ref name=":3" />. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}} et [[intervention coronarienne percutanée]]<br />
|<br />
* La [[Coronarographie|'''coronarographie''']] est une procédure <u>invasive</u> permettant d'explorer l'anatomie coronarienne et d'établir le besoin de procéder à une '''[[intervention coronarienne percutanée]]''' (ICP)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Gach|prénom2=L.|nom2=Davin|prénom3=M.|nom3=Lempereur|prénom4=P.|nom4=Marechal|titre=[Diagnostic coronarography]|périodique=Revue Medicale De Liege|volume=74|numéro=S1|date=2019 Sup|issn=0370-629X|pmid=31070311|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31070311|consulté le=2022-03-14|pages=S17–S21}}</ref>. Une ICP permet la revascularisation des artères coronariennes. Cela consiste à introduire une ou plusieurs tuteurs (''stents'') au niveau des artères coronariennes<ref name=":7" />.<br />
* Certains patients nécessitent (patients très âgés, très comorbides ([[insuffisance rénale chronique]], [[diabète]], [[insuffisance cardiaque]], etc.)) ou désirent (choix personnel ou transfert en grand centre non désiré) plutôt une approche <u>conservatrice</u> (traitement médical)<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
<br />
* Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une [[détresse respiratoire]] ou encore chez les patients à haut risque d'[[Hypoxémie (signe paraclinique)|hypoxémie]]<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|}<br />
<br />
=== Traitement pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st}}<br />
* Lorsqu'on suspecte un [[Syndrome coronarien aigu|SCA]], l''''[[aspirine]]''' doit être administrée '''sans attendre le diagnostic'''. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue<ref name=":3" />.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? --><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|<br />
* Les '''[[inhibiteurs P2Y12]]''' doivent être utilisés <u>en association avec l'[[aspirine]]</u> (double thérapie antiplaquettaire (DTAP)) chez les patients traités par [[intervention coronarienne percutanée]] (ICP)<ref name=":3" />. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix<ref name=":7" />. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel<ref name=":7" />. La DTAP est généralement recommandée pour une durée de 12 mois<ref name=":7" />. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon le risque ischémique et de saignements<ref name=":7" />. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]<ref name=":7" />.<br />
<br />
* Patients à faible risque de saignement (score PRECISE-DAPT < 25)<ref name=":7" />:<br />
** Ticagrélol ou prasugrel X 12 mois (jusqu'à 3 ans).<br />
** La dose de ticagrélor doit toutefois être diminuée à 60 mg PO BID si durée de traitement supérieure à 12 mois.<br />
** Le sujet à faible risque de saignement, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban (2,5 mg PO BID) suite aux 12 mois de DTAP.<br />
* Patients à haut risque de saignements (score PRECISE-DAPT ≥25)<ref name=":7" />:<br />
** Clopidogrel X 1-3 mois, suivi d'une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel.<br />
<br />
* '''Posologie'''<br />
** Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" /> (contre-indiqué si histoire d'[[hémorragie intracrânienne]]<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref>).<br />
** Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref>:<br />
*** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC).<br />
*** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.<br />
** Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.<br />
*** Préférable chez les patients sous [[anticoagulant oral directe]] précédant l'[[angioplastie]]<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!Anticoagulants<br />
|<br />
* Le type et le choix d''''[[anticoagulants]] parentéraux''' sont déterminés en fonction de l'approche (conservatrice ou invasive) préconisée par l'équipe traitante et de la présence ou non d'un traitement anticoagulant à l'arrivée du patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque<ref name=":7" />.<br />
<br />
* '''Approche conservatrice<ref name=":7" />'''<br />
** Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12h (1 mg/kg SC DIE si Clcr < 30 mL/min)<br />
** Fondaparinux 2.5 mg SC DIE <br />
* '''Approche invasive <ref name=":7" />'''<br />
** Héparine non fractionnée (HNF)<ref name=":7" />:<br />
*** Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque: <br />
**** 60 UI/kg IV (bolus), puis 12 UI/kg/h IV afin d'atteindre un TCA de 50 à 75 secondes.<br />
**** Si le patient doit ultimement subir une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]], un [[Temps de céphaline activée|TCA]] de 250 à 300 secondes est visé en absence d'[[Inhibiteur GP IIb/IIIa|inhibiteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa]] (200 à 250 secondes si présence).<br />
*** Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer une ICP:<br />
**** 70 à 100 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 250 à 300 secondes <u>en absence</u> d'inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**** 50 à 70 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 200 à 250 secondes <u>en présence</u> d'un inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**Bivalirudine<ref name=":7" />:<br />
***Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque:<br />
****0.1 mg/kg IV (bolus), puis 0.25 mg/kg/h. Si l'hémodynamicien doit effectuer une ICP, 0,5 mg/kg IV (bolus) doit être administré de façon additionnelle et la perfusion doit être administrée à un débit de 1,75 mg/kg/h.<br />
***Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer un ICP:<br />
****0,75 mg/kg IV (bolus), puis 1,75 mg/kg/h.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|<br />
* Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent l'[[hypotension artérielle]], le [[choc cardiogénique]], le [[bloc auriculo-ventriculaire]] (BAV) de haut grade ou le [[bronchospasme]] sévère<ref name=":4" />.<br />
* Les agents cardiosélectifs sont préférables (metoprolol, aténolol, bisoprolol, etc.)<ref name=":4" /> Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive :<br />
** Acébutolol 200-1200 mg (DIE-BID)<br />
** Aténolol 25-200 mg (DIE-BID)<br />
** Bisoprolol 1.25-20 mg (DIE)<br />
** Carvédilol 6.25-100 mg (BID)<br />
** Métoprolol 12.5-400 mg (DIE (SR)-BID (libération immédiate))<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les B-bloquants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-028.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|<br />
* Les [[bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine]] ('''BCC non-DHP''') peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux [[bêta-bloquants]]<ref name=":4" />. Les BCC non-DHP sont une troisième ligne lorsque les [[dérivés nitrés]], les [[opioïdes]] et les [[bêta-bloqueurs]] sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de [[choc cardiogénique]], un intervalle PR > 0.24 s ou un [[Bloc auriculo-ventriculaire|BAV]] du 2e ou 3e degré sans [[pacemaker]]<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine}}(IECA)/<br />
[[Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)<br />
|<br />
* Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une [[Hypertension artérielle|hypertension]], un [[diabète]] ou une [[maladie rénale chronique]]<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les [[antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)) permettent de diminuer le remodelage cardiaque. Ils doivent être continués à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive des IECA:<br />
** Énalapril 2.5-40 mg (DIE-BID)<br />
** Périndopril-elbumine 2-16 mg (DIE)<br />
** Quinapril1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Ramipril 1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Trandolapril 0.5-8 mg (DIE)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-030.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
* Liste non-exhaustive des ARA: <br />
** Candésartan 8-32 mg (DIE-BID)<br />
** Irbésartan 150-300 mg (DIE)<br />
** Olmésartan 20-40 mg (DIE)<br />
** Telmisartan 40-80 mg (DIE)<br />
** Valsartan 80-320 mg (DIE-BID)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les antagonistes de l'angiotensine II (ARA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-011.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Statines]]<br />
|<br />
* Des '''[[statines]] à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du [[Dyslipidémies|cholestérol]]<ref name=":4" />:<br />
** Atorvastatin 40-80 mg DIE<br />
** Rosuvastatin 20-40 mg DIE<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les hypolipidémiants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-027.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Inhibiteurs de la pompe à proton|Inhibiteurs de la pompe à protons]]<br />
|<br />
* Chez les patients sous DTAP, un [[Inhibiteurs de la pompe à proton|'''inhibiteur de la pompe à protons''']] (IPP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux, notamment si antécédent d'[[Saignement gastro-intestinal|hémorragie digestive]], âge > 65 ans, infection active à ''[[Helicobacter pylori]]'', prise concomitante d'[[AINS|anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)]], de [[Corticostéroïdes systémiques|corticostéroïdes]] ou d'[[anticoagulants]] oraux.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|<br />
* La '''[[nitroglycérine]]''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />.<br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'[[insuffisance cardiaque]], d'[[hypertension artérielle]] ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'[[inhibiteurs de la phosphodiestérase]] et l'[[Hypotension artérielle|hypotension]]<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* Les [[Opioïdes|'''opioïdes''']] telles que la morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les [[AINS]] sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Thérapies non recommandées<br />
|<br />
* Les '''thérapies fibrinolytiques''' ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
* La majorité des patients NSTEMI subissant une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]] ne nécessite pas d''''inhibiteur de la GP IIb/IIIa''' (tirofiban et eptifibatide)<ref name=":7" />. Ils pourraient toutefois être utilisés lors de certaines situations, notamment en cas de complications périprocédurales thrombotiques<ref name=":7" />.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare)<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* les saignements digestifs provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires.<br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une [[angine instable]]. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation des [[troponines]] ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du [[diabète]], la présence d'une [[maladie vasculaire périphérique]], l'[[Insuffisance rénale chronique|insuffisance rénale]] et la [[démence]].<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Le système de notation le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic du NSTEMI est le score de risque TIMI. Le système de notation TIMI prend en compte (1 point par critère)<sup>[</sup><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=E. M.|nom1=Antman|prénom2=M.|nom2=Cohen|prénom3=P. J.|nom3=Bernink|prénom4=C. H.|nom4=McCabe|titre=The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making|périodique=JAMA|volume=284|numéro=7|date=2000-08-16|issn=0098-7484|pmid=10938172|doi=10.1001/jama.284.7.835|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10938172|consulté le=2022-03-14|pages=835–842}}</ref>:<br />
<br />
* âge supérieur ≥ 65 ans<br />
* présence de ≥ 3 facteurs de risque cardiaques ([[diabète]], [[hypertension artérielle]], tabac, histoire familiale de maladie coronarienne précoce, etc.)<br />
* sténose coronarienne significative (≥ 50%)<br />
* présence de sous-décalage du segment ST à l'ECG d'admission<br />
* au moins 2 crises angineuses dans les dernières 24 heures<br />
* marqueurs sériques cardiaques augmentés<br />
* utilisation d'[[aspirine]] dans les 7 derniers jours.<br />
<br />
Les patients sont considérés à faible risque si score de 0 à 2, à risque intermédiaire si score de 3 à 4 et à risque élevé si score de 5 à 7.<ref name=":8" /><br />
<br />
Il est à noter que les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité<ref name=":7" />. Les mesures non-pharmacologiques recommandées sont<ref name=":7" />: <br />
<br />
* cesser tabagisme <br />
* diète élevée en fruits, légumes, fibres et grains entiers; <br />
* 30 à 60 minutes d'activité physique modérée la plupart des jours (au moins 5 jours par semaine) <br />
* maintenir un [[Indice de masse corporelle|indice de masse corporel]] (IMC) santé (18,5 à 25 kg/m<sup>2</sup>) <br />
* réadaptation cardiaque <br />
* observance aux traitements <br />
* vaccination antigrippale annuellement. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/11/05<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
| url = <br />
}}<br />
<references /></div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_postId=x29w6e0x4fn56ps1&topic_revId=x29w6e0x4fn56ps1&action=single-viewSujet:Vmagwfv55fdjeben2022-08-31T17:32:56Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:Kim_Hoang_Trinh" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Kim Hoang Trinh"><bdi>Kim Hoang Trinh</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/index.php?title=Discussion_utilisateur:Kim_Hoang_Trinh&action=view&redlink=1" class="new mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Kim Hoang Trinh (page inexistante, vous pouvez la créer)">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/Kim_Hoang_Trinh" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Kim Hoang Trinh">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_showPostId=x29w6e0x4fn56ps1#flow-post-x29w6e0x4fn56ps1">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>@Michaël St-Gelais</em>).</span>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_postId=x26614dqelnbton5&topic_revId=x26634k11q4ur3lt&action=single-viewSujet:Vmagwfv55fdjeben2022-08-30T01:25:09Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:Kim_Hoang_Trinh" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Kim Hoang Trinh"><bdi>Kim Hoang Trinh</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/index.php?title=Discussion_utilisateur:Kim_Hoang_Trinh&action=view&redlink=1" class="new mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Kim Hoang Trinh (page inexistante, vous pouvez la créer)">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/Kim_Hoang_Trinh" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Kim Hoang Trinh">contributions</a>)</span> a caché un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_showPostId=x26614dqelnbton5#flow-post-x26614dqelnbton5">message</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>J'ai répondu plus haut.</em>)</span>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_postId=x2662e3bjnafeuip&topic_revId=x2662e3bjnafeuip&action=single-viewSujet:Vmagwfv55fdjeben2022-08-30T01:24:47Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:Kim_Hoang_Trinh" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Kim Hoang Trinh"><bdi>Kim Hoang Trinh</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/index.php?title=Discussion_utilisateur:Kim_Hoang_Trinh&action=view&redlink=1" class="new mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Kim Hoang Trinh (page inexistante, vous pouvez la créer)">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/Kim_Hoang_Trinh" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Kim Hoang Trinh">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_showPostId=x2662e3bjnafeuip#flow-post-x2662e3bjnafeuip">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>Bonjour, nous avons terminé de faire les modifications en fonction de vos commentaires et ceux de Dr Pud'Homme. Il ne resterait qu'à ajou...</em>).</span>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_postId=x26614dqelnbton5&topic_revId=x26614dqelnbton5&action=single-viewSujet:Vmagwfv55fdjeben2022-08-30T01:24:09Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:Kim_Hoang_Trinh" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Kim Hoang Trinh"><bdi>Kim Hoang Trinh</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/index.php?title=Discussion_utilisateur:Kim_Hoang_Trinh&action=view&redlink=1" class="new mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Kim Hoang Trinh (page inexistante, vous pouvez la créer)">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/Kim_Hoang_Trinh" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Kim Hoang Trinh">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_showPostId=x26614dqelnbton5#flow-post-x26614dqelnbton5">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>Bonjour, nous avons terminé de faire les modifications en fonction de vos commentaires et ceux de Dr Pud'Homme. Il ne resterait qu'à ajou...</em>).</span>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=84657Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-08-30T01:16:32Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme = NSTEMI type 1<br />
| image = Infarctus du myocarde type 1.png<br />
| description_image = NSTEMI de type 1<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms = NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais = Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo = <br />
| fils = <br />
| spécialités = Cardiologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI, de l'abbréviation anglaise: ''Non-ST Elevation Myocardial Infarction''). Le NSTEMI fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupent trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI. Le NSTEMI se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques sériques au delà du 99e percentile (CK-MB ou des troponines)<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref> ainsi que par la persistance des changements du segments ST et/ou de l'onde T à l'électrocardiogramme (ECG) <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Christopher P.|nom1=Cannon|prénom2=Carolyn H.|nom2=McCabe|prénom3=Peter H.|nom3=Stone|prénom4=William J.|nom4=Rogers|titre=The Electrocardiogram Predicts One-Year Outcome of Patients With Unstable Angina and Non–Q Wave Myocardial Infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study fn1fn1The TIMI III Clinical Centers are supported by Grant R01-HL42311 and the Data Coordinating Center by Grant R01-HL42428 from the National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. Additional support was supplied by Genentech, Inc., South San Francisco, California.|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=30|numéro=1|date=1997-07-01|issn=0735-1097|doi=10.1016/S0735-1097(97)00160-5|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109797001605|consulté le=2022-08-30|pages=133–140}}</ref>.<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela s'explique par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI,<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref> notamment par l'augmentation de la sensibilité des méthodes de détection des troponines. <br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé, en général, par un débalancement entre l'apport et la demande en oxygène au niveau du myocarde. <br />
<br />
Lors d'un syndrome coronarien aigüe, la diminution de l'apport sanguin résulte d'une diminution de la lumière des vaisseaux coronaires. Plusieurs situations peuvent en être la cause : <br />
<br />
* la présence d'embolie (ex : plaque d'athérosclérose instable) <br />
* la présence de thrombose <br />
* la présence d'une plaque stable avec une condition diminuant la lumière des vaisseaux (ex: vasospasme, artérite coronarienne, etc.) <br />
* la présence d'une lésion cardiaque (ex: contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) <br />
* des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (ex: l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-08-30}}</ref>. <br />
<br />
Ce processus vient diminuer l'apport en oxygène des régions desservies par le segment coronarien atteint. Si la réduction de l'apport en oxygène est assez grande pour déstabiliser la membrane cellulaire des myocytes (myocytolyse ou nécrose myocytaire), les enzymes cardiaques (eg. troponines) sont relâchées dans la circulation menant à leur élévation. Si la diminution de l'apport n'est pas assez grande ou assez soutenue dans le temps et qu'il n'y a pas de dommage significatif, on parle alors d'angine instable. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
<br />
Ceci est cependant une règle générale. Dans certains cas, l'occlusion complète d'une artère peut être chronique et il y aura formation d'un réseau de collatérales (microvascularisation générée lors de l'ischémie chronique). Une occlusion complète peut donc se présenter sans élévation du segment ST à l'ECG. <br />
<br />
== Classification ==<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-08-30|pages=e618–e651}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-08-30|pages=e618–e651}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
!1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
!2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
!3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
!4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
!4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
!5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
On peut donc classifier les infarctus du myocarde soit en fonction de la physiopathologie de deux façons :<br />
<br />
* En fonction de la physiopathologie : infarctus du myocarde de type 1 à 5<br />
* En fonction des changements détectés à l'ECG : NSTEMI ou STEMI<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=âge|affichage=âge}} (> 50 ans chez les hommes, > 65 ans chez les femmes) <br />
* le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}(type 1 et 2)<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}<br />
* les {{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=antécédents personnels}} et/ou {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique}}.<br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus|url_topspu1=spu-ta-06-01-caracteristiques-dune-douleur-predictive-dun-infarctus}}<br />
<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement par une douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. <br />
<br />
La douleur peut être associée aux symptômes suivants : <br />
<br />
* de la dyspnée <br />
* des nausées et/ou des vomissements <br />
* une syncope <br />
* de la fatigue <br />
* de la diaphorèse. <br />
<br />
Une NSTEMI peut également se présenter de dyspnée d'apparition soudaine. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure : <br />
<br />
* une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}} <br />
* une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}} <br />
* une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} <br />
* une dyspnée isolée <br />
* une présentation asymptomatique. <br />
<br />
Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs<ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref>. <br />
<br />
La présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédant l'épisode aigu augmente la probabilité pré-test du SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}} et {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. <br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes considérant une éventuelle prise d'antiplaquettaire et d'anticoagulant''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''. <br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non spécifique<ref name=":6" />. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température est toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée (une pneumonie peut se présenter par de la douleur thoracique).<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante.<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge).<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. Les signes à rechercher à l'ECG sont : <br />
<br />
* un sous-décalage du segment ST <br />
* un sus-décalage transitoire du segment ST <br />
* une inversion de l'onde T. <br />
<br />
Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal<ref name=":1" />. Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considérés comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété afin de surveiller l'apparition de changement<ref name=":6" />. <br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup précoces<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref><ref name=":6" />. Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également s'élever lors de lésions de muscles squelettiques<ref name=":6" />. Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou d'autres pathologies thoraciques<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être effectuée suite à un ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque<ref name=":2" />. <br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytique)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagulation)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés<ref name=":2" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des [[troponines]] cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
<br />
=== Traitement non pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les [[Arythmies cardiaques|arythmies]]<ref name=":3" />. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}} et [[intervention coronarienne percutanée]]<br />
|<br />
* La [[Coronarographie|'''coronarographie''']] est une procédure <u>invasive</u> permettant d'explorer l'anatomie coronarienne et d'établir le besoin de procéder à une '''[[intervention coronarienne percutanée]]''' (ICP)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Gach|prénom2=L.|nom2=Davin|prénom3=M.|nom3=Lempereur|prénom4=P.|nom4=Marechal|titre=[Diagnostic coronarography]|périodique=Revue Medicale De Liege|volume=74|numéro=S1|date=2019 Sup|issn=0370-629X|pmid=31070311|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31070311|consulté le=2022-03-14|pages=S17–S21}}</ref>. Une ICP permet la revascularisation des artères coronariennes. Cela consiste à introduire une ou plusieurs tuteurs (''stents'') au niveau des artères coronariennes<ref name=":7" />.<br />
* Certains patients nécessitent (patients très âgés, très comorbides ([[insuffisance rénale chronique]], [[diabète]], [[insuffisance cardiaque]], etc.)) ou désirent (choix personnel ou transfert en grand centre non désiré) plutôt une approche <u>conservatrice</u> (traitement médical)<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
<br />
* Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une [[détresse respiratoire]] ou encore chez les patients à haut risque d'[[Hypoxémie (signe paraclinique)|hypoxémie]]<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|}<br />
<br />
=== Traitement pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st}}<br />
* Lorsqu'on suspecte un [[Syndrome coronarien aigu|SCA]], l''''[[aspirine]]''' doit être administrée '''sans attendre le diagnostic'''. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue<ref name=":3" />.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? --><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|<br />
* Les '''[[inhibiteurs P2Y12]]''' doivent être utilisés <u>en association avec l'[[aspirine]]</u> (double thérapie antiplaquettaire (DTAP)) chez les patients traités par [[intervention coronarienne percutanée]] (ICP)<ref name=":3" />. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix<ref name=":7" />. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel<ref name=":7" />. La DTAP est généralement recommandée pour une durée de 12 mois<ref name=":7" />. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon le risque ischémique et de saignements<ref name=":7" />. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]<ref name=":7" />.<br />
<br />
* Patients à faible risque de saignement (score PRECISE-DAPT < 25)<ref name=":7" />:<br />
** Ticagrélol ou prasugrel X 12 mois (jusqu'à 3 ans).<br />
** La dose de ticagrélor doit toutefois être diminuée à 60 mg PO BID si durée de traitement supérieure à 12 mois.<br />
** Le sujet à faible risque de saignement, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban (2,5 mg PO BID) suite aux 12 mois de DTAP.<br />
* Patients à haut risque de saignements (score PRECISE-DAPT ≥25)<ref name=":7" />:<br />
** Clopidogrel X 1-3 mois, suivi d'une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel.<br />
<br />
* '''Posologie'''<br />
** Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" /> (contre-indiqué si histoire d'[[hémorragie intracrânienne]]<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref>).<br />
** Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref>:<br />
*** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC).<br />
*** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.<br />
** Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.<br />
*** Préférable chez les patients sous [[anticoagulant oral directe]] précédant l'[[angioplastie]]<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!Anticoagulants<br />
|<br />
* Le type et le choix d''''[[anticoagulants]] parentéraux''' sont déterminés en fonction de l'approche (conservatrice ou invasive) préconisée par l'équipe traitante et de la présence ou non d'un traitement anticoagulant à l'arrivée du patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque<ref name=":7" />.<br />
<br />
* '''Approche conservatrice<ref name=":7" />'''<br />
** Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12h (1 mg/kg SC DIE si Clcr < 30 mL/min)<br />
** Fondaparinux 2.5 mg SC DIE <br />
* '''Approche invasive <ref name=":7" />'''<br />
** Héparine non fractionnée (HNF)<ref name=":7" />:<br />
*** Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque: <br />
**** 60 UI/kg IV (bolus), puis 12 UI/kg/h IV afin d'atteindre un TCA de 50 à 75 secondes.<br />
**** Si le patient doit ultimement subir une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]], un [[Temps de céphaline activée|TCA]] de 250 à 300 secondes est visé en absence d'[[Inhibiteur GP IIb/IIIa|inhibiteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa]] (200 à 250 secondes si présence).<br />
*** Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer une ICP:<br />
**** 70 à 100 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 250 à 300 secondes <u>en absence</u> d'inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**** 50 à 70 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 200 à 250 secondes <u>en présence</u> d'un inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**Bivalirudine<ref name=":7" />:<br />
***Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque:<br />
****0.1 mg/kg IV (bolus), puis 0.25 mg/kg/h. Si l'hémodynamicien doit effectuer une ICP, 0,5 mg/kg IV (bolus) doit être administré de façon additionnelle et la perfusion doit être administrée à un débit de 1,75 mg/kg/h.<br />
***Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer un ICP:<br />
****0,75 mg/kg IV (bolus), puis 1,75 mg/kg/h.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|<br />
* Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent l'[[hypotension artérielle]], le [[choc cardiogénique]], le [[bloc auriculo-ventriculaire]] (BAV) de haut grade ou le [[bronchospasme]] sévère<ref name=":4" />.<br />
* Les agents cardiosélectifs sont préférables (metoprolol, aténolol, bisoprolol, etc.)<ref name=":4" /> Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive :<br />
** Acébutolol 200-1200 mg (DIE-BID)<br />
** Aténolol 25-200 mg (DIE-BID)<br />
** Bisoprolol 1.25-20 mg (DIE)<br />
** Carvédilol 6.25-100 mg (BID)<br />
** Métoprolol 12.5-400 mg (DIE (SR)-BID (libération immédiate))<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les B-bloquants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-028.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|<br />
* Les [[bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine]] ('''BCC non-DHP''') peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux [[bêta-bloquants]]<ref name=":4" />. Les BCC non-DHP sont une troisième ligne lorsque les [[dérivés nitrés]], les [[opioïdes]] et les [[bêta-bloqueurs]] sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de [[choc cardiogénique]], un intervalle PR > 0.24 s ou un [[Bloc auriculo-ventriculaire|BAV]] du 2e ou 3e degré sans [[pacemaker]]<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine}}(IECA)/<br />
[[Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)<br />
|<br />
* Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une [[Hypertension artérielle|hypertension]], un [[diabète]] ou une [[maladie rénale chronique]]<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les [[antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)) permettent de diminuer le remodelage cardiaque. Ils doivent être continués à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive des IECA:<br />
** Énalapril 2.5-40 mg (DIE-BID)<br />
** Périndopril-elbumine 2-16 mg (DIE)<br />
** Quinapril1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Ramipril 1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Trandolapril 0.5-8 mg (DIE)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-030.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
* Liste non-exhaustive des ARA: <br />
** Candésartan 8-32 mg (DIE-BID)<br />
** Irbésartan 150-300 mg (DIE)<br />
** Olmésartan 20-40 mg (DIE)<br />
** Telmisartan 40-80 mg (DIE)<br />
** Valsartan 80-320 mg (DIE-BID)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les antagonistes de l'angiotensine II (ARA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-011.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Statines]]<br />
|<br />
* Des '''[[statines]] à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du [[Dyslipidémies|cholestérol]]<ref name=":4" />:<br />
** Atorvastatin 40-80 mg DIE<br />
** Rosuvastatin 20-40 mg DIE<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les hypolipidémiants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-027.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Inhibiteurs de la pompe à proton|Inhibiteurs de la pompe à protons]]<br />
|<br />
* Chez les patients sous DTAP, un [[Inhibiteurs de la pompe à proton|'''inhibiteur de la pompe à protons''']] (IPP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux, notamment si antécédent d'[[Saignement gastro-intestinal|hémorragie digestive]], âge > 65 ans, infection active à ''[[Helicobacter pylori]]'', prise concomitante d'[[AINS|anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)]], de [[Corticostéroïdes systémiques|corticostéroïdes]] ou d'[[anticoagulants]] oraux.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|<br />
* La '''[[nitroglycérine]]''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />.<br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'[[insuffisance cardiaque]], d'[[hypertension artérielle]] ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'[[inhibiteurs de la phosphodiestérase]] et l'[[Hypotension artérielle|hypotension]]<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* Les [[Opioïdes|'''opioïdes''']] telles que la morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les [[AINS]] sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Thérapies non recommandées<br />
|<br />
* Les '''thérapies fibrinolytiques''' ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
* La majorité des patients NSTEMI subissant une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]] ne nécessite pas d''''inhibiteur de la GP IIb/IIIa''' (tirofiban et eptifibatide)<ref name=":7" />. Ils pourraient toutefois être utilisés lors de certaines situations, notamment en cas de complications périprocédurales thrombotiques<ref name=":7" />.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare)<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* les saignements digestifs provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires.<br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une [[angine instable]]. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation des [[troponines]] ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du [[diabète]], la présence d'une [[maladie vasculaire périphérique]], l'[[Insuffisance rénale chronique|insuffisance rénale]] et la [[démence]].<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Le système de notation le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic du NSTEMI est le score de risque TIMI. Le système de notation TIMI prend en compte (1 point par critère)<sup>[</sup><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=E. M.|nom1=Antman|prénom2=M.|nom2=Cohen|prénom3=P. J.|nom3=Bernink|prénom4=C. H.|nom4=McCabe|titre=The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making|périodique=JAMA|volume=284|numéro=7|date=2000-08-16|issn=0098-7484|pmid=10938172|doi=10.1001/jama.284.7.835|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10938172|consulté le=2022-03-14|pages=835–842}}</ref>:<br />
<br />
* âge supérieur ≥ 65 ans<br />
* présence de ≥ 3 facteurs de risque cardiaques ([[diabète]], [[hypertension artérielle]], tabac, histoire familiale de maladie coronarienne précoce, etc.)<br />
* sténose coronarienne significative (≥ 50%)<br />
* présence de sous-décalage du segment ST à l'ECG d'admission<br />
* au moins 2 crises angineuses dans les dernières 24 heures<br />
* marqueurs sériques cardiaques augmentés<br />
* utilisation d'[[aspirine]] dans les 7 derniers jours.<br />
<br />
Les patients sont considérés à faible risque si score de 0 à 2, à risque intermédiaire si score de 3 à 4 et à risque élevé si score de 5 à 7.<ref name=":8" /><br />
<br />
Il est à noter que les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité<ref name=":7" />. Les mesures non-pharmacologiques recommandées sont<ref name=":7" />: <br />
<br />
* cesser tabagisme <br />
* diète élevée en fruits, légumes, fibres et grains entiers; <br />
* 30 à 60 minutes d'activité physique modérée la plupart des jours (au moins 5 jours par semaine) <br />
* maintenir un [[Indice de masse corporelle|indice de masse corporel]] (IMC) santé (18,5 à 25 kg/m<sup>2</sup>) <br />
* réadaptation cardiaque <br />
* observance aux traitements <br />
* vaccination antigrippale annuellement. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/11/05<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
| url = <br />
}}<br />
<references /></div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=84656Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-08-29T23:31:25Z<p>Kim Hoang Trinh : /* Questionnaire */</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme = NSTEMI type 1<br />
| image = Infarctus du myocarde type 1.png<br />
| description_image = NSTEMI de type 1<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms = NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais = Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo = <br />
| fils = <br />
| spécialités = Cardiologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI, de l'abbréviation anglaise: ''Non-ST Elevation Myocardial Infarction''). Le NSTEMI fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupent trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI. Le NSTEMI se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques sériques au delà du 99e percentile (CK-MB ou des troponines)<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela s'explique par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI,<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref> notamment par l'augmentation de la sensibilité des méthodes de détection des troponines. <br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé, en général, par un débalancement entre l'apport et la demande en oxygène au niveau du myocarde. Le NSTEMI de type 1 nécessite la présence d'une plaque athérosclérotique qui soit déstabilisée par une {{Étiologie|nom=érosion de plaque coronarienne|principale=0|affichage=érosion}}, une rupture ou, plus rarement, une hémorragie intra-plaque menant à l'occlusion de la lumière coronarienne. Ce processus vient diminuer l'apport en oxygène des régions desservies par le segment coronarien atteint. Si la réduction de l'apport en oxygène est assez grande pour déstabiliser la membrane cellulaire des myocytes (myocytolyse ou nécrose myocytaire), les enzymes cardiaques (eg. troponines) sont relâchées dans la circulation menant à leur élévation. Si la diminution de l'apport n'est pas assez grande ou assez soutenue dans le temps et qu'il n'y a pas de dommage significatif, on parle alors d'angine instable. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. Ceci est cependant une règle générale, par exemple l'occlusion complète d'une artère peut être chronique avec un réseau de collatérales (microvascularisation générée lors de l'ischémie chronique) et faire en sorte qu'une occlusion complète se présente sans élévation ST. <br />
<br />
Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
<br />
== Classification ==<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
!1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
!2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
!3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
!4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
!4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
!5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
On peut donc classifier les infarctus du myocarde soit en fonction de la physiopathologie de deux façons :<br />
<br />
* En fonction de la physiopathologie : infarctus du myocarde de type 1 à 5<br />
* En fonction des changements détectés à l'ECG : NSTEMI ou STEMI<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=âge|affichage=âge}} (> 50 ans chez les hommes, > 65 ans chez les femmes) <br />
* le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}(type 1 et 2)<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}<br />
* les {{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=antécédents personnels}} et/ou {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique}}.<br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus|url_topspu1=spu-ta-06-01-caracteristiques-dune-douleur-predictive-dun-infarctus}}<br />
<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement par une douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dyspnée, des nausées et/ou des vomissements, d'une syncope, de fatigue ou de diaphorèse. <br />
<br />
Une NSTEMI peut également se présenter de dyspnée d'apparition soudaine. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure : <br />
<br />
* une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}} <br />
* une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}} <br />
* une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} <br />
* une dyspnée isolée <br />
* une présentation asymptomatique. <br />
<br />
Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs<ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref>. <br />
<br />
La présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédant l'épisode aigu augmente la probabilité pré-test du SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}} et {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. <br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes considérant une éventuelle prise d'antiplaquettaire et d'anticoagulant''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''. <br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non spécifique<ref name=":6" />. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température est toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée (une pneumonie peut se présenter par de la douleur thoracique)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. Les signes à rechercher à l'ECG sont : <br />
<br />
* un sous-décalage du segment ST <br />
* un sus-décalage transitoire du segment ST <br />
* une inversion de l'onde T. <br />
<br />
Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal<ref name=":1" />. Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considérés comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété afin de surveiller l'apparition de changement<ref name=":6" />. <br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup précoces<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref><ref name=":6" />. Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également s'élever lors de lésions de muscles squelettiques<ref name=":6" />. Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou d'autres pathologies thoraciques<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être effectuée suite à un ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque<ref name=":2" />. <br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytique)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagulation)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés<ref name=":2" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des [[troponines]] cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
<br />
=== Traitement non pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les [[Arythmies cardiaques|arythmies]]<ref name=":3" />. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}} et [[intervention coronarienne percutanée]]<br />
|<br />
* La [[Coronarographie|'''coronarographie''']] est une procédure <u>invasive</u> permettant d'explorer l'anatomie coronarienne et d'établir le besoin de procéder à une '''[[intervention coronarienne percutanée]]''' (ICP)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Gach|prénom2=L.|nom2=Davin|prénom3=M.|nom3=Lempereur|prénom4=P.|nom4=Marechal|titre=[Diagnostic coronarography]|périodique=Revue Medicale De Liege|volume=74|numéro=S1|date=2019 Sup|issn=0370-629X|pmid=31070311|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31070311|consulté le=2022-03-14|pages=S17–S21}}</ref>. Une ICP permet la revascularisation des artères coronariennes. Cela consiste à introduire une ou plusieurs tuteurs (''stents'') au niveau des artères coronariennes<ref name=":7" />.<br />
* Certains patients nécessitent (patients très âgés, très comorbides ([[insuffisance rénale chronique]], [[diabète]], [[insuffisance cardiaque]], etc.)) ou désirent (choix personnel ou transfert en grand centre non désiré) plutôt une approche <u>conservatrice</u> (traitement médical)<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
<br />
* Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une [[détresse respiratoire]] ou encore chez les patients à haut risque d'[[Hypoxémie (signe paraclinique)|hypoxémie]]<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|}<br />
<br />
=== Traitement pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st}}<br />
* Lorsqu'on suspecte un [[Syndrome coronarien aigu|SCA]], l''''[[aspirine]]''' doit être administrée '''sans attendre le diagnostic'''. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue<ref name=":3" />.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? --><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|<br />
* Les '''[[inhibiteurs P2Y12]]''' doivent être utilisés <u>en association avec l'[[aspirine]]</u> (double thérapie antiplaquettaire (DTAP)) chez les patients traités par [[intervention coronarienne percutanée]] (ICP)<ref name=":3" />. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix<ref name=":7" />. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel<ref name=":7" />. La DTAP est généralement recommandée pour une durée de 12 mois<ref name=":7" />. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon le risque ischémique et de saignements<ref name=":7" />. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]<ref name=":7" />.<br />
<br />
* Patients à faible risque de saignement (score PRECISE-DAPT < 25)<ref name=":7" />:<br />
** Ticagrélol ou prasugrel X 12 mois (jusqu'à 3 ans).<br />
** La dose de ticagrélor doit toutefois être diminuée à 60 mg PO BID si durée de traitement supérieure à 12 mois.<br />
** Le sujet à faible risque de saignement, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban (2,5 mg PO BID) suite aux 12 mois de DTAP.<br />
* Patients à haut risque de saignements (score PRECISE-DAPT ≥25)<ref name=":7" />:<br />
** Clopidogrel X 1-3 mois, suivi d'une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel.<br />
<br />
* '''Posologie'''<br />
** Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" /> (contre-indiqué si histoire d'[[hémorragie intracrânienne]]<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref>).<br />
** Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref>:<br />
*** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC).<br />
*** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.<br />
** Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.<br />
*** Préférable chez les patients sous [[anticoagulant oral directe]] précédant l'[[angioplastie]]<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!Anticoagulants<br />
|<br />
* Le type et le choix d''''[[anticoagulants]] parentéraux''' sont déterminés en fonction de l'approche (conservatrice ou invasive) préconisée par l'équipe traitante et de la présence ou non d'un traitement anticoagulant à l'arrivée du patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque<ref name=":7" />.<br />
<br />
* '''Approche conservatrice<ref name=":7" />'''<br />
** Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12h (1 mg/kg SC DIE si Clcr < 30 mL/min)<br />
** Fondaparinux 2.5 mg SC DIE <br />
* '''Approche invasive <ref name=":7" />'''<br />
** Héparine non fractionnée (HNF)<ref name=":7" />:<br />
*** Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque: <br />
**** 60 UI/kg IV (bolus), puis 12 UI/kg/h IV afin d'atteindre un TCA de 50 à 75 secondes.<br />
**** Si le patient doit ultimement subir une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]], un [[Temps de céphaline activée|TCA]] de 250 à 300 secondes est visé en absence d'[[Inhibiteur GP IIb/IIIa|inhibiteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa]] (200 à 250 secondes si présence).<br />
*** Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer une ICP:<br />
**** 70 à 100 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 250 à 300 secondes <u>en absence</u> d'inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**** 50 à 70 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 200 à 250 secondes <u>en présence</u> d'un inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**Bivalirudine<ref name=":7" />:<br />
***Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque:<br />
****0.1 mg/kg IV (bolus), puis 0.25 mg/kg/h. Si l'hémodynamicien doit effectuer une ICP, 0,5 mg/kg IV (bolus) doit être administré de façon additionnelle et la perfusion doit être administrée à un débit de 1,75 mg/kg/h.<br />
***Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer un ICP:<br />
****0,75 mg/kg IV (bolus), puis 1,75 mg/kg/h.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|<br />
* Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent l'[[hypotension artérielle]], le [[choc cardiogénique]], le [[bloc auriculo-ventriculaire]] (BAV) de haut grade ou le [[bronchospasme]] sévère<ref name=":4" />.<br />
* Les agents cardiosélectifs sont préférables (metoprolol, aténolol, bisoprolol, etc.)<ref name=":4" /> Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive :<br />
** Acébutolol 200-1200 mg (DIE-BID)<br />
** Aténolol 25-200 mg (DIE-BID)<br />
** Bisoprolol 1.25-20 mg (DIE)<br />
** Carvédilol 6.25-100 mg (BID)<br />
** Métoprolol 12.5-400 mg (DIE (SR)-BID (libération immédiate))<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les B-bloquants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-028.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|<br />
* Les [[bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine]] ('''BCC non-DHP''') peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux [[bêta-bloquants]]<ref name=":4" />. Les BCC non-DHP sont une troisième ligne lorsque les [[dérivés nitrés]], les [[opioïdes]] et les [[bêta-bloqueurs]] sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de [[choc cardiogénique]], un intervalle PR > 0.24 s ou un [[Bloc auriculo-ventriculaire|BAV]] du 2e ou 3e degré sans [[pacemaker]]<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine}}(IECA)/<br />
[[Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)<br />
|<br />
* Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une [[Hypertension artérielle|hypertension]], un [[diabète]] ou une [[maladie rénale chronique]]<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les [[antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)) permettent de diminuer le remodelage cardiaque. Ils doivent être continués à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive des IECA:<br />
** Énalapril 2.5-40 mg (DIE-BID)<br />
** Périndopril-elbumine 2-16 mg (DIE)<br />
** Quinapril1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Ramipril 1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Trandolapril 0.5-8 mg (DIE)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-030.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
* Liste non-exhaustive des ARA: <br />
** Candésartan 8-32 mg (DIE-BID)<br />
** Irbésartan 150-300 mg (DIE)<br />
** Olmésartan 20-40 mg (DIE)<br />
** Telmisartan 40-80 mg (DIE)<br />
** Valsartan 80-320 mg (DIE-BID)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les antagonistes de l'angiotensine II (ARA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-011.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Statines]]<br />
|<br />
* Des '''[[statines]] à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du [[Dyslipidémies|cholestérol]]<ref name=":4" />:<br />
** Atorvastatin 40-80 mg DIE<br />
** Rosuvastatin 20-40 mg DIE<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les hypolipidémiants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-027.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Inhibiteurs de la pompe à proton|Inhibiteurs de la pompe à protons]]<br />
|<br />
* Chez les patients sous DTAP, un [[Inhibiteurs de la pompe à proton|'''inhibiteur de la pompe à protons''']] (IPP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux, notamment si antécédent d'[[Saignement gastro-intestinal|hémorragie digestive]], âge > 65 ans, infection active à ''[[Helicobacter pylori]]'', prise concomitante d'[[AINS|anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)]], de [[Corticostéroïdes systémiques|corticostéroïdes]] ou d'[[anticoagulants]] oraux.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|<br />
* La '''[[nitroglycérine]]''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />.<br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'[[insuffisance cardiaque]], d'[[hypertension artérielle]] ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'[[inhibiteurs de la phosphodiestérase]] et l'[[Hypotension artérielle|hypotension]]<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* Les [[Opioïdes|'''opioïdes''']] telles que la morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les [[AINS]] sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Thérapies non recommandées<br />
|<br />
* Les '''thérapies fibrinolytiques''' ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
* La majorité des patients NSTEMI subissant une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]] ne nécessite pas d''''inhibiteur de la GP IIb/IIIa''' (tirofiban et eptifibatide)<ref name=":7" />. Ils pourraient toutefois être utilisés lors de certaines situations, notamment en cas de complications périprocédurales thrombotiques<ref name=":7" />.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare)<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* les saignements digestifs provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires.<br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une [[angine instable]]. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation des [[troponines]] ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du [[diabète]], la présence d'une [[maladie vasculaire périphérique]], l'[[Insuffisance rénale chronique|insuffisance rénale]] et la [[démence]].<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Le système de notation le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic du NSTEMI est le score de risque TIMI. Le système de notation TIMI prend en compte (1 point par critère)<sup>[</sup><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=E. M.|nom1=Antman|prénom2=M.|nom2=Cohen|prénom3=P. J.|nom3=Bernink|prénom4=C. H.|nom4=McCabe|titre=The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making|périodique=JAMA|volume=284|numéro=7|date=2000-08-16|issn=0098-7484|pmid=10938172|doi=10.1001/jama.284.7.835|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10938172|consulté le=2022-03-14|pages=835–842}}</ref>:<br />
<br />
* âge supérieur ≥ 65 ans<br />
* présence de ≥ 3 facteurs de risque cardiaques ([[diabète]], [[hypertension artérielle]], tabac, histoire familiale de maladie coronarienne précoce, etc.)<br />
* sténose coronarienne significative (≥ 50%)<br />
* présence de sous-décalage du segment ST à l'ECG d'admission<br />
* au moins 2 crises angineuses dans les dernières 24 heures<br />
* marqueurs sériques cardiaques augmentés<br />
* utilisation d'[[aspirine]] dans les 7 derniers jours.<br />
<br />
Les patients sont considérés à faible risque si score de 0 à 2, à risque intermédiaire si score de 3 à 4 et à risque élevé si score de 5 à 7.<ref name=":8" /><br />
<br />
Il est à noter que les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité<ref name=":7" />. Les mesures non-pharmacologiques recommandées sont<ref name=":7" />: <br />
<br />
* cesser tabagisme <br />
* diète élevée en fruits, légumes, fibres et grains entiers; <br />
* 30 à 60 minutes d'activité physique modérée la plupart des jours (au moins 5 jours par semaine) <br />
* maintenir un [[Indice de masse corporelle|indice de masse corporel]] (IMC) santé (18,5 à 25 kg/m<sup>2</sup>) <br />
* réadaptation cardiaque <br />
* observance aux traitements <br />
* vaccination antigrippale annuellement. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/11/05<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
| url = <br />
}}<br />
<references /></div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=84655Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-08-29T22:48:51Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme = NSTEMI type 1<br />
| image = Infarctus du myocarde type 1.png<br />
| description_image = NSTEMI de type 1<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms = NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais = Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo = <br />
| fils = <br />
| spécialités = Cardiologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI, de l'abbréviation anglaise: ''Non-ST Elevation Myocardial Infarction''). Le NSTEMI fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupent trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI. Le NSTEMI se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques sériques au delà du 99e percentile (CK-MB ou des troponines)<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela s'explique par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI,<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref> notamment par l'augmentation de la sensibilité des méthodes de détection des troponines. <br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé, en général, par un débalancement entre l'apport et la demande en oxygène au niveau du myocarde. Le NSTEMI de type 1 nécessite la présence d'une plaque athérosclérotique qui soit déstabilisée par une {{Étiologie|nom=érosion de plaque coronarienne|principale=0|affichage=érosion}}, une rupture ou, plus rarement, une hémorragie intra-plaque menant à l'occlusion de la lumière coronarienne. Ce processus vient diminuer l'apport en oxygène des régions desservies par le segment coronarien atteint. Si la réduction de l'apport en oxygène est assez grande pour déstabiliser la membrane cellulaire des myocytes (myocytolyse ou nécrose myocytaire), les enzymes cardiaques (eg. troponines) sont relâchées dans la circulation menant à leur élévation. Si la diminution de l'apport n'est pas assez grande ou assez soutenue dans le temps et qu'il n'y a pas de dommage significatif, on parle alors d'angine instable. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. Ceci est cependant une règle générale, par exemple l'occlusion complète d'une artère peut être chronique avec un réseau de collatérales (microvascularisation générée lors de l'ischémie chronique) et faire en sorte qu'une occlusion complète se présente sans élévation ST. <br />
<br />
Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
<br />
== Classification ==<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
!1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
!2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
!3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
!4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
!4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
!5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
On peut donc classifier les infarctus du myocarde soit en fonction de la physiopathologie de deux façons :<br />
<br />
* En fonction de la physiopathologie : infarctus du myocarde de type 1 à 5<br />
* En fonction des changements détectés à l'ECG : NSTEMI ou STEMI<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=âge|affichage=âge}} (> 50 ans chez les hommes, > 65 ans chez les femmes) <br />
* le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}(type 1 et 2)<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}<br />
* les {{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=antécédents personnels}} et/ou {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique}}.<br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus|url_topspu1=spu-ta-06-01-caracteristiques-dune-douleur-predictive-dun-infarctus}}<br />
<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dyspnée, des nausées et/ou des vomissements, d'une syncope, de fatigue ou de diaphorèse. Une NSTEMI peut également se présenter de dyspnée d'apparition soudaine. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée ou encore se présenter de façon asymptomatique. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs<ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref>. <br />
<br />
La présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédant l'épisode aigu augmente la probabilité pré-test du SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}} et {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. <br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes considérant une éventuelle prise d'antiplaquettaire et d'anticoagulant''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''. <br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non spécifique<ref name=":6" />. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température est toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée (une pneumonie peut se présenter par de la douleur thoracique)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. Les signes à rechercher à l'ECG sont : <br />
<br />
* un sous-décalage du segment ST <br />
* un sus-décalage transitoire du segment ST <br />
* une inversion de l'onde T. <br />
<br />
Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal<ref name=":1" />. Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considérés comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété afin de surveiller l'apparition de changement<ref name=":6" />. <br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup précoces<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref><ref name=":6" />. Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également s'élever lors de lésions de muscles squelettiques<ref name=":6" />. Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou d'autres pathologies thoraciques<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être effectuée suite à un ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque<ref name=":2" />. <br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytique)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagulation)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés<ref name=":2" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des [[troponines]] cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
<br />
=== Traitement non pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les [[Arythmies cardiaques|arythmies]]<ref name=":3" />. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}} et [[intervention coronarienne percutanée]]<br />
|<br />
* La [[Coronarographie|'''coronarographie''']] est une procédure <u>invasive</u> permettant d'explorer l'anatomie coronarienne et d'établir le besoin de procéder à une '''[[intervention coronarienne percutanée]]''' (ICP)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Gach|prénom2=L.|nom2=Davin|prénom3=M.|nom3=Lempereur|prénom4=P.|nom4=Marechal|titre=[Diagnostic coronarography]|périodique=Revue Medicale De Liege|volume=74|numéro=S1|date=2019 Sup|issn=0370-629X|pmid=31070311|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31070311|consulté le=2022-03-14|pages=S17–S21}}</ref>. Une ICP permet la revascularisation des artères coronariennes. Cela consiste à introduire une ou plusieurs tuteurs (''stents'') au niveau des artères coronariennes<ref name=":7" />.<br />
* Certains patients nécessitent (patients très âgés, très comorbides ([[insuffisance rénale chronique]], [[diabète]], [[insuffisance cardiaque]], etc.)) ou désirent (choix personnel ou transfert en grand centre non désiré) plutôt une approche <u>conservatrice</u> (traitement médical)<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
<br />
* Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une [[détresse respiratoire]] ou encore chez les patients à haut risque d'[[Hypoxémie (signe paraclinique)|hypoxémie]]<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|}<br />
<br />
=== Traitement pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st}}<br />
* Lorsqu'on suspecte un [[Syndrome coronarien aigu|SCA]], l''''[[aspirine]]''' doit être administrée '''sans attendre le diagnostic'''. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue<ref name=":3" />.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? --><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|<br />
* Les '''[[inhibiteurs P2Y12]]''' doivent être utilisés <u>en association avec l'[[aspirine]]</u> (double thérapie antiplaquettaire (DTAP)) chez les patients traités par [[intervention coronarienne percutanée]] (ICP)<ref name=":3" />. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix<ref name=":7" />. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel<ref name=":7" />. La DTAP est généralement recommandée pour une durée de 12 mois<ref name=":7" />. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon le risque ischémique et de saignements<ref name=":7" />. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]<ref name=":7" />.<br />
<br />
* Patients à faible risque de saignement (score PRECISE-DAPT < 25)<ref name=":7" />:<br />
** Ticagrélol ou prasugrel X 12 mois (jusqu'à 3 ans).<br />
** La dose de ticagrélor doit toutefois être diminuée à 60 mg PO BID si durée de traitement supérieure à 12 mois.<br />
** Le sujet à faible risque de saignement, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban (2,5 mg PO BID) suite aux 12 mois de DTAP.<br />
* Patients à haut risque de saignements (score PRECISE-DAPT ≥25)<ref name=":7" />:<br />
** Clopidogrel X 1-3 mois, suivi d'une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel.<br />
<br />
* '''Posologie'''<br />
** Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" /> (contre-indiqué si histoire d'[[hémorragie intracrânienne]]<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref>).<br />
** Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref>:<br />
*** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC).<br />
*** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.<br />
** Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.<br />
*** Préférable chez les patients sous [[anticoagulant oral directe]] précédant l'[[angioplastie]]<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!Anticoagulants<br />
|<br />
* Le type et le choix d''''[[anticoagulants]] parentéraux''' sont déterminés en fonction de l'approche (conservatrice ou invasive) préconisée par l'équipe traitante et de la présence ou non d'un traitement anticoagulant à l'arrivée du patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque<ref name=":7" />.<br />
<br />
* '''Approche conservatrice<ref name=":7" />'''<br />
** Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12h (1 mg/kg SC DIE si Clcr < 30 mL/min)<br />
** Fondaparinux 2.5 mg SC DIE <br />
* '''Approche invasive <ref name=":7" />'''<br />
** Héparine non fractionnée (HNF)<ref name=":7" />:<br />
*** Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque: <br />
**** 60 UI/kg IV (bolus), puis 12 UI/kg/h IV afin d'atteindre un TCA de 50 à 75 secondes.<br />
**** Si le patient doit ultimement subir une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]], un [[Temps de céphaline activée|TCA]] de 250 à 300 secondes est visé en absence d'[[Inhibiteur GP IIb/IIIa|inhibiteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa]] (200 à 250 secondes si présence).<br />
*** Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer une ICP:<br />
**** 70 à 100 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 250 à 300 secondes <u>en absence</u> d'inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**** 50 à 70 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 200 à 250 secondes <u>en présence</u> d'un inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**Bivalirudine<ref name=":7" />:<br />
***Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque:<br />
****0.1 mg/kg IV (bolus), puis 0.25 mg/kg/h. Si l'hémodynamicien doit effectuer une ICP, 0,5 mg/kg IV (bolus) doit être administré de façon additionnelle et la perfusion doit être administrée à un débit de 1,75 mg/kg/h.<br />
***Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer un ICP:<br />
****0,75 mg/kg IV (bolus), puis 1,75 mg/kg/h.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|<br />
* Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent l'[[hypotension artérielle]], le [[choc cardiogénique]], le [[bloc auriculo-ventriculaire]] (BAV) de haut grade ou le [[bronchospasme]] sévère<ref name=":4" />.<br />
* Les agents cardiosélectifs sont préférables (metoprolol, aténolol, bisoprolol, etc.)<ref name=":4" /> Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive :<br />
** Acébutolol 200-1200 mg (DIE-BID)<br />
** Aténolol 25-200 mg (DIE-BID)<br />
** Bisoprolol 1.25-20 mg (DIE)<br />
** Carvédilol 6.25-100 mg (BID)<br />
** Métoprolol 12.5-400 mg (DIE (SR)-BID (libération immédiate))<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les B-bloquants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-028.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|<br />
* Les [[bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine]] ('''BCC non-DHP''') peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux [[bêta-bloquants]]<ref name=":4" />. Les BCC non-DHP sont une troisième ligne lorsque les [[dérivés nitrés]], les [[opioïdes]] et les [[bêta-bloqueurs]] sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de [[choc cardiogénique]], un intervalle PR > 0.24 s ou un [[Bloc auriculo-ventriculaire|BAV]] du 2e ou 3e degré sans [[pacemaker]]<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine}}(IECA)/<br />
[[Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)<br />
|<br />
* Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une [[Hypertension artérielle|hypertension]], un [[diabète]] ou une [[maladie rénale chronique]]<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les [[antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)) permettent de diminuer le remodelage cardiaque. Ils doivent être continués à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive des IECA:<br />
** Énalapril 2.5-40 mg (DIE-BID)<br />
** Périndopril-elbumine 2-16 mg (DIE)<br />
** Quinapril1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Ramipril 1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Trandolapril 0.5-8 mg (DIE)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-030.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
* Liste non-exhaustive des ARA: <br />
** Candésartan 8-32 mg (DIE-BID)<br />
** Irbésartan 150-300 mg (DIE)<br />
** Olmésartan 20-40 mg (DIE)<br />
** Telmisartan 40-80 mg (DIE)<br />
** Valsartan 80-320 mg (DIE-BID)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les antagonistes de l'angiotensine II (ARA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-011.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Statines]]<br />
|<br />
* Des '''[[statines]] à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du [[Dyslipidémies|cholestérol]]<ref name=":4" />:<br />
** Atorvastatin 40-80 mg DIE<br />
** Rosuvastatin 20-40 mg DIE<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les hypolipidémiants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-027.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Inhibiteurs de la pompe à proton|Inhibiteurs de la pompe à protons]]<br />
|<br />
* Chez les patients sous DTAP, un [[Inhibiteurs de la pompe à proton|'''inhibiteur de la pompe à protons''']] (IPP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux, notamment si antécédent d'[[Saignement gastro-intestinal|hémorragie digestive]], âge > 65 ans, infection active à ''[[Helicobacter pylori]]'', prise concomitante d'[[AINS|anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)]], de [[Corticostéroïdes systémiques|corticostéroïdes]] ou d'[[anticoagulants]] oraux.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|<br />
* La '''[[nitroglycérine]]''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />.<br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'[[insuffisance cardiaque]], d'[[hypertension artérielle]] ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'[[inhibiteurs de la phosphodiestérase]] et l'[[Hypotension artérielle|hypotension]]<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* Les [[Opioïdes|'''opioïdes''']] telles que la morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les [[AINS]] sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Thérapies non recommandées<br />
|<br />
* Les '''thérapies fibrinolytiques''' ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
* La majorité des patients NSTEMI subissant une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]] ne nécessite pas d''''inhibiteur de la GP IIb/IIIa''' (tirofiban et eptifibatide)<ref name=":7" />. Ils pourraient toutefois être utilisés lors de certaines situations, notamment en cas de complications périprocédurales thrombotiques<ref name=":7" />.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare)<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* les saignements digestifs provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires.<br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une [[angine instable]]. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation des [[troponines]] ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du [[diabète]], la présence d'une [[maladie vasculaire périphérique]], l'[[Insuffisance rénale chronique|insuffisance rénale]] et la [[démence]].<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Le système de notation le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic du NSTEMI est le score de risque TIMI. Le système de notation TIMI prend en compte (1 point par critère)<sup>[</sup><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=E. M.|nom1=Antman|prénom2=M.|nom2=Cohen|prénom3=P. J.|nom3=Bernink|prénom4=C. H.|nom4=McCabe|titre=The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making|périodique=JAMA|volume=284|numéro=7|date=2000-08-16|issn=0098-7484|pmid=10938172|doi=10.1001/jama.284.7.835|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10938172|consulté le=2022-03-14|pages=835–842}}</ref>:<br />
<br />
* âge supérieur ≥ 65 ans<br />
* présence de ≥ 3 facteurs de risque cardiaques ([[diabète]], [[hypertension artérielle]], tabac, histoire familiale de maladie coronarienne précoce, etc.)<br />
* sténose coronarienne significative (≥ 50%)<br />
* présence de sous-décalage du segment ST à l'ECG d'admission<br />
* au moins 2 crises angineuses dans les dernières 24 heures<br />
* marqueurs sériques cardiaques augmentés<br />
* utilisation d'[[aspirine]] dans les 7 derniers jours.<br />
<br />
Les patients sont considérés à faible risque si score de 0 à 2, à risque intermédiaire si score de 3 à 4 et à risque élevé si score de 5 à 7.<ref name=":8" /><br />
<br />
Il est à noter que les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité<ref name=":7" />. Les mesures non-pharmacologiques recommandées sont<ref name=":7" />: <br />
<br />
* cesser tabagisme <br />
* diète élevée en fruits, légumes, fibres et grains entiers; <br />
* 30 à 60 minutes d'activité physique modérée la plupart des jours (au moins 5 jours par semaine) <br />
* maintenir un [[Indice de masse corporelle|indice de masse corporel]] (IMC) santé (18,5 à 25 kg/m<sup>2</sup>) <br />
* réadaptation cardiaque <br />
* observance aux traitements <br />
* vaccination antigrippale annuellement. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/11/05<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
| url = <br />
}}<br />
<references /></div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=84654Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-08-29T22:36:57Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme = NSTEMI type 1<br />
| image = Infarctus du myocarde type 1.png<br />
| description_image = NSTEMI de type 1<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms = NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais = Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo = <br />
| fils = <br />
| spécialités = Cardiologie, Médecine d'urgence, Médecine interne, Soins intensifs<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI, de l'abbréviation anglaise: ''Non-ST Elevation Myocardial Infarction''). Le NSTEMI fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupent trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI. Le NSTEMI se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques sériques au delà du 99e percentile (CK-MB ou des troponines)<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>.<br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela s'explique par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI,<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref> notamment par l'augmentation de la sensibilité des méthodes de détection des troponines. <br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé, en général, par un débalancement entre l'apport et la demande en oxygène au niveau du myocarde. Le NSTEMI de type 1 nécessite la présence d'une plaque athérosclérotique qui soit déstabilisée par une {{Étiologie|nom=érosion de plaque coronarienne|principale=0|affichage=érosion}}, une rupture ou, plus rarement, une hémorragie intra-plaque menant à l'occlusion de la lumière coronarienne. Ce processus vient diminuer l'apport en oxygène des régions desservies par le segment coronarien atteint. Si la réduction de l'apport en oxygène est assez grande pour déstabiliser la membrane cellulaire des myocytes (myocytolyse ou nécrose myocytaire), les enzymes cardiaques (eg. troponines) sont relâchées dans la circulation menant à leur élévation. Si la diminution de l'apport n'est pas assez grande ou assez soutenue dans le temps et qu'il n'y a pas de dommage significatif, on parle alors d'angine instable. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. Ceci est cependant une règle générale, par exemple l'occlusion complète d'une artère peut être chronique avec un réseau de collatérales (microvascularisation générée lors de l'ischémie chronique) et faire en sorte qu'une occlusion complète se présente sans élévation ST. <br />
<br />
Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
<br />
== Classification ==<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
!1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
!2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
!3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
!4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
!4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
!5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire)<ref name=":6" />. <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=âge|affichage=âge}} (> 50 ans chez les hommes, > 65 ans chez les femmes) <br />
* le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}<br />
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}(type 1 et 2)<br />
* l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}<br />
* les {{Facteur de risque|nom=Antécédents personnels de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=antécédents personnels}} et/ou {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique|affichage=familiaux de maladie coronarienne athérosclérotique}}.<br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Caractéristiques d’une douleur prédictive d’un infarctus|url_topspu1=spu-ta-06-01-caracteristiques-dune-douleur-predictive-dun-infarctus}}<br />
<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dyspnée, des nausées et/ou des vomissements, d'une syncope, de fatigue ou de diaphorèse. Une NSTEMI peut également se présenter de dyspnée d'apparition soudaine. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée ou encore se présenter de façon asymptomatique. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs<ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref>. <br />
<br />
La présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédant l'épisode aigu augmente la probabilité pré-test du SCA. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}} et {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. <br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes considérant une éventuelle prise d'antiplaquettaire et d'anticoagulant''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''. <br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non spécifique<ref name=":6" />. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température est toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée (une pneumonie peut se présenter par de la douleur thoracique)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. Les signes à rechercher à l'ECG sont : <br />
<br />
* un sous-décalage du segment ST <br />
* un sus-décalage transitoire du segment ST <br />
* une inversion de l'onde T. <br />
<br />
Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal<ref name=":1" />. Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considérés comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété afin de surveiller l'apparition de changement<ref name=":6" />. <br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup précoces<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref><ref name=":6" />. Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également s'élever lors de lésions de muscles squelettiques<ref name=":6" />. Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou d'autres pathologies thoraciques<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref>. <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être effectuée suite à un ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque<ref name=":2" />. <br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytique)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagulation)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés<ref name=":2" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>. <br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des [[troponines]] cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
<br />
=== Traitement non pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les [[Arythmies cardiaques|arythmies]]<ref name=":3" />. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital<ref name=":3" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}} et [[intervention coronarienne percutanée]]<br />
|<br />
* La [[Coronarographie|'''coronarographie''']] est une procédure <u>invasive</u> permettant d'explorer l'anatomie coronarienne et d'établir le besoin de procéder à une '''[[intervention coronarienne percutanée]]''' (ICP)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Gach|prénom2=L.|nom2=Davin|prénom3=M.|nom3=Lempereur|prénom4=P.|nom4=Marechal|titre=[Diagnostic coronarography]|périodique=Revue Medicale De Liege|volume=74|numéro=S1|date=2019 Sup|issn=0370-629X|pmid=31070311|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31070311|consulté le=2022-03-14|pages=S17–S21}}</ref>. Une ICP permet la revascularisation des artères coronariennes. Cela consiste à introduire une ou plusieurs tuteurs (''stents'') au niveau des artères coronariennes<ref name=":7" />.<br />
* Certains patients nécessitent (patients très âgés, très comorbides ([[insuffisance rénale chronique]], [[diabète]], [[insuffisance cardiaque]], etc.)) ou désirent (choix personnel ou transfert en grand centre non désiré) plutôt une approche <u>conservatrice</u> (traitement médical)<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi1=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu1=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
<br />
* Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une [[détresse respiratoire]] ou encore chez les patients à haut risque d'[[Hypoxémie (signe paraclinique)|hypoxémie]]<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|}<br />
<br />
=== Traitement pharmacologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st}}<br />
* Lorsqu'on suspecte un [[Syndrome coronarien aigu|SCA]], l''''[[aspirine]]''' doit être administrée '''sans attendre le diagnostic'''. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue<ref name=":3" />.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? --><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|<br />
* Les '''[[inhibiteurs P2Y12]]''' doivent être utilisés <u>en association avec l'[[aspirine]]</u> (double thérapie antiplaquettaire (DTAP)) chez les patients traités par [[intervention coronarienne percutanée]] (ICP)<ref name=":3" />. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix<ref name=":7" />. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel<ref name=":7" />. La DTAP est généralement recommandée pour une durée de 12 mois<ref name=":7" />. Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon le risque ischémique et de saignements<ref name=":7" />. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]<ref name=":7" />.<br />
<br />
* Patients à faible risque de saignement (score PRECISE-DAPT < 25)<ref name=":7" />:<br />
** Ticagrélol ou prasugrel X 12 mois (jusqu'à 3 ans).<br />
** La dose de ticagrélor doit toutefois être diminuée à 60 mg PO BID si durée de traitement supérieure à 12 mois.<br />
** Le sujet à faible risque de saignement, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban (2,5 mg PO BID) suite aux 12 mois de DTAP.<br />
* Patients à haut risque de saignements (score PRECISE-DAPT ≥25)<ref name=":7" />:<br />
** Clopidogrel X 1-3 mois, suivi d'une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel.<br />
<br />
* '''Posologie'''<br />
** Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" /> (contre-indiqué si histoire d'[[hémorragie intracrânienne]]<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref>).<br />
** Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref>:<br />
*** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC).<br />
*** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.<br />
** Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.<br />
*** Préférable chez les patients sous [[anticoagulant oral directe]] précédant l'[[angioplastie]]<ref name=":7" />.<br />
|-<br />
!Anticoagulants<br />
|<br />
* Le type et le choix d''''[[anticoagulants]] parentéraux''' sont déterminés en fonction de l'approche (conservatrice ou invasive) préconisée par l'équipe traitante et de la présence ou non d'un traitement anticoagulant à l'arrivée du patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque<ref name=":7" />.<br />
<br />
* '''Approche conservatrice<ref name=":7" />'''<br />
** Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12h (1 mg/kg SC DIE si Clcr < 30 mL/min)<br />
** Fondaparinux 2.5 mg SC DIE <br />
* '''Approche invasive <ref name=":7" />'''<br />
** Héparine non fractionnée (HNF)<ref name=":7" />:<br />
*** Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque: <br />
**** 60 UI/kg IV (bolus), puis 12 UI/kg/h IV afin d'atteindre un TCA de 50 à 75 secondes.<br />
**** Si le patient doit ultimement subir une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]], un [[Temps de céphaline activée|TCA]] de 250 à 300 secondes est visé en absence d'[[Inhibiteur GP IIb/IIIa|inhibiteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa]] (200 à 250 secondes si présence).<br />
*** Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboraroire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer une ICP:<br />
**** 70 à 100 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 250 à 300 secondes <u>en absence</u> d'inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**** 50 à 70 UI/kg IV (bolus), puis selon protocole afin d'obtenir un TCA de 200 à 250 secondes <u>en présence</u> d'un inhibiteur GP IIb/IIIa.<br />
**Bivalirudine<ref name=":7" />:<br />
***Si anticoagulant débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque:<br />
****0.1 mg/kg IV (bolus), puis 0.25 mg/kg/h. Si l'hémodynamicien doit effectuer une ICP, 0,5 mg/kg IV (bolus) doit être administré de façon additionnelle et la perfusion doit être administrée à un débit de 1,75 mg/kg/h.<br />
***Si anticoagulant non débuté avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme cardiaque et l'hémodynamicien doit effectuer un ICP:<br />
****0,75 mg/kg IV (bolus), puis 1,75 mg/kg/h.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|<br />
* Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent l'[[hypotension artérielle]], le [[choc cardiogénique]], le [[bloc auriculo-ventriculaire]] (BAV) de haut grade ou le [[bronchospasme]] sévère<ref name=":4" />.<br />
* Les agents cardiosélectifs sont préférables (metoprolol, aténolol, bisoprolol, etc.)<ref name=":4" /> Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive :<br />
** Acébutolol 200-1200 mg (DIE-BID)<br />
** Aténolol 25-200 mg (DIE-BID)<br />
** Bisoprolol 1.25-20 mg (DIE)<br />
** Carvédilol 6.25-100 mg (BID)<br />
** Métoprolol 12.5-400 mg (DIE (SR)-BID (libération immédiate))<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les B-bloquants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-028.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|<br />
* Les [[bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine]] ('''BCC non-DHP''') peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux [[bêta-bloquants]]<ref name=":4" />. Les BCC non-DHP sont une troisième ligne lorsque les [[dérivés nitrés]], les [[opioïdes]] et les [[bêta-bloqueurs]] sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de [[choc cardiogénique]], un intervalle PR > 0.24 s ou un [[Bloc auriculo-ventriculaire|BAV]] du 2e ou 3e degré sans [[pacemaker]]<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine}}(IECA)/<br />
[[Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)<br />
|<br />
* Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une [[Hypertension artérielle|hypertension]], un [[diabète]] ou une [[maladie rénale chronique]]<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les [[antagonistes des récepteurs de l'angiotensine]] (ARA)) permettent de diminuer le remodelage cardiaque. Ils doivent être continués à long terme si possible<ref name=":4" />.<br />
* Liste non-exhaustive des IECA:<br />
** Énalapril 2.5-40 mg (DIE-BID)<br />
** Périndopril-elbumine 2-16 mg (DIE)<br />
** Quinapril1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Ramipril 1.25-20 mg (DIE-BID)<br />
** Trandolapril 0.5-8 mg (DIE)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-030.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
* Liste non-exhaustive des ARA: <br />
** Candésartan 8-32 mg (DIE-BID)<br />
** Irbésartan 150-300 mg (DIE)<br />
** Olmésartan 20-40 mg (DIE)<br />
** Telmisartan 40-80 mg (DIE)<br />
** Valsartan 80-320 mg (DIE-BID)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les antagonistes de l'angiotensine II (ARA)|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-011.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Statines]]<br />
|<br />
* Des '''[[statines]] à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du [[Dyslipidémies|cholestérol]]<ref name=":4" />:<br />
** Atorvastatin 40-80 mg DIE<br />
** Rosuvastatin 20-40 mg DIE<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les hypolipidémiants|url=https://rx-vigilance-ca.acces.bibl.ulaval.ca/module/main/fr/tab-027.htm|site=RX Vigilance|date=|consulté le=29 juillet 2022}}</ref>.<br />
|-<br />
![[Inhibiteurs de la pompe à proton|Inhibiteurs de la pompe à protons]]<br />
|<br />
* Chez les patients sous DTAP, un [[Inhibiteurs de la pompe à proton|'''inhibiteur de la pompe à protons''']] (IPP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux, notamment si antécédent d'[[Saignement gastro-intestinal|hémorragie digestive]], âge > 65 ans, infection active à ''[[Helicobacter pylori]]'', prise concomitante d'[[AINS|anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)]], de [[Corticostéroïdes systémiques|corticostéroïdes]] ou d'[[anticoagulants]] oraux.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|<br />
* La '''[[nitroglycérine]]''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />.<br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'[[insuffisance cardiaque]], d'[[hypertension artérielle]] ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'[[inhibiteurs de la phosphodiestérase]] et l'[[Hypotension artérielle|hypotension]]<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* Les [[Opioïdes|'''opioïdes''']] telles que la morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les [[AINS]] sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Thérapies non recommandées<br />
|<br />
* Les '''thérapies fibrinolytiques''' ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" /><ref name=":7" />.<br />
* La majorité des patients NSTEMI subissant une [[Intervention coronarienne percutanée|ICP]] ne nécessite pas d''''inhibiteur de la GP IIb/IIIa''' (tirofiban et eptifibatide)<ref name=":7" />. Ils pourraient toutefois être utilisés lors de certaines situations, notamment en cas de complications périprocédurales thrombotiques<ref name=":7" />.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare)<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* les saignements digestifs provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires.<br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une [[angine instable]]. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation des [[troponines]] ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du [[diabète]], la présence d'une [[maladie vasculaire périphérique]], l'[[Insuffisance rénale chronique|insuffisance rénale]] et la [[démence]].<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Le système de notation le plus couramment utilisé pour évaluer le pronostic du NSTEMI est le score de risque TIMI. Le système de notation TIMI prend en compte (1 point par critère)<sup>[</sup><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=E. M.|nom1=Antman|prénom2=M.|nom2=Cohen|prénom3=P. J.|nom3=Bernink|prénom4=C. H.|nom4=McCabe|titre=The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making|périodique=JAMA|volume=284|numéro=7|date=2000-08-16|issn=0098-7484|pmid=10938172|doi=10.1001/jama.284.7.835|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10938172|consulté le=2022-03-14|pages=835–842}}</ref>:<br />
<br />
* âge supérieur ≥ 65 ans<br />
* présence de ≥ 3 facteurs de risque cardiaques ([[diabète]], [[hypertension artérielle]], tabac, histoire familiale de maladie coronarienne précoce, etc.)<br />
* sténose coronarienne significative (≥ 50%)<br />
* présence de sous-décalage du segment ST à l'ECG d'admission<br />
* au moins 2 crises angineuses dans les dernières 24 heures<br />
* marqueurs sériques cardiaques augmentés<br />
* utilisation d'[[aspirine]] dans les 7 derniers jours.<br />
<br />
Les patients sont considérés à faible risque si score de 0 à 2, à risque intermédiaire si score de 3 à 4 et à risque élevé si score de 5 à 7.<ref name=":8" /><br />
<br />
Il est à noter que les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité<ref name=":7" />. Les mesures non-pharmacologiques recommandées sont<ref name=":7" />: <br />
<br />
* cesser tabagisme <br />
* diète élevée en fruits, légumes, fibres et grains entiers; <br />
* 30 à 60 minutes d'activité physique modérée la plupart des jours (au moins 5 jours par semaine) <br />
* maintenir un [[Indice de masse corporelle|indice de masse corporel]] (IMC) santé (18,5 à 25 kg/m<sup>2</sup>) <br />
* réadaptation cardiaque <br />
* observance aux traitements <br />
* vaccination antigrippale annuellement. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/11/05<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
| url = <br />
}}<br />
<references /></div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_postId=x084sp8t8dvo2kn5&topic_revId=x084sp8t8dvo2kn5&action=single-viewSujet:Vmagwfv55fdjeben2022-07-29T14:51:54Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:Kim_Hoang_Trinh" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Kim Hoang Trinh"><bdi>Kim Hoang Trinh</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/index.php?title=Discussion_utilisateur:Kim_Hoang_Trinh&action=view&redlink=1" class="new mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Kim Hoang Trinh (page inexistante, vous pouvez la créer)">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/Kim_Hoang_Trinh" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Kim Hoang Trinh">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vmagwfv55fdjeben&topic_showPostId=x084sp8t8dvo2kn5#flow-post-x084sp8t8dvo2kn5">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>Oui, nous sommes vraiment désolés, nous étions très occupés depuis le début de l'été (cours d'anatomie, maîtrise, implication, etc.). Nou...</em>).</span>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77510Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-13T13:21:49Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques (CK-MB ou des troponines).<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref>[[Fichier:Infarctus du myocarde type 1.png|vignette|NSTEMI type 1|alt=|centré]]<br />
<br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
[[Fichier:Types d'infarctus du myocarde.png|vignette|Infarctus du myocarde : type 1 et 2]]<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'âge avancé;<br />
* le sexe masculin;<br />
* le tabagisme sévère;<br />
* la sédentarité, l'hypertension artérielle;<br />
* la dyslipidémie;<br />
* le diabète;<br />
* l'obésité;<br />
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes. <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref> <br />
<br />
Il faut évaluer la présence de douleur rétrosternale stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. ''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /><br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytiques)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagultaion)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés. <ref name=":2" /> <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<!-- Basé sur: https://ddxof.com/chest-pain/?sf_action=get_data&sf_data=all&_sft_category=cardiology --><br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT, puis 80 mg PO DIE <ref name=":3" />.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le prasugrel 60 mg PO pourrait être utilisé en remplacement<ref name=":3" />.<!-- J'ai tenté de trouver une autre référence que StatPearls à cet effet, mais je n'ai pas trouvé dans la littérature. Sur Uptodate, il est inscrit Ticagrélor ou Prasugrol pourraient être utilisés, mais sans plus et encore une fois sans référence, opinion d'expert? --><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés <u>en conjonction avec l'aspirine</u> ('''double''' '''thérapie antiplaquettaire (DTAP)''') chez les patients traités par angioplastie. Le ticagrelor et le prasugrel sont les inhibiteurs P2Y12 de choix en cas d'angioplastie. Le clopidogrel aurait une activité antiplaquettaire moins puissante et une pharmacocinétique plus variable. Il est donc réservé en cas de contre-indication ou d'intolérance au ticagrelor et au prasugrel.<ref name=":7" /> Le choix d'inhibiteur P2Y12 est individualisé, notamment selon les risques de saignements. Le risque de saignement peut-être évalué avec certains scores, notamment le [http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html score PRECISE-DAPT]. Un score PRECISE-DAPT ≥25 est considéré comme un haut risque de saignements. Chez ces patients, le clopidogrel pourrait être utilisé. Autrement, les patients à faible risque de saignement peuvent recevoir le ticagrélol et le prasugrel. La DTAP est recommandée pour une '''durée''' de '''12 mois'''. Chez les sujets à faible risque hémorragique qui tolèrent bien cette bithérapie pourrait la recevoir jusqu'à 3 ans. Au-delà de 12 mois, la dose du ticagrélol est toutefois diminuée à 60 mg PO BID. Chez le sujet à haut risque de saignement, une monothérapie d'aspirine ou de clopidogrel pourrait être suggérée. <ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Francesco|nom1=Costa|prénom2=David van|nom2=Klaveren|prénom3=Stefan|nom3=James|prénom4=Dik|nom4=Heg|titre=Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials|périodique=The Lancet|volume=389|numéro=10073|date=2017-03-11|issn=0140-6736|issn2=1474-547X|pmid=28290994|doi=10.1016/S0140-6736(17)30397-5|lire en ligne=https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30397-5/abstract|consulté le=2022-03-13|pages=1025–1034}}</ref> Le sujet à faible risque hémorragique, mais à [https://academic.oup.com/view-large/313716296 risque ischémique élevé] pourrait recevoir une bithérapie d'aspirine et de rivaroxaban.<ref name=":7" /><br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT, puis 90 mg PO BID<ref name=":7" /><br />
** Contre-indiqué si histoire d'hémorragie intracrânienne.<ref>{{Citation d'un article|titre=Brilinta™ (ticagrelor) Tablets|périodique=Pharmacy and Therapeutics|volume=37|numéro=4 section 2|date=2012-4|issn=1052-1372|pmid=22605912|pmcid=3353491|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353491/|consulté le=2022-03-13|pages=4–18}}</ref><br />
* Prasugrel 60 mg PO STAT, puis 10 mg PO DIE (5 mg PO DIE si poids < 60 kg ou ≥ 75 ans)<ref name=":7" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Matthew T.|nom1=Roe|prénom2=Paul W.|nom2=Armstrong|prénom3=Keith A.A.|nom3=Fox|prénom4=Harvey D.|nom4=White|titre=Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization|périodique=New England Journal of Medicine|volume=367|numéro=14|date=2012-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMoa1205512|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1205512|consulté le=2022-03-13|pages=1297–1309}}</ref><br />
** Contre-indiqué si histoire d'[[accident ischémique transitoire]] (ICT) ou d'[[accident vasculaire cérébral]] (AVC)<ref name=":7" />. <br />
** Éviter chez les patients à haut risque de saignements.<ref name=":7" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT, puis 75 mg PO DIE <ref name=":7" />.<br />
** Préférable chez les patients sous anticoagulant oral directe précédant l'angioplastie.<ref name=":7" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques (CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
[[Fichier:Infarctus du myocarde type 1.png|vignette|Infarctus du myocarde type 1]]<br />
<br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref> <br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'âge avancé;<br />
* le sexe masculin;<br />
* le tabagisme sévère;<br />
* la sédentarité, l'hypertension artérielle;<br />
* la dyslipidémie;<br />
* le diabète;<br />
* l'obésité;<br />
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes. <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref> <br />
<br />
Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. ''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /><br />
<br />
<br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette|Élévation des troponines ]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytiques)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagultaion)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés. <ref name=":2" /> <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Fichier:%C3%89volution_d%27un_infarctus_du_myocarde.png&diff=77386Fichier:Évolution d'un infarctus du myocarde.png2022-03-12T05:18:45Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>== Description == <br />
{{Description de fichier<br />
|description = Évolution d'un infarctus du myocarde<br />
|auteurs = [[Utilisateur:Oldblueday]]<br />
|source = https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Evol_Of_MI.svg<br />
|date = 2014-12-17<br />
}}<br />
<br />
== Conditions d'utilisation ==<br />
{{Fichier_don_autre_auteur}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77385Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T05:15:43Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques (CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
[[Fichier:Infarctus du myocarde type 1.png|vignette|Infarctus du myocarde type 1]]<br />
<br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref> <br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'âge avancé;<br />
* le sexe masculin;<br />
* le tabagisme sévère;<br />
* la sédentarité, l'hypertension artérielle;<br />
* la dyslipidémie;<br />
* le diabète;<br />
* l'obésité;<br />
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes. <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref> <br />
<br />
Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. ''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /><br />
<br />
<br />
=== Troponines ===<br />
[[Fichier:AMI bloodtests.png|vignette]]<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytiques)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagultaion)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés. <ref name=":2" /> <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Fichier:Infarctus_du_myocarde_type_1.png&diff=77384Fichier:Infarctus du myocarde type 1.png2022-03-12T05:04:02Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>== Description == <br />
{{Description de fichier<br />
|description = Infarctus du myocarde type 1<br />
|auteurs = Kristina Thygesen et al. (2019)<br />
|source = https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Fourth-Universal-Definition-of-Myocardial-Infarction<br />
|date = 2021-04-07<br />
}}<br />
<br />
== Conditions d'utilisation ==<br />
{{Fichier_don_autre_auteur}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77383Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T04:51:50Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs cardiaques (CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref> <br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent <ref name=":6" /> :<br />
<br />
* l'âge avancé;<br />
* le sexe masculin;<br />
* le tabagisme sévère;<br />
* la sédentarité, l'hypertension artérielle;<br />
* la dyslipidémie;<br />
* le diabète;<br />
* l'obésité;<br />
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes. <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref> <br />
<br />
Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. ''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponines ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}} (pour éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}} (pour éliminer un désordre électrolytiques)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}} (pour évaluer la fonction rénale)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (pour évaluer l'anticoagultaion)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}} (utile si une héparinothérapie est nécessaire)<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés. <ref name=":2" /> <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77382Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T04:37:28Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref> <br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent :<br />
<br />
* l'âge avancé;<br />
* le sexe masculin;<br />
* le tabagisme sévère;<br />
* la sédentarité, l'hypertension artérielle;<br />
* la dyslipidémie;<br />
* le diabète;<br />
* l'obésité;<br />
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. ''<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponines ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins <ref name=":2" /> ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77381Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T04:32:35Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, celle du NSTEMI est incomplète. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref> <br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent :<br />
<br />
* l'âge avancé;<br />
* le sexe masculin;<br />
* le tabagisme sévère;<br />
* la sédentarité, l'hypertension artérielle;<br />
* la dyslipidémie;<br />
* le diabète;<br />
* l'obésité;<br />
* les antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponines ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins <ref name=":2" /> ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
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<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI est en augmentation, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient obstruer le flot des artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. Contrairement au STEMI où il y a obstruction complète du flot sanguin myocardique, le NSTEMI correspond à un flot diminué produisant tout de même une souffrance du myocarde, c'est-à-dire une ischémie cardiaque. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hina|nom1=Akbar|prénom2=Christopher|nom2=Foth|prénom3=Rehan A.|nom3=Kahloon|prénom4=Steven|nom4=Mountfort|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30335314|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532281/|consulté le=2022-03-12}}</ref> <br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponines ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins <ref name=":2" /> ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77379Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T04:14:55Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde causée par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne correspond à un NSTEMI de type 1. Le thrombus résultant de ce processus vient emboliser les artères coronnaires et produit une ischémie du myocarde. <br />
<br />
<br />
<br />
il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponines ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite après la mesure d'ECG chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins <ref name=":2" /> ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (au besoin, selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponines ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite chez tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. La procédure devrait être effectuée suite à la mesure d'ECG. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77376Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T03:42:35Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie du thorax ===<br />
La radiographie du thorax est recommandé chez les patients dont la suspicion d'un SCA est faible, afin d'éliminer des conditions telles qu'une pneumonie, un pneumothorax, des fractures de côtes ou autres pathologies thoraciques. <br />
<br />
Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref><br />
<br />
=== Échocardiographie ===<br />
Une échocardiographie devrait être faite à tous les patients présentant une instabilité hémodynamique d'origine cardiaque. <ref name=":2" /><br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77374Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T03:04:19Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. Elle est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /> Il existe deux types de troponine : I et T. La troponine I est spécifique lors de lésion cardiaque alors que la troponine T peut également provenir de lésions des muscles squelettiques. <ref name=":6" /> Le biomarqueur CK-MB est moins sensible et moins spécifique que la troponine. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-12}}</ref><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77373Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T02:33:55Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Voici un tableau regroupant les types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Infarctus du myocarde spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre l'apport et la semaine en oxygène du myocarde<br />
|-<br />
|3<br />
|Infarctus du myocarde résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Infarctus du myocarde secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77367Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T00:28:57Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines au-delà d'un seuil pré-établi).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme (ECG) ===<br />
L'ECG au repos est l'outil diagnostic de première ligne dans l'évaluation d'un patient avec suspicion de SCA. Il est recommandé de l'effectuer dans un délai de 10 minutes une fois arrivé à l'urgence ou de le faire avec l'équipe médicale en pré-hospitalier afin que l'ECG soit interprété le plus rapidement par le médecin. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|issn2=1522-9645|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/14/1289/5898842|consulté le=2022-03-12|pages=1289–1367}}</ref> <br />
<br />
Les signes à rechercher à l'ECG sont un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire du segment ST ou une inversion de l'onde T. Toutefois, 30% des patients avec NSTEMI présentent un ECG normal. <ref name=":1" /> Une élévation du segment ST ou une dépression du segment ST en antérieur devraient toujours être considéré comme un STEMI jusqu'à preuve du contraire. Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic d'angine instable et de NSTEMI. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":6" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77365Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-12T00:11:10Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines au-delà d'un seuil pré-établi).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. Une apparition soudaine de dyspnée inexpliquée avec ou sans symptômes associés correspond aussi à présentation clinique typique. <br />
<br />
Les présentations atypiques d'un SCA peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}}, une dyspnée isolée et une présentation sans aucun symptôme. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques, les présentations atypiques sont plus souvent rencontrés chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs. <ref name=":6" /> <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Circulation|volume=138|numéro=20|date=2018-11-13|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0000000000000617|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000617|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
''Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}.'' <br />
<br />
''Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>''<br />
=== Examen physique ===<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est souvent {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}} et non-spécifique.<ref name=":6" /> L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77360Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T23:14:51Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines au-delà d'un seuil pré-établi).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent l''''âge avancé''', le '''sexe masculin''', '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents personnels et/ou familiaux de maladies coronariennes'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Un patient avec NSTEMI se présente typiquement avec un douleur oppressive rétrosternale survenant au repos ou durant un effort minimal, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier à la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et d'une durée > 10 minutes. La douleur peut être associée à de la dypsnée, des nausées et/ou vomissements, une syncope, de la fatigue ou de la diaphorèse. <br />
<br />
<br />
<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, <br />
<br />
. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents. <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
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<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines au-delà d'un seuil pré-établi).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le '''tabagisme''' sévère, la '''sédentarité''', l''''hypertension artérielle''', la '''dyslipidémie''', le '''diabète''', l''''obésité''' ainsi que des '''antécédents familiaux de maladie coronarienne'''. <ref name=":6" /> <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77357Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T22:51:53Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines au-delà d'un seuil pré-établi).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref> :<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5" /><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77356Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T22:48:15Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. Le NSTEMI de type 1 se distingue de l'angine instable par la présence de biomarqueurs positifs (élévation des CK-MB ou des troponines au-delà d'un seuil pré-établi).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|} <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77355Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T22:46:22Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 repose sur la présence de biomarqueurs positifs.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Harel|nom1=Gilutz|prénom2=Sevatlana|nom2=Shindel|prénom3=Ilana|nom3=Shoham-Vardi|titre=Adherence to NSTEMI Guidelines in the Emergency Department: Regression to Reality|périodique=Critical Pathways in Cardiology|volume=18|numéro=1|date=03 2019|issn=1535-2811|pmid=30747764|doi=10.1097/HPC.0000000000000165|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747764|consulté le=2020-05-12|pages=40–46}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Łukasz|nom1=Piątek|prénom2=Krzysztof|nom2=Wilczek|prénom3=Agnieszka|nom3=Janion-Sadowska|prénom4=Marek|nom4=Gierlotka|titre=Outcomes of a routine invasive strategy in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction from 2005 to 2014: results from the PL-ACS registry|périodique=Coronary Artery Disease|volume=30|numéro=5|date=08 2019|issn=1473-5830|pmid=30724817|doi=10.1097/MCA.0000000000000708|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30724817|consulté le=2020-05-12|pages=326–331}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Manfredonia|prénom2=G. A.|nom2=Lanza|prénom3=F.|nom3=Crudo|prénom4=P.|nom4=Lamendola|titre=Diagnostic role of echocardiography in patients admitted to the emergency room with suspect no-ST-segment elevation acute myocardial infarction|périodique=European Review for Medical and Pharmacological Sciences|volume=23|numéro=2|date=2019-01|issn=2284-0729|pmid=30720191|doi=10.26355/eurrev_201901_16897|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30720191|consulté le=2020-05-12|pages=826–832}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0" /><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77354Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T22:29:20Z<p>Kim Hoang Trinh : Physiopathologie</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 repose sur la présence de biomarqueurs positifs.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Harel|nom1=Gilutz|prénom2=Sevatlana|nom2=Shindel|prénom3=Ilana|nom3=Shoham-Vardi|titre=Adherence to NSTEMI Guidelines in the Emergency Department: Regression to Reality|périodique=Critical Pathways in Cardiology|volume=18|numéro=1|date=03 2019|issn=1535-2811|pmid=30747764|doi=10.1097/HPC.0000000000000165|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747764|consulté le=2020-05-12|pages=40–46}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Łukasz|nom1=Piątek|prénom2=Krzysztof|nom2=Wilczek|prénom3=Agnieszka|nom3=Janion-Sadowska|prénom4=Marek|nom4=Gierlotka|titre=Outcomes of a routine invasive strategy in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction from 2005 to 2014: results from the PL-ACS registry|périodique=Coronary Artery Disease|volume=30|numéro=5|date=08 2019|issn=1473-5830|pmid=30724817|doi=10.1097/MCA.0000000000000708|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30724817|consulté le=2020-05-12|pages=326–331}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Manfredonia|prénom2=G. A.|nom2=Lanza|prénom3=F.|nom3=Crudo|prénom4=P.|nom4=Lamendola|titre=Diagnostic role of echocardiography in patients admitted to the emergency room with suspect no-ST-segment elevation acute myocardial infarction|périodique=European Review for Medical and Pharmacological Sciences|volume=23|numéro=2|date=2019-01|issn=2284-0729|pmid=30720191|doi=10.26355/eurrev_201901_16897|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30720191|consulté le=2020-05-12|pages=826–832}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du syndrome coronarien aigue (SCA) aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref>La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA survient lorsque la demande d'oxygène du myocarde est supérieure à sa consommation. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque d'athérome entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Cela peut être causé par une condition limitant le débit cardiaque (telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'[[angor de Prinzmetal]], une embolie coronaire ou une [[artérite coronaire]]), par une lésion cardiaque non-coronarienne (telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques) ou par des conditions indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même (telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire). <ref name=":6" /> <br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0" /><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77353Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T22:20:22Z<p>Kim Hoang Trinh : Ajout épidémiologie</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 repose sur la présence de biomarqueurs positifs.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Harel|nom1=Gilutz|prénom2=Sevatlana|nom2=Shindel|prénom3=Ilana|nom3=Shoham-Vardi|titre=Adherence to NSTEMI Guidelines in the Emergency Department: Regression to Reality|périodique=Critical Pathways in Cardiology|volume=18|numéro=1|date=03 2019|issn=1535-2811|pmid=30747764|doi=10.1097/HPC.0000000000000165|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747764|consulté le=2020-05-12|pages=40–46}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Łukasz|nom1=Piątek|prénom2=Krzysztof|nom2=Wilczek|prénom3=Agnieszka|nom3=Janion-Sadowska|prénom4=Marek|nom4=Gierlotka|titre=Outcomes of a routine invasive strategy in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction from 2005 to 2014: results from the PL-ACS registry|périodique=Coronary Artery Disease|volume=30|numéro=5|date=08 2019|issn=1473-5830|pmid=30724817|doi=10.1097/MCA.0000000000000708|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30724817|consulté le=2020-05-12|pages=326–331}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Manfredonia|prénom2=G. A.|nom2=Lanza|prénom3=F.|nom3=Crudo|prénom4=P.|nom4=Lamendola|titre=Diagnostic role of echocardiography in patients admitted to the emergency room with suspect no-ST-segment elevation acute myocardial infarction|périodique=European Review for Medical and Pharmacological Sciences|volume=23|numéro=2|date=2019-01|issn=2284-0729|pmid=30720191|doi=10.26355/eurrev_201901_16897|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30720191|consulté le=2020-05-12|pages=826–832}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du SCA aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% seront des NSTEMI.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
<br />
La proportion des NSTEMI augmente avec le temps, représentant le tier des infarctus du myocarde en 1995 alors qu'en 2015, ils en représentent plus de la moitié. Cela est principalement expliqué par l'amélioration des méthodes diagnostiques du NSTEMI. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jean-Philippe|nom1=Collet|prénom2=Holger|nom2=Thiele|prénom3=Emanuele|nom3=Barbato|prénom4=Olivier|nom4=Barthélémy|titre=2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=14|date=2021-04-07|issn=0195-668X|doi=10.1093/eurheartj/ehaa575|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575|consulté le=2022-03-11|pages=1289–1367}}</ref><br />
<br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA est un décalage dans la demande d'oxygène du myocarde et la consommation d'oxygène du myocarde. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque coronaire entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Il peut y avoir une condition limitant le débit telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'angine de Prinzmetal, une embolie coronaire ou une artérite coronaire.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
Une lésion non coronarienne du cœur telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques peuvent également produire un NSTEMI. Enfin, des conditions relativement indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire conduisent à NSTEMI parce que la demande accrue d'oxygène ne peut pas être satisfaite. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0" /><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
Le diagramme suivant, regroupant les trouvailles du questionnaire, de l'examen physique et des examens paracliniques, permet de guider le clinicien dans un contexte de [[Douleur thoracique (approche clinique)|douleur thoracique.]]<!-- Je crois que ce flowchart pourrait être ajouté à la page douleur thoracique (approche clinique)! --> <br />
<br />
{{Flowchart|start->A<br />
| A20 = Pneumonie<br />
| A8 = Péricardite<br />
| A9 = STEMI<br />
| A10 = Élévation des enzymes cardiaques<br />
| A11 = NSTEMI/Angine instable<br />
| A12 = Embolie pulmonaire<br />
| A14 = Élargissement du médiastin<br />
| A15 = Pneumomédiastin<br />
| A16 = Consolidation<br />
| A17 = Hyperclarté<br>Liseré dense de la plèvre viscérale<br>Absence d'arbre broncho-vasculaire<br />
| A18 = Dissection aortique<br />
| A19 = Rupture œsophagienne<br />
| A21 = Pneumothorax<br />
| A6 = Tamponnade cardiaque<br />
| A22 = Superficiel<br>(cellulite, zona, etc.)<br />
| A23 = Médiastin<br>(thymome, trachéite,<br>bronchite, œsophagite, etc.)<br />
| A25 = Douleur référée<br>(gastrite, pancréatite,<br>cholécystite, etc.)<br />
| A = Questionnaire et examen physique<br />
| start.style.fill = #F0F8FF<br />
| A.style.fill = #6495ED<br />
| A2.style.fill = #FF4500<br />
| A7.style.fill = #9400D3<br />
| A10.style.fill = #E9967A<br />
| A4.style.fill = #7FFF00<br />
| A5.style.fill = #696969<br />
| A3.style.fill = #8FBC8F<br />
| A7 = Élévation du segment ST<br />
| A5 = Autres étiologies<br />
| A-> A2.shape = linear<br />
| A4 -> A16.shape = linear<br />
| A2 -> A3.shape = linear<br />
| A2 -> A4.shape = linear<br />
| A3 -> A6.shape = linear<br />
| A3 -> A6 = Présence<br />
| A3 -> A7.shape = linear<br />
| A3 -> A7 = Absence<br />
| A7 -> A8 = Diffuse<br />
| A7 -> A8.shape = linear<br />
| A7 -> A9 = Dérivations contigües<br />
| A7 -> A9.shape = linear<br />
| A7 -> A10 = Absence<br />
| A7 -> A10.shape = linear<br />
| A10 -> A11.shape = linear<br />
| A10 -> A11 = Absence<br />
| A10 -> A12.shape = linear<br />
| A10 -> A12 = Possibilité<br />
| A4 -> A14.shape = linear<br />
| A4 -> A15.shape = linear<br />
| A4 -> A17.shape = linear<br />
| A4 = Radiographie pulmonaire<br />
| A14 -> A18.shape = linear<br />
| A15 -> A19.shape = linear<br />
| A16 -> A20.shape = linear<br />
| A17 -> A21.shape = linear<br />
| A4 -> A5.shape = linear<br />
| A5 -> A22.shape = linear<br />
| A5 -> A23.shape = linear<br />
| A5 -> A25.shape = linear<br />
| $titre = Approche clinique de la douleur thoracique<br />
| $orientation = to bottom<br />
| $debug = <br />
| A2 = ECG 12 dérivations et<br>enzymes cardiaques<br />
| A3 = Alternance électrique des QRS<br>(Electrical Alternans)<br />
| start = Douleur thoracique<br />
| group G = <br><br><br><br><br><br>Syndrome coronarien aigu<br />
| A9.group = G<br />
| A11.group = G<br />
}}<br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref>{{Citation d'un article|titre=Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)|périodique=European Heart Journal|volume=42|numéro=23|date=2021-06-14|issn=1522-9645|pmid=33983428|doi=10.1093/eurheartj/ehab285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33983428|consulté le=2022-03-11|pages=2298}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}(toujours considérer ce diagnostic)<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}}<br />
** la [[tamponnade cardiaque]]<br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}}<br />
** l'[[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque aigue]]<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}}<br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}}, la [[bronchite]], la [[pleurite]]<br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77300Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T02:29:37Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 repose sur la présence de biomarqueurs positifs.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde <ref name=":5" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Classification universelle des infarctus du myocarde <ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Harel|nom1=Gilutz|prénom2=Sevatlana|nom2=Shindel|prénom3=Ilana|nom3=Shoham-Vardi|titre=Adherence to NSTEMI Guidelines in the Emergency Department: Regression to Reality|périodique=Critical Pathways in Cardiology|volume=18|numéro=1|date=03 2019|issn=1535-2811|pmid=30747764|doi=10.1097/HPC.0000000000000165|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747764|consulté le=2020-05-12|pages=40–46}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Łukasz|nom1=Piątek|prénom2=Krzysztof|nom2=Wilczek|prénom3=Agnieszka|nom3=Janion-Sadowska|prénom4=Marek|nom4=Gierlotka|titre=Outcomes of a routine invasive strategy in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction from 2005 to 2014: results from the PL-ACS registry|périodique=Coronary Artery Disease|volume=30|numéro=5|date=08 2019|issn=1473-5830|pmid=30724817|doi=10.1097/MCA.0000000000000708|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30724817|consulté le=2020-05-12|pages=326–331}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Manfredonia|prénom2=G. A.|nom2=Lanza|prénom3=F.|nom3=Crudo|prénom4=P.|nom4=Lamendola|titre=Diagnostic role of echocardiography in patients admitted to the emergency room with suspect no-ST-segment elevation acute myocardial infarction|périodique=European Review for Medical and Pharmacological Sciences|volume=23|numéro=2|date=2019-01|issn=2284-0729|pmid=30720191|doi=10.26355/eurrev_201901_16897|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30720191|consulté le=2020-05-12|pages=826–832}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref><br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du SCA aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% auront NSTEMI.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA est un décalage dans la demande d'oxygène du myocarde et la consommation d'oxygène du myocarde. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque coronaire entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Il peut y avoir une condition limitant le débit telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'angine de Prinzmetal, une embolie coronaire ou une artérite coronaire.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
Une lésion non coronarienne du cœur telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques peuvent également produire un NSTEMI. Enfin, des conditions relativement indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire conduisent à NSTEMI parce que la demande accrue d'oxygène ne peut pas être satisfaite. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0" /><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}} <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}} <br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}} (toujours considérer ce diagnostic) <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}} <br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}} <br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77299Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T02:24:50Z<p>Kim Hoang Trinh : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais).<br />
<br />
<br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. <br />
<br />
Le type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Classification universelle des infarctus du myocarde <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Maarten L.|nom4=Simoons|titre=Third Universal Definition of Myocardial Infarction|périodique=Circulation|volume=126|numéro=16|date=2012-10-16|issn=0009-7322|issn2=1524-4539|doi=10.1161/CIR.0b013e31826e1058|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058|consulté le=2022-03-11|pages=2020–2035}}</ref><br />
!Type<br />
!Cause<br />
|-<br />
|1<br />
|Spontané<br />
|-<br />
|2<br />
|Secondaire à un déséquilibre ischémique<br />
|-<br />
|3<br />
|Résultant à un décès avant que les valeurs de biomarqueurs ne soient disponibles<br />
|-<br />
|4a<br />
|Secondaire à une intervention percutanée coronarienne<br />
|-<br />
|4b<br />
|Secondaire à des thromboses suite à l'installation d'endoprothèses (''stent'')<br />
|-<br />
|5<br />
|Secondaire à un pontage coronarien<br />
|}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Harel|nom1=Gilutz|prénom2=Sevatlana|nom2=Shindel|prénom3=Ilana|nom3=Shoham-Vardi|titre=Adherence to NSTEMI Guidelines in the Emergency Department: Regression to Reality|périodique=Critical Pathways in Cardiology|volume=18|numéro=1|date=03 2019|issn=1535-2811|pmid=30747764|doi=10.1097/HPC.0000000000000165|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747764|consulté le=2020-05-12|pages=40–46}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Łukasz|nom1=Piątek|prénom2=Krzysztof|nom2=Wilczek|prénom3=Agnieszka|nom3=Janion-Sadowska|prénom4=Marek|nom4=Gierlotka|titre=Outcomes of a routine invasive strategy in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction from 2005 to 2014: results from the PL-ACS registry|périodique=Coronary Artery Disease|volume=30|numéro=5|date=08 2019|issn=1473-5830|pmid=30724817|doi=10.1097/MCA.0000000000000708|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30724817|consulté le=2020-05-12|pages=326–331}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Manfredonia|prénom2=G. A.|nom2=Lanza|prénom3=F.|nom3=Crudo|prénom4=P.|nom4=Lamendola|titre=Diagnostic role of echocardiography in patients admitted to the emergency room with suspect no-ST-segment elevation acute myocardial infarction|périodique=European Review for Medical and Pharmacological Sciences|volume=23|numéro=2|date=2019-01|issn=2284-0729|pmid=30720191|doi=10.26355/eurrev_201901_16897|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30720191|consulté le=2020-05-12|pages=826–832}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>{{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 4 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il existe d'autres types <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du SCA aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% auront NSTEMI.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA est un décalage dans la demande d'oxygène du myocarde et la consommation d'oxygène du myocarde. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque coronaire entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Il peut y avoir une condition limitant le débit telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'angine de Prinzmetal, une embolie coronaire ou une artérite coronaire.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
Une lésion non coronarienne du cœur telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques peuvent également produire un NSTEMI. Enfin, des conditions relativement indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire conduisent à NSTEMI parce que la demande accrue d'oxygène ne peut pas être satisfaite. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0" /><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}} <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}} <br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}} (toujours considérer ce diagnostic) <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}} <br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}} <br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77298Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T02:18:50Z<p>Kim Hoang Trinh : Types d'infarctus du myocarde</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). <br />
<br />
<br />
Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. <br />
<br />
Le type 1 correspond à un infarctus du myocarde spontané pouvant être causé par une rupture de plaque d'athérome, une ulcération, une fissure, une érosion ou dissection, résultant à un thrombus intraluminale d'une ou de plusieurs artères coronariennes, bloquant ainsi la circulation. Le tableau suivant indiquent les autres types d'infarctus du myocarde : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
!Type<br />
!Cause<br />
!<br />
!<br />
|-<br />
|2<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|-<br />
|3<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|-<br />
|4a<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|-<br />
|4b<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|-<br />
|5<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|}<br />
Quant aux types 2, 3, 4a, 4b et 5 correspondent à des infarctus secondaire à une déséquilibre ischémique, relié à un décès précoce avant que les résultats de biomarqueurs ne soient disponibles, <br />
<br />
<br />
<br />
<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Harel|nom1=Gilutz|prénom2=Sevatlana|nom2=Shindel|prénom3=Ilana|nom3=Shoham-Vardi|titre=Adherence to NSTEMI Guidelines in the Emergency Department: Regression to Reality|périodique=Critical Pathways in Cardiology|volume=18|numéro=1|date=03 2019|issn=1535-2811|pmid=30747764|doi=10.1097/HPC.0000000000000165|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747764|consulté le=2020-05-12|pages=40–46}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Łukasz|nom1=Piątek|prénom2=Krzysztof|nom2=Wilczek|prénom3=Agnieszka|nom3=Janion-Sadowska|prénom4=Marek|nom4=Gierlotka|titre=Outcomes of a routine invasive strategy in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction from 2005 to 2014: results from the PL-ACS registry|périodique=Coronary Artery Disease|volume=30|numéro=5|date=08 2019|issn=1473-5830|pmid=30724817|doi=10.1097/MCA.0000000000000708|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30724817|consulté le=2020-05-12|pages=326–331}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Manfredonia|prénom2=G. A.|nom2=Lanza|prénom3=F.|nom3=Crudo|prénom4=P.|nom4=Lamendola|titre=Diagnostic role of echocardiography in patients admitted to the emergency room with suspect no-ST-segment elevation acute myocardial infarction|périodique=European Review for Medical and Pharmacological Sciences|volume=23|numéro=2|date=2019-01|issn=2284-0729|pmid=30720191|doi=10.26355/eurrev_201901_16897|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30720191|consulté le=2020-05-12|pages=826–832}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>{{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 4 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il existe d'autres types <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du SCA aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% auront NSTEMI.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA est un décalage dans la demande d'oxygène du myocarde et la consommation d'oxygène du myocarde. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque coronaire entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Il peut y avoir une condition limitant le débit telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'angine de Prinzmetal, une embolie coronaire ou une artérite coronaire.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
Une lésion non coronarienne du cœur telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques peuvent également produire un NSTEMI. Enfin, des conditions relativement indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire conduisent à NSTEMI parce que la demande accrue d'oxygène ne peut pas être satisfaite. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0" /><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}} <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}} <br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}} (toujours considérer ce diagnostic) <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}} <br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}} <br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
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|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Infarctus_du_myocarde_sans_%C3%A9l%C3%A9vation_du_segment_ST&diff=77297Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST2022-03-11T01:56:04Z<p>Kim Hoang Trinh : Source de la section épidémiologie</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}}<br />
| acronyme =NSTEMI type 1<br />
| image =<br />
| description_image =<br />
| wikidata_id = Q55082277<br />
| autres_noms =NSTEMI de type 1<br />
| terme_anglais =Type 1 non-ST elevated myocardial infarction, Type 1 NSTEMI<br />
| vidéo =<br />
| fils =<br />
| spécialités =Cardiologie<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|démo=0}}L'<nowiki/>'''infarctus du myocarde sous-endocardique''' est aussi appelé l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST de type 1 (plus communément appelé NSTEMI de type 1 en langage courant pour ''Non-ST elevated myocardial infarction'' en anglais). Le NSTEMI de type 1 fait partie des [[Syndrome coronarien aigu|syndromes coronariens aigus]] (SCA), qui regroupe trois maladies : l'[[Angine instable|angine instable]], le [[STEMI]] et le NSTEMI de type 1. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Harel|nom1=Gilutz|prénom2=Sevatlana|nom2=Shindel|prénom3=Ilana|nom3=Shoham-Vardi|titre=Adherence to NSTEMI Guidelines in the Emergency Department: Regression to Reality|périodique=Critical Pathways in Cardiology|volume=18|numéro=1|date=03 2019|issn=1535-2811|pmid=30747764|doi=10.1097/HPC.0000000000000165|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30747764|consulté le=2020-05-12|pages=40–46}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Łukasz|nom1=Piątek|prénom2=Krzysztof|nom2=Wilczek|prénom3=Agnieszka|nom3=Janion-Sadowska|prénom4=Marek|nom4=Gierlotka|titre=Outcomes of a routine invasive strategy in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction from 2005 to 2014: results from the PL-ACS registry|périodique=Coronary Artery Disease|volume=30|numéro=5|date=08 2019|issn=1473-5830|pmid=30724817|doi=10.1097/MCA.0000000000000708|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30724817|consulté le=2020-05-12|pages=326–331}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=L.|nom1=Manfredonia|prénom2=G. A.|nom2=Lanza|prénom3=F.|nom3=Crudo|prénom4=P.|nom4=Lamendola|titre=Diagnostic role of echocardiography in patients admitted to the emergency room with suspect no-ST-segment elevation acute myocardial infarction|périodique=European Review for Medical and Pharmacological Sciences|volume=23|numéro=2|date=2019-01|issn=2284-0729|pmid=30720191|doi=10.26355/eurrev_201901_16897|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30720191|consulté le=2020-05-12|pages=826–832}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref>{{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 4 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
<br />
L'âge médian au moment de la présentation du SCA aux États-Unis est de 68 ans. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans un rapport de 3:2. L'incidence du SCA aux États-Unis dépasse 780 000, et parmi ceux-ci, environ 70% auront NSTEMI.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hajira|nom1=Basit|prénom2=Ahmad|nom2=Malik|prénom3=Martin R.|nom3=Huecker|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=30020600|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/|consulté le=2022-03-11}}</ref><br />
<br />
== Étiologies ==<br />
<br />
L'infarctus du myocarde est causé par une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS) et précipité par une érosion ou une rupture de plaque coronarienne. Dans le cas précis du NSTEMI de type 1, il y a embolisation ou oblitération d'une artère perforante cardiaque, et non d'une artère à la surface du coeur. Lorsqu'une artère à la surface du myocarde s'oblitère, il s'agit d'un STEMI et la souffrance myocardique est transmural. Lorsqu'une artère perforante qui est oblitérée, un NSTEMI de type 1 survient et la souffrance myocardique est sous-endocardique.{{Référence nécessaire||date={{CURRENTDAY}} {{CURRENTMONTHNAME}} {{CURRENTYEAR}}}}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
<br />
Le SCA est un décalage dans la demande d'oxygène du myocarde et la consommation d'oxygène du myocarde. Alors que la cause dans le STEMI est presque toujours une rupture de plaque coronaire entraînant une formation de thrombose obstruant une artère coronaire, il existe plusieurs causes potentielles de ce décalage dans le NSTEMI. Il peut y avoir une condition limitant le débit telle qu'une plaque stable, un vasospasme comme dans l'angine de Prinzmetal, une embolie coronaire ou une artérite coronaire.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
Une lésion non coronarienne du cœur telle qu'une contusion cardiaque, une myocardite ou la présence de substances cardiotoxiques peuvent également produire un NSTEMI. Enfin, des conditions relativement indépendantes des artères coronaires ou du myocarde lui-même telles que l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, la sténose aortique et l'embolie pulmonaire conduisent à NSTEMI parce que la demande accrue d'oxygène ne peut pas être satisfaite. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Présentation clinique ==<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
Les facteurs de risque comprennent le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin|texte=sexe masculin}}, l'{{Facteur de risque|nom=âge|texte=}}, les {{Facteur de risque|nom=Antécédents familiaux de maladie coronarienne|affichage=antécédents familiaux de maladie coronarienne}} (< 55 ans), le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, l'{{Facteur de risque|nom=hypertension artérielle}}, les {{Facteur de risque|nom=antécédents personnels de maladie coronarienne}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}}, l'{{Facteur de risque|nom=insuffisance rénale chronique}}, le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}, la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
Les patients se plaignent généralement d'une {{Symptôme|nom=Douleur rétrosternale|texte=douleur rétrosternale}}, type serratif/oppression/pesanteur/pression, {{Symptôme|nom=Douleur à la mâchoire|texte=pouvant irradier dans la mâchoire}}, {{Symptôme|nom=Douleur cervicale antérieure|texte=au cou}} ou {{Symptôme|nom=Douleur au bras gauche|texte=au bras gauche}} (parfois même {{Symptôme|nom=Douleur au bras droit|texte=au bras droit}} ou {{Symptôme|nom=Douleur aux bras bilatérales|texte=dans les deux bras}}) et qui dure > 10 minutes. Il faut évaluer la présence de DRS stable dans les mois/années précédents pour augmenter la probabilité pré-test. Typiquement, la douleur est assez sévère, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique augmentée à l'effort|texte=augmentée à l'effort}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée au repos|texte=soulagée au repos}}, {{Symptôme|nom=Douleur thoracique soulagée par la nitroglycérine|texte=soulagée par la nitroglycérine}}. Les {{Symptôme|nom=Nausée|texte=nausées}}, les {{Symptôme|nom=Vomissement|texte=vomissements}} et la {{Symptôme|nom=Diaphorèse|texte=diaphorèse}} sont fréquents.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}} <br />
<br />
La {{Symptôme|nom=Dyspnée à l'effort|texte=dyspnée à l'effort}} ou {{Symptôme|nom=Dyspnée au repos|texte=au repos}} d'apparition {{Symptôme|nom=Dyspnée aiguë|texte=récente}} peut être le seul symptôme évoquant le diagnostic ou accompagner la douleur thoracique. Les présentations atypiques sont fréquentes peuvent inclure une {{Symptôme|nom=Douleur thoracique lancinante|texte=douleur thoracique lancinante}} ou {{Symptôme|nom=Douleur thoracique pleurétique|texte=pleurétique}}, une {{Symptôme|nom=Douleur épigastrique|texte=douleur épigastrique}} ou {{Symptôme|nom=Douleur abdominale|texte=abdominale}}, une sensation vague d'{{Symptôme|nom=Indigestion|texte=indigestion}} et une dyspnée isolée. Bien que tous les patients présentant un SCA soient plus susceptibles de présenter des symptômes typiques que des symptômes atypiques, les présentations atypiques sont plus fréquents chez les > 75 ans, les femmes, les diabétiques, les insuffisants rénaux et ceux atteints de troubles cognitifs.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom3=|nom3=|titre=Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS)|éditeur=|date=|pmid=30627742|lire en ligne=|consulté le=|langue=Allemand|auteur1=|passage=|lieu=|pages totales=|isbn=|doi=10.1007/s00059-018-4776-1}}</ref> {{Référence à actualiser||date=9 mars 2021|explication=La référence 5 est en allemand. Une référence en anglais ou en français serait préférable.}}<br />
<br />
Il est judicieux d'éliminer la présence d'un saignement actif au niveau digestif, urinaire ou autre à la revue des systèmes étant donné la prescription probable d'antiplaquettaire et d'anticoagulants. <ref name=":0" /><br />
=== Examen ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'examen physique d'un NSTEMI de type 1 est {{Signe paraclinique|nom=examen physique normal|affichage=normal}}. L'examen physique est plutôt à la recherche de signes de complications ou des diagnostics différentiels :<br />
*aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : <br />
**la bradycardie et la tachycardie peuvent suggérer une arythmie surajoutée<br />
**une hypotension est un signe de gravité suggérant un [[choc cardiogénique]]<br />
**la tension artérielle différentielle aux deux bras (dissection aortique<ref group="note">Attention ! Une TA différentielle aux deux bras anormale n'exclue pas une dissection aortique.</ref>)<br />
**une tachypnée et une désaturation peuvent signaler un [[oedème aiguë du poumon]]<br />
**la prise de la température toujours essentielle pour voir s'il y a une autre condition médicale associée<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque|indication=}} : <br />
**la présence de {{Signe|nom=Souffle cardiaque|texte=souffle cardiaque}} de novo doit nous faire penser à une régurgitation mitrale aiguë<br />
**la présence d'un B3 ou d'un B4 nous indique une insuffisance cardiaque gauche de novo ou préexistante<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}}: <br />
**à la recherche de crépitants (surcharge)<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire périphérique|indication=}} : <br />
**vérifier la présence de pouls périphérique symétrique (n'élimine pas la dissection, mais permet de l'inclure dans le diagnostic différentiel).<br />
== Examens paracliniques ==<br />
<br />
=== Électrocardiogramme ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=Électrocardiogramme|indication=Vérifier la présence de changement électrocardiographique|texte=électrocardiogramme}} doit être effectué dès que possible chez tous les patients chez qui on suspecte un SCA. Les signes à rechercher à l'ECG sont de {{Signe paraclinique|nom=Nouvelles inversions de l'onde T|texte=nouvelles inversions de l'onde T}} et des {{Signe paraclinique|nom=Dépressions du segment ST|texte=dépressions du segment ST}}. <br />
<br />
Un ECG normal n'exclut pas le diagnostic. Si l'ECG initial est négatif et que la douleur persiste, il peut être répété pour voir apparaître tout changement. Si la douleur réapparaît, un ECG est nécessaire. <br />
<br />
=== Troponine ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=Troponine sérique|indication=Déterminer la présence d'un NSTEMI|texte=troponine sérique}} est le biomarqueur cardiaque de choix. La troponine est plus spécifique et plus sensible que les autres biomarqueurs : les {{Signe paraclinique|nom=Troponines sériques augmentées|texte=troponines augmentent}} relativement tôt dans le processus de la maladie. Alors que la troponine cardiaque contemporaine peut ne pas être élevée dans les 2 à 4 premières heures suivant l'apparition des symptômes, les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité ont des élévations détectables beaucoup plus tôt.<ref group="note">La quantité de troponine libérée, et donc le temps jusqu'à l'élévation, est proportionnelle à la taille de l'infarctus : il est donc peu probable qu'il y ait une troponine initiale négative avec un infarctus important. Quelle que soit la taille de l'infarctus, la plupart des patients présentant une véritable ischémie auront des élévations de la troponine dans les 6 heures, et les troponines négatives à ce stade excluent efficacement l'infarctus chez la plupart des patients. La plupart des tests utilisent une valeur seuil supérieure à un 99e centile comme test positif. Dans les analyses de troponine plus anciennes et contemporaines, aucune troponine détectable n'est rapportée chez la plupart des individus en bonne santé sans la maladie. Les nouveaux tests de troponine à haute sensibilité rapportent souvent une plage détectable normale chez des individus en bonne santé sans la maladie.</ref> <ref name=":0" /><!-- Ce texte devrait se retrouver dans la page spécifique des troponines cardiaques, et non sur cette page. --><br />
<br />
=== Radiographie pulmonaire ===<br />
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie pulmonaire|indication=Éliminer des diagnostics différentiels et évaluer la surcharge ou l'oedème aigu des poumons}} sert d'abord à éliminer certains diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax et élargissement du médiastin. Dans le cas où il y aurait de la dyspnée concomitante, elle sert à évaluer la présence de surcharge ou d'un oedème aigu des poumons. {{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
=== Bilans sanguins ===<br />
{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=Éliminer l'anémie}}<br />
** dans le but d'éliminer l'anémie, qui pourrait aggraver l'ischémie.<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Ions|indication=Corriger des désordres électrolytiques}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Créatininémie|indication=Ajuster différents médicaments selon la fonction rénale}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Connaître l'état de la coagulation}} et {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=Connaître l'état de la coagulation}}<br />
* {{Examen paraclinique|nom=Bilan hépatique|indication=Éliminer des diagnostics différentiels}} et {{Examen paraclinique|nom=Lipase sérique|indication=Éliminer une pancréatite}} (selon la suspicion clinique)<br />
Les CK et les LDH étaient autrefois utilisés comme marqueurs de souffrance myocardique, mais ces tests sont désormais désuets et non recommandés.{{Référence nécessaire||date=9 mars 2021}}<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
La différence entre l'angine instable et le NSTEMI de type 1 se situe au niveau des troponines : les troponines augmentent dans le NSTEMI de type 1 alors qu'ils n'augmentent pas dans l'angine instable<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Diagnostic ==<br />
Selon ''Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction''<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kristian|nom1=Thygesen|prénom2=Joseph S.|nom2=Alpert|prénom3=Allan S.|nom3=Jaffe|prénom4=Bernard R.|nom4=Chaitman|titre=Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=72|numéro=18|date=2018-10|doi=10.1016/j.jacc.2018.08.1038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109718369419|consulté le=2020-05-13|pages=2231–2264}}</ref>'','' le NSTEMI de type 1 est diagnostiqué lorsqu'on détecte une augmentation et/ou une descente des troponines cardiaques avec au moins une valeur > 99e percentile en plus d'un des critères suivants : <br />
* des symptômes compatibles avec une ischémie myocardique aiguë ; <br />
* de nouveaux changements ischémiques à l'ECG ; <br />
* le développement d'ondes Q pathologiques à l'ECG ; <br />
* la perte de myocarde viable ou une nouvelle anomalie régionale de la contractilité à l'imagerie compatible avec une étiologie ischémique ; <br />
* l'identification d'un thrombus coronaire par angiographie des artères coronaires ou par autopsie. <br />
Cette définition est un consensus entre quatre société savantes en cardiologie (''European Society of Cardiology'', ''American College of Cardiology, American Heart Association, World Heart Federation'') et est largement reconnu.<br />
<br />
== Diagnostic différentiel ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Paradigme STEMI vs NSTEMI|url_topmu1=paradigme-stemi-vs-nstemi}}<br />
Le diagnostic différentiel du NSTEMI est vaste<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ezra A.|nom1=Amsterdam|prénom2=Nanette K.|nom2=Wenger|prénom3=Ralph G.|nom3=Brindis|prénom4=Donald E.|nom4=Casey|titre=2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes|périodique=Journal of the American College of Cardiology|volume=64|numéro=24|date=2014-12|doi=10.1016/j.jacc.2014.09.017|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109714062792|consulté le=2020-05-13|pages=e139–e228}}</ref> : <br />
* au niveau cardiovasculaire<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=myocardite}} et la {{Diagnostic différentiel|nom=péricardite}} <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine de Prinzmetal}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=sténose aortique}} <br />
** une {{Diagnostic différentiel|nom=urgence hypertensive}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}} (toujours considérer ce diagnostic) <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde avec élévation du segment ST}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=angine instable}} et le {{Diagnostic différentiel|nom=NSTEMI de type 2}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=repolarisation précoce}} <br />
* au niveau pulmonaire<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=pneumonie}} <br />
** le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} <br />
* au niveau digestif<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=spasme diffus de l'oesophage}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=reflux gastro-oesophagien}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=gastrite}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère peptique}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=colique biliaire}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholécystite}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=cholangite aiguë}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=pancréatite}} <br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anxiété}} <br />
* les {{Diagnostic différentiel|nom=dysélectrolytémie|affichage=dysélectrolytémies}} <br />
* au niveau musculo-squelettique <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondrite}} <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie cervicale}} <br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=zona}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme}}.<br />
<br />
== Traitement ==<br />
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Mise au point sur l’antiagrégation dans le SCA aigu sans élévation du segment ST|url_topmu1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|url_topmf1=mise-au-point-sur-lanti-agregation-dans-le-sca-aigu-sans-elevation-du-segment-st|formation2_nom=Oxygène et infarctus|url_topmu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topmf2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topsi2=ta02_07_oxygene-et-infarctus|url_topspu2=ta02_07_oxygene-et-infarctus}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Traitement médicamenteux<br />
|-<br />
!Médicaments<br />
!Commentaires<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Aspirine}}<br />
|<br />
* Lorsqu'on suspecte un SCA, l''''aspirine''' doit être administrée <u>sans attendre le diagnostic</u>. L'aspirine est généralement administrée par les ambulanciers avant même l'arrivée du patient à l'hôpital. L'aspirine doit être administrée à tous les patients qui présentent un risque de SCA, sauf si contre-indication absolue.<br />
** Aspirine 162-325 mg à croquer STAT puis 80 mg PO die<ref name=":4" />{{Référence à actualiser||date=25 mars 2021|explication=Trouver une source plus récente.}}.<br />
** Chez les patients avec une contre-indication absolue à l'aspirine, le clopidogrel peut être utilisé en remplacement<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Inhibiteurs P2Y12}}<br />
|Les '''inhibiteurs P2Y12''' doivent être utilisés pour au moins 12 mois <u>en conjonction avec l'aspirine</u> chez les patients traités par angioplastie.<br />
* Ticagrelor 180 mg PO STAT puis 90 mg PO BID (1er choix si angioplastie)<ref name=":4" /><br />
* Clopidogrel 300-600 mg PO STAT puis 75 mg PO die<ref name=":4" /><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Anticoagulants}}<br />
|Les '''anticoagulants parentéraux''' doivent être utilisés pour la durée de l'hospitalisation ou jusqu'à ce que l'angioplastie soit réalisée.<br />
* Enoxaparin 1 mg/kg SC BID (Si ClCr < 30 mL/min, 1 mg/kg SC die)<ref name=":4" /><br />
* Heparine IV 60 U/kg (max 4 000 U) X 1 puis 12 U/kg/h (maximum 1 000 U/h), à ajuster ensuite selon protocole<ref name=":4" /> <br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients à haut risque de saignement, car l'héparine se renverse facilement. C'est également un bon choix lorsqu'on prévoit qu'un patient pourrait avoir une chirurgie cardiaque, pour les mêmes raisons énoncées précédemment.<br />
*Fondaparinux 2.5 mg SC die<ref name=":4" /><br />
** Ce régime est habituellement réservé aux patients âgés qui n'iront pas en coronarographie et qui seront traités médicalement.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Analgésie}}<br />
|<br />
* La morphine ou le fentanyl IV peuvent être utilisés pour soulager les patients avec des symptômes ischémiques persistants.<ref name=":4" /><br />
* Les AINS sont contre-indiqués dans ce contexte<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Nitroglycérine}}<br />
|La '''nitroglycérine''' peut être administrée chez les patients présentant des douleurs persistantes à l'urgence.<br />
* Initialement : Nitroglycérine 0,4 mg S/L q 5 minutes (max 3 doses)<ref name=":4" />. <br />
* La nitroglycérine par voie IV continue doit être envisagée chez les patients présentant des signes persistants d'insuffisance cardiaque, d'hypertension ou de symptômes ischémiques réfractaires.<ref name=":4" /><br />
* Les contre-indications incluent l'utilisation récente d'inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'hypotension<ref name=":4" />. Les nitrates doivent être utilisés avec une extrême prudence chez les patients qui craignent un infarctus du côté droit<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bêta-bloquant}}<br />
|Les '''bêta-bloquants''' doivent être instauré dans les 24 heures suivant la présentation initiale chez les patients ne présentant pas de contre-indication<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, le choc cardiogénique, le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou le bronchospasme sévère<ref name=":4" />. <br />
* Les agents recommandés incluent le metoprolol, le carvedilol et le bisoprolol<ref name=":4" />. Ce traitement doit être poursuivi à long terme si possible<ref name=":4" />. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine}}<br />
|Les bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine (BCC non DHP) peuvent être administrés si l'ischémie myocardique persiste et qu'il y a une contre-indication aux bêta-bloquants<ref name=":4" />. Les BCC non DHP sont une troisième ligne lorsque les dérivés nitrés, les opioïdes et les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou inefficaces<ref name=":4" />.<br />
* Les contre-indications comprennent une FE abaissée, un risque important de choc cardiogénique, un intervalle PR > 0.24 s ou un BAV du 2e ou 3e degré sans pacemaker<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=IECA}}<br />
|Les '''IECA''' doivent être instaurés chez la majorité des patients présentant une fraction d'éjection inférieure à 40%, une hypertension, un diabète ou une maladie rénale chronique<ref name=":4" />, sauf si contre-indication. Les IECA (ou les ARA) permettent de diminuer le remodelage cardiaque et doivent être continués à long terme si possible.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Statine}}<br />
|Des '''statines à forte dose''' doivent être instaurées pour la gestion du cholestérol<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
!Fibrinolyse<br />
|Les thérapies fibrinolytiques ne doivent pas être utilisées dans les NSTEMI<ref name=":4" />.<br />
|-<br />
! colspan="2" |Traitement non médicamenteux<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Coronarographie}}<br />
|<br />
* La coronarographie est un traitement crucial chez les patients atteints d'un NSTEMI de type 1<ref name=":4" />, sauf pour les patients qui désirent une approche plus conservatrice (patients très âgés, très comorbides, choix personnel ou transfert en grand centre non désiré). <br />
* Elle se fait habituellement dans les premiers jours suivants l'événement. La décision par rapport au moment de la coronarographie est faite conjointement avec l'hémodynamicien.<br />
* Lorsque les douleurs sont réfractaires, une coronarographie rapide peut être envisagée. <br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Oxygène}}<br />
|Un supplément d''''oxygène''' est recommandé chez les patients présentant une SaO2 < 90%, une détresse respiratoire ou d'autres patients à haut risque d'hypoxémie<ref name=":4" />. <ref group="note">L'oxygène était précédemment recommandé pour tous les patients présentant des préoccupations pour le SCA, mais des données plus récentes suggèrent que cette stratégie peut être nocive chez les patients qui ne justifient pas autrement l'oxygène supplémentaire. </ref><br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Admission}}<br />
|Lorsque le NSTEMI a été diagnostiqué, les patients doivent être '''admis''' à l'hôpital.<br />
|-<br />
!{{Traitement|nom=Moniteur cardiaque}}<br />
|'''Un moniteur cardiaque''' doit être installé pour détecter les arythmies. La patient en NSTEMI sont plus à risque d'arythmie que la population générale à l'hôpital.<br />
|}<br />
<br />
== Complications ==<br />
<br />
Certaines complications sont possibles <ref name=":14">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=pubmeddev|nom2=al|prénom2=Elbadawi A. , et|titre=Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31537282|site=www.ncbi.nlm.nih.gov|consulté le=2020-05-12}}</ref><ref name=":0" />: <br />
* les {{Complication|nom=arythmies malignes}}<br />
* un {{Complication|nom=oedème aiguë des poumons}}<ref group="note">Dû à un faible débit cardiaque</ref><br />
* l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
* une {{Complication|nom=cardiomyopathie avec hypokinésie diffuse}}<br />
* les {{Complication|nom=anévrismes ventriculaires gauches}} ou le {{Complication|nom=dysfonctionnement du muscle papillaire}} (rare) <br />
* les {{Complication|nom=saignements digestifs}}<ref group="note">Provoqués par l'anticoagulation et les anti-plaquettaires</ref>. <br />
<br />
== Évolution ==<br />
<br />
Les patients qui présentent NSTEMI ont un taux de mortalité à 6 mois plus faibles que ceux qui présentent une angine instable. La morbidité et la mortalité dépendent en outre du degré d'élévation de la troponine ainsi que des affections comorbides telles que la gravité du diabète, la présence d'une maladie vasculaire périphérique, l'insuffisance rénale et la démence.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Juan|nom1=Sanchis|prénom2=Julio|nom2=Núñez|prénom3=Vicente|nom3=Bodí|prénom4=Eduardo|nom4=Núñez|titre=Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome|périodique=Mayo Clinic Proceedings|volume=86|numéro=4|date=2011-04|issn=1942-5546|pmid=21346247|pmcid=3068888|doi=10.4065/mcp.2010.0702|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21346247|consulté le=2020-05-12|pages=291–296}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les résultats des patients atteints de NSTEMI dépendent de la gravité de la lésion myocardique, de l'observance du traitement et d'autres comorbidités. Les patients qui ne modifient pas leurs facteurs de risque de maladie coronarienne ont un mauvais pronostic.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Deedra H.|nom1=Harrington|prénom2=Frances|nom2=Stueben|prénom3=Christy McDonald|nom3=Lenahan|titre=ST-Elevation Myocardial Infarction and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Medical and Surgical Interventions|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=31|numéro=1|date=2019-03|issn=1558-3481|pmid=30736935|doi=10.1016/j.cnc.2018.10.002|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30736935|consulté le=2020-05-12|pages=49–64}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth P.|nom1=Held|prénom2=Timothy D.|nom2=Henry|titre=When small vessels become big problems! Microvascular dysfunction in NSTEMI|périodique=Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions|volume=92|numéro=6|date=11 15, 2018|issn=1522-726X|pmid=30478884|doi=10.1002/ccd.27966|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30478884|consulté le=2020-05-12|pages=1075–1076}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
== Prévention ==<br />
<br />
Les patients atteints de NSTEMI ont besoin de conseils approfondis concernant l'observance des médicaments ainsi que les modifications du mode de vie pour prévenir les événements récurrents et améliorer la morbidité ainsi que la mortalité. La cessation tabagique est essentielle<ref name=":0" />. <br />
<br />
== Notes ==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2020/05/12<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2020/03/04<br />
| pmid = 30020600<br />
| nom = Non ST Segment Elevation (NSTEMI) Myocardial Infarction<br />
|url=}}<br />
<references />{{Invitation<br />
|ajouter_liens=1<br />
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|ajout_sources=0|références_anciennes=1|ligne_éditoriale=0|conventions_d'écriture=0|manque_de_références=1|source_tertiaire=0|images_problématiques=0|plagiat_possible=0|structure_ontologique=0|données_sémantiques=1|besoin_d'images=1|article_long=0|ébauche=0|niveau_technique_insuffisant=1|noms_commerciaux=0|ajout_liens=1|publicité_ou_conflit_d'interêt=0}}</div>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wqe4xpzi2e21d2wx&topic_postId=wrixbwm1v6992vi9&topic_revId=wrixbwm1v6992vi9&action=single-viewSujet:Wqe4xpzi2e21d2wx2022-03-11T00:25:16Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:Kim_Hoang_Trinh" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Kim Hoang Trinh"><bdi>Kim Hoang Trinh</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/index.php?title=Discussion_utilisateur:Kim_Hoang_Trinh&action=view&redlink=1" class="new mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Kim Hoang Trinh (page inexistante, vous pouvez la créer)">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/Kim_Hoang_Trinh" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Kim Hoang Trinh">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wqe4xpzi2e21d2wx&topic_showPostId=wrixbwm1v6992vi9#flow-post-wrixbwm1v6992vi9">commentaire</a> sur « Coordination » (<em>Bonjour! Oui, nous travaillons sur l'article actuellement. Il sera complété d'ici le 13 mars, tel que convenu. Nous vous contacterons dès...</em>).</span>Kim Hoang Trinhhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Utilisateur:Kim_Hoang_Trinh&diff=46254Utilisateur:Kim Hoang Trinh2020-11-07T22:45:13Z<p>Kim Hoang Trinh : Création de la page utilisateur</p>
<hr />
<div>{{Utilisateur<br />
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