https://wikimedi.ca/api.php?action=feedcontributions&user=Anthony+Gaudreau&feedformat=atomWikimedica - Contributions [fr]2024-03-28T22:49:20ZContributionsMediaWiki 1.40.0https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vl8wwcbtwramm3b3&topic_postId=vl930xyyis80mvcv&topic_revId=vl930xyyis80mvcv&action=single-viewSujet:Vl8wwcbtwramm3b32020-04-26T20:21:13Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:Anthony_Gaudreau" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Anthony Gaudreau"><bdi>Anthony Gaudreau</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/index.php?title=Discussion_utilisateur:Anthony_Gaudreau&action=view&redlink=1" class="new mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Anthony Gaudreau (page inexistante, vous pouvez la créer)">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/Anthony_Gaudreau" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Anthony Gaudreau">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Vl8wwcbtwramm3b3&topic_showPostId=vl930xyyis80mvcv#flow-post-vl930xyyis80mvcv">commentaire</a> sur « Question » (<em>Bonjour! Ce sont de très bons points que tu soulignes! Si tu es membre wikimedica,je crois que tu peux effectuer des ajouts/changements s...</em>).</span>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_pelvienne_(approche_clinique)&diff=36610Douleur pelvienne (approche clinique)2020-04-24T20:31:28Z<p>Anthony Gaudreau : </p>
<hr />
<div>La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.<br />
<br />
Une patiente se présentant avec une douleur pelvienne devrait toujours être questionnée afin de déterminer les caractéristiques et la temporalité de ses douleurs, qui peuvent grandement influencer les hypothèses diagnostiques qui seront retenues. Un examen physique abdominal et gynécologique (incluant un [[Examen gynécologique avec spéculum|examen au spéculum]] et un [[Toucher vaginal|examen bimanuel]]) est également primordial. L'investigation sera faite par tests sanguins et imagerie, et la prise en charge varie grandement dépendant de l'étiologie suspectée pour la douleur de la patiente. En effet, certaines douleurs représentent des urgences chirurgicales (Torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]], [[Grossesse ectopique|grossesse ectopique]] rompue, etc) alors que d'autre douleurs peuvent être d'origine fonctionnelle ([[Dysmnorrhée|dysmnorrhée primaire]], [[Syndrome du côlon irritable|syndrome du côlon irritable]]) et seulement nécessiter un traitement symptomatique.<noinclude>{{Information situation clinique<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais =Pelvic pain <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités =Obstétrique-gynécologie, Chirurgie, Urologie, Gastro-entérologie <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}<br />
<br />
</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}<br />
== Étiologies ==<br />
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes. <br />
<br />
Il faut garder en tête et rechercher d'abord rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:<br />
* [[Grossesse ectopique]] rupturée<br />
* Torsion, rupture ou saignement d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
* [[Appendicite]] <br />
* [[Hernie inguinale|Hernie incarcérée]]<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies par système<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=GY11-GY33|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=160-164|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=300|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Marleen Daris|titre=Système reproducteur: Notes de cours gynécologie|passage=p. 158-178|lieu=|éditeur=Université Laval, Qébec|date=Hiver 2018|pages totales=296|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Valérie Morin|titre=Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique|passage=54-64|lieu=|éditeur=Université Laval, Québec|date=Hiver 2018|pages totales=307|isbn=|lire en ligne=}}</ref><br />
!Pathologie<br />
!Facteurs de risque<br />
!Manifestations cliniques classiques<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système gynécologique'''<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée]] Primaire<br />
|Apparition près de la ménarche.<br />
Premières menstruations < 12 ans<br />
<br />
Ménorragies<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
IMC <20 ou > 25<br />
<br />
Hx familiale +<br />
<br />
Nullipare ou 1ère grossesse tardive<br />
|Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.<br />
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h.<br />
<br />
Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses.<br />
<br />
Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées.<br />
|-<br />
|Mittelschmerz<br />
|<br />
|Douleur reliée à l'ovulation.<br />
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures.<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|15-30% des femmes en age de procréer.<br />
Âge: 25-30 ans.<br />
<br />
Histoire familiale (7-10X + de chances)<br />
<br />
Nulliparité<br />
<br />
Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)<br />
|Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations. <br />
'''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie.<br />
<br />
30-40% des patientes seront infertiles.<br />
<br />
Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation.<br />
<br />
Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique.<br />
|-<br />
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]]<br />
| colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)<br />
Parfois visualisation du produit de conception évacué.<br />
<br />
Pour détails consulter la page [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]]<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] (GE)<br />
|1/100-200 grossesse<br />
Ampullaire = 70% des GE.<br />
<br />
ATCD de PID/Salpingite, de GE <br />
<br />
Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique)<br />
<br />
Infertilité et son traitement (FIV)<br />
<br />
ATCD chirurgicaux gynécologiques<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
Anomalie anatomique utérine<br />
|<u>Présentation habituelle:</u><br />
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc)<br />
<br />
Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun)<br />
<br />
Possible masse/douleur annexielle<br />
<br />
<u>Si Rupture tubaire:</u><br />
<br />
Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine)<br />
<br />
Signe de Cullen (voir plus loin)<br />
<br />
Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique.<br />
|-<br />
|[[Maladie inflammatoire pelvienne|PID]] (pelvic inflammatory disease)<br />
|Âge < 30 ans<br />
Facteur de risques d'ITSS<br />
<br />
Utilisation de douches vaginales<br />
<br />
Insertion stérilet dans les derniers 10 jours<br />
<br />
Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)<br />
|<u>≥1 Critères minimaux</u><br />
Douleur abdominale basse<br />
<br />
Douleur à la mobilisation du col<br />
<br />
Douleur à la palpation annexielle<br />
<br />
<u>≥1 critères supplémentaires</u><br />
<br />
Fièvre ≥ 38,3°C<br />
<br />
Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope)<br />
<br />
Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea''<br />
<br />
CRP ou VS↑<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Kyste ovarien de > 5cm<br />
Femme en âge de procréer<br />
<br />
Traitement d'induction en fertilité <br />
|Douleur FIG/FID unilatérale, intense. <br />
NoVo<br />
<br />
Peut évoluer vers péritonite/choc.<br />
<br />
<u>Rupture:</u><br />
<br />
Précédé par activité physique/relation sexuelle<br />
<br />
<u>Torsion:</u><br />
<br />
Fièvre légère si nécrose<br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|15 % des femmes de > 35 ans.<br />
Âge de présentation: 40-50 ans.<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragie<br />
<br />
Dysménorrhée et inconfort pelvien<br />
<br />
Dyspareunie, dyschésie<br />
<br />
Utérus volumineux mais symétrique à l'examen.<br />
<br />
Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|40-50% des femmes de >35 ans <br />
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragies et dysménorrhée.<br />
<br />
Sensation de pression pelvienne, lourdeur. <br />
<br />
Parfois: pollakiurie, urgence urinaire<br />
<br />
Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome.<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne.<br />
|Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.<br />
Masse oedématiée, érythémateuse.<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|7% des douleurs pelviennes chroniques<br />
30-50 ans<br />
<br />
ATCD trauma, chirurgie<br />
|Trigger point déclenché par pression/froid/position)<br />
Contraction musculaire de la zone touchée<br />
<br />
Dyspareunie<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système digestif'''<br />
|<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
| colspan="2" |Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page [[appendicite]] pour plus de détails.<br />
|-<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|50% avant 35 ans<br />
+ fréquent chez Caucasiens, H=F<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Souvent douleur abdominale vague, diffuse.<br />
<br />
Douleur soulagée par la défécation<br />
<br />
Urgence fécale<br />
<br />
Ballonnement<br />
<br />
Sensation de vidange incomplète<br />
<br />
Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus<br />
<br />
Symptômes diurnes seulement<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
| colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page [[Hernie inguinale|hernie inguinale]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour détails.<br />
|-<br />
|MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page [[Maladies inflammatoires intestinales]] ou [[Hémorragie digestive basse]]<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système urologique'''<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
| colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|Femme de race blanche<br />
Tabagisme<br />
<br />
Âge = 40aine<br />
<br />
Associée à SCI, [[Fibromyalgie]]<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale.<br />
<br />
Exacerbée en prémenstruel<br />
<br />
Urgence urinaire, dysurie<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Autres''' <br />
|-<br />
|Antécédents de sévices sexuels<br />
|Voir [[Violence entre adultes ou partenaires intimes]]<br />
|<br />
|-<br />
|[[Somatisation]]<br />
| colspan="2" |<u>Diagnostic d'exclusion</u><br />
Contexte psychosocial<br />
<br />
Bénéfices secondaires<br />
|}<br />
== Physiopathologie ==<br />
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.<br />
<br />
==== Douleur viscérale ====<br />
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)<br />
<br />
==== Douleur pariétale ====<br />
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent:<br />
* Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.<br />
* Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.<br />
* Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe.<br />
<br />
== Histoire ==<br />
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Douleur pelvienne aigue<br />
!Douleur pelvienne chronique<br />
|-<br />
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]]<br />
|Dysménorrhée primaire<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
|Mittelschmerz<br />
|-<br />
|[[Maladie inflammatoire pelvienne|PID]] (pelvic inflammatory disease)<br />
|[[Endométriose]]<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]] (si torsion ou dégénération)<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
|Syndrome myofascial<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
|-<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] (complications)<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
|[[Somatisation]]<br />
|}<br />
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic. <br />
* Antécédents gynécologiques<br />
** Régularité, durée et abondance des menstruations.<br />
** Âge de la ménarche ou de la ménopause<br />
** Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?<br />
** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels <br />
** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand?<br />
* Antécédents obstétricaux<br />
** Gravida, parita, aborta. <br />
** complications durant les grossesses?<br />
** Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé?<br />
Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST. <br />
<br />
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles <br />
<br />
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>'''<br />
<br />
== Examen clinique ==<br />
L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë ou des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à...<br />
!Précisions<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen Abdominal'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Observation<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|[[Fichier:Cullen's sign.jpg|vignette|Signe de Cullen]]<br />
|-<br />
|Tuméfaction à l'aine<br />
|Hernie inguinale <br />
|Varie de taille par manoeuvre de valsalva. <br />
<br />
Douleur à la plaplation= signe de souffrance/incarcération.<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Ausculation<br />
|Péristaltisme augmenté<br />
|Penser aux causes GI (MII)<br />
|<br />
|-<br />
|Péristalstisme diminué<br />
|La plupart des phénomènes aigus avec <br />
inflammation /irritation aigue<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Rupture/torsion de kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Diverticulite<br />
|<br />
|-<br />
|Palpation<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (hémopéritoine)<br />
* PID compliquée (abcès rompu, collection liquidienne)<br />
* Kyste tordu (nécrose et surinfection)<br />
* Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide)<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée (abcès, fistules)<br />
* MII compliquée (abcès fistule, surtout chez crohn)<br />
|Signes à faire:<br />
* Défense volontaire ou involontaire<br />
* Rebond (douleur en relâchant la pression)<br />
* Rovsing (douleur controlatérale à la pression)<br />
* Dlr à la toux, dlr en bougeant la civière<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen gynécologique'''<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Examen bimanuel<br />
|Douleur à la<br />
mobilisation du col <br />
<br />
ET/OU des annexes<br />
|<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Kyste rompu/tordu<br />
|<br />
|-<br />
|Utérus augmenté<br />
de volume<br />
|<br />
* [[Avortement spontané|Avortment spontané]]<br />
* Léiomyomes (asymétrique le plus souvent)<br />
* Adénomyose (symétrique)<br />
|<br />
|-<br />
|Nodules sensibles au cul <br />
de sac postérieur ou <br />
<br />
aux ligaments utérins<br />
|<br />
* Signe classique d'endométriose<br />
|<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Examen au speculum<br />
|Écoulement purlent<br />
|<br />
* PID<br />
|<br />
|-<br />
|Écoulement sanguin<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (très peu abondant)<br />
* [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] (varie en abondance, de léger à très important, consulter la page principale)<br />
* Dysménorrhée primaire<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Drapeaux rouges ==<br />
{| class="wikitable"<br />
!Drapeaux rouges<br />
!Causes sérieuses possibles<br />
!Causes bénignes confondantes possibles<br />
|-<br />
|Instabilité hémodynamique<br />
|<br />
* Grossesse ectopique rompue<br />
* Rupture/torsion kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Hernie incarcérée<br />
|Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle.<br />
|-<br />
|Saignements vaginaux<br />
|<br />
* [[Avortement incomplet]]<br />
*[[Grossesse ectopique|Grossesse ectopique rompue]]<br />
|<br />
* [[Avortement complet|Avortement complété]]<br />
* [[Dysménorrhée|Dysménorrhée primaire]]<br />
|-<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique <br />
* PID compliquée<br />
* Kyste tordu ou rompu<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée <br />
* MII compliquée <br />
|<br />
|-<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|<br />
* Ecchymose<br />
|}<br />
<br />
== Investigation ==<br />
L'investigation comprend le plus souvent des test biochimiques et des imageries. <ref name=":2" /> <ref name=":1" /> <br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée<br />
!Résultats évocateurs<br />
!Penser à ...<br />
|-<br />
|β-HCG<br />
|Toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne<br />
|test + (qualitatif ou quantitatif)<br />
|Diagnostics relatifs à la grossesse et ses complications ([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané]])<br />
|-<br />
| rowspan="2" |FSC<br />
| rowspan="2" |<br />
* Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë<br />
* Douleur pelvienne chronique et saignements vaginaux.<br />
|Anémie<br />
|Saignement important ou à bas bruit.<br />
* Origine gynécologique([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané]] Ménorragies secondaires à [[léiomyome]] ou [[adénomyose]])<br />
* Origine GI ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]])<br />
|-<br />
|Leucocytose<br />
|PID, appendicite, diverticulite, MII compliquée<br />
|-<br />
| rowspan="2" |SMU-DCA<br />
| rowspan="2" |Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë<br />
|Nitrites, sang, bactéries,leucocytes<br />
|Infection urinaire<br />
|-<br />
|Sang<br />
|Colique néphretique<br />
penser à contamination par saignement d'origine gynécologique<br />
|-<br />
|ions, urée, creéatinine<br />
|Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie.<br />
|Signes de déshydrataion<br />
|N'aide pas au diagnostic mais à l'évaluation de l'état de la patiente.<br />
|-<br />
|VS et CRP<br />
|<br />
|Augmentées<br />
|Processus inflammatoire<br />
* PID<br />
* [[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
* [[Appendicite]]<br />
* [[Diverticulite]]<br />
|-<br />
|Culture vaginale<br />
|Chez une patiente avec leucorrhées et suspicion de PID<br />
En dépistage de routine<br />
|Culture +<br />
|PID <br />
|-<br />
| rowspan="7" |Échographie pelvienne<br />
| rowspan="4" |Utile chez toute patiente avec '''douleur pelvienne aiguë.''' <ref>UpToDate, ''Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women'', consulté le 22/04/2020</ref><br />
|Masse annexielle<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
Kyste Ovarien<br />
<br />
PID (abcès)<br />
|-<br />
|Contenu intra-utérin<br />
|[[Avortement incomplet]]<br />
|-<br />
|Liquide libre <br />
|Grossesse ectopique rompue (sang)<br />
PID <br />
<br />
Kyste rompu (contenu du kyste) ou tordu (inflammation)<br />
|-<br />
|Appendice augmenté de volume et inflammatoire<br />
|Diagnostic d'appendicite<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Chez des patientes avec '''douleur pelviennes chroniques''' qui<ref>UpToDate, ''Evaluation of chronic pelvic pain in females'', consulté le 22/04/2020</ref><br />
* ont une masse ou un utérus augmenté de volume à l'examen physique<br />
* ont des ménorragies ou métrorragies<br />
* Dysménorrhée qui résistent aux traitements ou haute suspicion d'endométriose<br />
|Utérus asymétrique, augmenté de volume<br />
|Léiomyome utérin. (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses)<br />
|-<br />
|Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène avec kystes myométriaux parfois.<br />
|Image caractéristique d'adénomyose<br />
|-<br />
|Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses<br />
|Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie)<br />
|-<br />
| rowspan="3" |TDM abdomino-pelvien<br />
| rowspan="3" |<br />
* Grossesse exclue ET <br />
* Résultat équivoque de l'échographie pelvienne ET/OU<br />
* Histoire et EP penchant davantage vers une cause GI<br />
|Rechercher les mêmes signes qu'à l'échographie<br />
|Évaluation de l'anatomie gynécologique <br />
|-<br />
|Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique.<br />
|Diverticulite compliquée<br />
[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] compliquée (surtout chez crohn)<br />
<br />
Parfois appendicite<br />
|-<br />
|Présence d'une lithiase sur le trajet de l'uretère<br />
|Colique néprétique<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Laparoscopie diagnostique<br />
| rowspan="2" |Fort doute clinique d'endométriose chez patiente dont le traitement de première ligne n'a pas été efficace<br />
| rowspan="2" |Endométriomes, adhérences, implants d'endométriose sur le péritoine et organes adjacents<br />
| rowspan="2" |Endométriose. Diagnostic officiel et détermination du stage (1-4) à faire par laparoscopie. Permet un traitement en même temps.<br />
|-<br />
|}<br />
[[Fichier:2cmleftovariancyst.png|gauche|vignette|Kyste ovarien de 2cm à l'échographie]]<br />
[[Fichier:Peritoneal endometriosis.jpg|centré|vignette|Lésions d'endométrioses vues par laparoscopie diagnostique]]<br />
<br />
== Prise en charge ==<br />
<br />
==== Douleur pelvienne aiguë ====<br />
[[Fichier:Ectopic pregnancy1981.jpg|vignette|Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique tubaire gauche]]<br />
La prise en charge d'une patiente avec douleur pelvienne aiguë repose sur la nécessité de déterminer si la patiente présente une condition pouvant potentiellement la mettre en danger. Les indices de ces étiologies sont énumérées ci-haut dans les sections histoire, examen physique et investigation. Le traitement des diverses maladies qui peuvent occasionner les douleur pelviennes sera ici brièvement abordé.<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /> Les modalités de traitement complètes seront discutées dans les pages principales respectives des pathologies énumérées.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
!Pathologie<br />
!Traitement<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]]<ref>UpToDate, ''Ectopic pregnancy: choosing a treatment'', consulté le 23 avril 2020.</ref><br />
|Référence en gynéco-obstétrique <br />
Si stable, masse < 3,5cm , β-HCG < 5000, absence de coeur foetal et patiente compliante.<br />
* Méthotrexate 50 mg/m2 IM X 1 dose<br />
* suivi serré des β-HCG jusqu'à indétectable<br />
Si instable ou grossesse rompue:<br />
* Salpingostomie OU salpingectomie d'urgence<br />
|-<br />
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]]<br />
|Si complet: s'assurer que la patiente est stable. <br />
Si Incomplet / patiente instable:<br />
* Dilatation et Curetage<br />
Si inévitable et patiente stable:<br />
* expectative (plus lent)<br />
* Misoprostol 400-800 mcg PO ou intravaginal<br />
|-<br />
|[[Maladie inflammatoire pelvienne]] PID<br />
|Hospitalisation et Antibiothérapie IV large spectre si<br />
* enceinte<br />
* n'a pas répondu à l'antibiotique PO<br />
* Forte fièvre, NoVo, diminution sévère de l'état général<br />
* Abcès (drainage si possible)<br />
Traitement PO et suivi 48-72h pour s'assurer une bonne évolution<br />
|-<br />
|Rupture/torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Urgence chirurgicale:<br />
* tentative de détorsion<br />
* kystectomie<br />
* salpingo-ovarectomie si complications<br />
Gestion de la douleur<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
|Urgence chirurgicale<br />
* Appendicetomie par laparoscopie<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
|Antibiothérapie PO/IV dépendant de l'état du patient<br />
Drainage si abcès<br />
<br />
Chirurgie et résection de sections du colon dans certains cas graves.<br />
|-<br />
|[[Colique néphretique]]<br />
|Gestion de la douleur <br />
Monitoring de la fonction rénale, gestion des complications s'il y a lieu<br />
|-<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] compliquées<br />
|Traitement varié selon la complication.<br />
* Anti-inflammatoires à haute dose<br />
* Drainage si abces<br />
* Chirurgie et résection de sections intestinales dans certains cas graves.<br />
|}<br />
<br />
==== Douleur pelvienne chronique ====<br />
Les douleur pelviennes chroniques mettent très rarement la vie d'une patiente en danger, mais peuvent grandement affecter sa qualité de vie. Il suffit de déterminer la cause la plus probable des douleurs de la patiente selon les indices cliniques décrits dans les sections précédentes. Dans les douleurs chroniques, comme on ne parle pratiquement jamais d'urgences, la discussion des plans de traitement avec la patiente prend une place majeure dans la décision du traitement approprié pour elle.<ref name=":1" /><ref name=":2" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
!Pathologie<br />
!Traitement<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée|Dysménorrhée primaire]]<br />
|<br />
* AINS pris durant les menstruations<br />
* Contraceptif oraux combinés<br />
* Stérilet hormonal <br />
* Depo-provera<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|<br />
* AINS<br />
* Contrceptifs hormonaux (PO, stérilet, transdermique)<br />
* Androgènes (Danazol, euprolide)<br />
* Chirurgie exploratrice excision/ablation des implants par laparoscopie<br />
* Hystérectomie= traitement définitif<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|<br />
* Suivi échographique seulement si asymptomatique<br />
* AINS, Contraception hormonale<br />
* Cyklokapron si saignements abondants <br />
* Hystéroscopie pour myomectomie<br />
* Hystérectomie <br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|<br />
* AINS<br />
* Contraceptifs hormonaux (PO, stérilet, transdermique)<br />
* Hysterectomie = traitement définitif<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|<br />
* AINS<br />
* Physiothérapie<br />
* chaleur<br />
* Infiltration du trigger point.<br />
|}<br />
<br />
== Références ==<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_pelvienne_(approche_clinique)&diff=36522Douleur pelvienne (approche clinique)2020-04-23T22:12:20Z<p>Anthony Gaudreau : </p>
<hr />
<div>La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.<br />
<br />
Une patiente se présentant avec une douleur pelvienne devrait toujours être questionnée afin de déterminer les caractéristiques et la temporalité de ses douleurs, qui peuvent grandement influencer les hypothèses diagnostiques qui seront retenues. Un examen physique abdominal et gynécologique (incluant un examen au spéculum et un examen bimanuel) est également primordial. L'investigation sera faite par tests sanguins et imagerie, et la prise en charge varie grandement dépendant de l'étiologie suspectée pour la douleur de la patiente. En effet, certaines douleurs représentent des urgences chirurgicales (Torsion d'un kyste ovarien, grossesse ectopique rompue, etc) alors que d'autre douleurs peuvent être d'origine fonctionnelle (dysmnorrhée primaire, syndome du colon irritable) et seulement nécessiter un traitement symptomatique.<noinclude>{{Information situation clinique<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais =Pelvic pain <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités =Obstétrique-gynécologie, Chirurgie, Urologie, Gastro-entérologie <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}<br />
<br />
</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}<br />
== Étiologies ==<br />
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes. <br />
<br />
Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:<br />
* Grossesse ectopique rupturée<br />
* Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien<br />
* Appendicite <br />
* Hernie incarcérée<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies par système<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=GY11-GY33|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=160-164|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=300|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Marleen Daris|titre=Système reproducteur: Notes de cours gynécologie|passage=p. 158-178|lieu=|éditeur=Université Laval, Qébec|date=Hiver 2018|pages totales=296|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Valérie Morin|titre=Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique|passage=54-64|lieu=|éditeur=Université Laval, Québec|date=Hiver 2018|pages totales=307|isbn=|lire en ligne=}}</ref><br />
!Pathologie<br />
!Facteurs de risque<br />
!Manifestations cliniques classiques<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système gynécologique'''<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée]] Primaire<br />
|Apparition près de la ménarche.<br />
Premières menstruations < 12 ans<br />
<br />
Ménorragies<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
IMC <20 ou > 25<br />
<br />
Hx familiale +<br />
<br />
Nullipare ou 1ère grossesse tardive<br />
|Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.<br />
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h.<br />
<br />
Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses.<br />
<br />
Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées.<br />
|-<br />
|Mittelschmerz<br />
|<br />
|Douleur reliée à l'ovulation.<br />
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures.<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|15-30% des femmes en age de procréer.<br />
Âge: 25-30 ans.<br />
<br />
Histoire familiale (7-10X + de chances)<br />
<br />
Nulliparité<br />
<br />
Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)<br />
|Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations. <br />
'''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie.<br />
<br />
30-40% des patientes seront infertiles.<br />
<br />
Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation.<br />
<br />
Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique.<br />
|-<br />
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]]<br />
| colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)<br />
Parfois visualisation du produit de conception évacué.<br />
<br />
Pour détails consulter la page [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]]<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] (GE)<br />
|1/100-200 grossesse<br />
Ampullaire = 70% des GE.<br />
<br />
ATCD de PID/Salpingite, de GE <br />
<br />
Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique)<br />
<br />
Infertilité et son traitement (FIV)<br />
<br />
ATCD chirurgicaux gynécologiques<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
Anomalie anatomique utérine<br />
|<u>Présentation habituelle:</u><br />
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc)<br />
<br />
Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun)<br />
<br />
Possible masse/douleur annexielle<br />
<br />
<u>Si Rupture tubaire:</u><br />
<br />
Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine)<br />
<br />
Signe de Cullen (voir plus loin)<br />
<br />
Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique.<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|Âge < 30 ans<br />
Facteur de risques d'ITSS<br />
<br />
Utilisation de douches vaginales<br />
<br />
Insertion stérilet dans les derniers 10 jours<br />
<br />
Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)<br />
|<u>≥1 Critères minimaux</u><br />
Douleur abdominale basse<br />
<br />
Douleur à la mobilisation du col<br />
<br />
Douleur à la palpation annexielle<br />
<br />
<u>≥1 critères supplémentaires</u><br />
<br />
Fièvre ≥ 38,3°C<br />
<br />
Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope)<br />
<br />
Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea''<br />
<br />
CRP ou VS↑<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Kyste ovarien de > 5cm<br />
Femme en âge de procréer<br />
<br />
Traitement d'induction en fertilité <br />
|Douleur FIG/FID unilatérale, intense. <br />
NoVo<br />
<br />
Peut évoluer vers péritonite/choc.<br />
<br />
<u>Rupture:</u><br />
<br />
Précédé par activité physique/relation sexuelle<br />
<br />
<u>Torsion:</u><br />
<br />
Fièvre légère si nécrose<br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|15 % des femmes de > 35 ans.<br />
Âge de présentation: 40-50 ans.<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragie<br />
<br />
Dysménorrhée et inconfort pelvien<br />
<br />
Dyspareunie, dyschésie<br />
<br />
Utérus volumineux mais symétrique à l'examen.<br />
<br />
Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|40-50% des femmes de >35 ans <br />
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragies et dysménorrhée.<br />
<br />
Sensation de pression pelvienne, lourdeur. <br />
<br />
Parfois: pollakiurie, urgence urinaire<br />
<br />
Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome.<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne.<br />
|Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.<br />
Masse oedématiée, érythémateuse.<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|7% des douleurs pelviennes chroniques<br />
30-50 ans<br />
<br />
ATCD trauma, chirurgie<br />
|Trigger point déclenché par pression/froid/position)<br />
Contraction musculaire de la zone touchée<br />
<br />
Dyspareunie<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système digestif'''<br />
|<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
| colspan="2" |Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page [[appendicite]] pour plus de détails.<br />
|-<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|50% avant 35 ans<br />
+ fréquent chez Caucasiens, H=F<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Souvent douleur abdominale vague, diffuse.<br />
<br />
Douleur soulagée par la défécation<br />
<br />
Urgence fécale<br />
<br />
Ballonnement<br />
<br />
Sensation de vidange incomplète<br />
<br />
Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus<br />
<br />
Symptômes diurnes seulement<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
| colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page [[Hernie inguinale|hernie inguinale]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour détails.<br />
|-<br />
|MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page [[Maladies inflammatoires intestinales]] ou [[Hémorragie digestive basse]]<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système urologique'''<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
| colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|Femme de race blanche<br />
Tabagisme<br />
<br />
Âge = 40aine<br />
<br />
Associée à SCI, [[Fibromyalgie]]<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale.<br />
<br />
Exacerbée en prémenstruel<br />
<br />
Urgence urinaire, dysurie<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Autres''' <br />
|-<br />
|Antécédents de sévices sexuels<br />
|Voir [[Violence entre adultes ou partenaires intimes]]<br />
|<br />
|-<br />
|[[Somatisation]]<br />
| colspan="2" |<u>Diagnostic d'exclusion</u><br />
Contexte psychosocial<br />
<br />
Bénéfices secondaires<br />
|}<br />
== Physiopathologie ==<br />
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.<br />
<br />
==== Douleur viscérale ====<br />
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)<br />
<br />
==== Douleur pariétale ====<br />
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent:<br />
* Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.<br />
* Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.<br />
* Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe.<br />
<br />
== Histoire ==<br />
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Douleur pelvienne aigue<br />
!Douleur pelvienne chronique<br />
|-<br />
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]]<br />
|Dysménorrhée primaire<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
|Mittelschmerz<br />
|-<br />
|[[Maladie inflammatoire pelvienne|PID]] (pelvic inflammatory disease)<br />
|[[Endométriose]]<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]] (si torsion ou dégénération)<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
|Syndrome myofascial<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
|-<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] (complications)<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
|[[Somatisation]]<br />
|}<br />
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic. <br />
* Antécédents gynécologiques<br />
** Régularité, durée et abondance des menstruations.<br />
** Âge de la ménarche ou de la ménopause<br />
** Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?<br />
** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels <br />
** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand?<br />
* Antécédents obstétricaux<br />
** Gravida, parita, aborta. <br />
** complications durant les grossesses?<br />
** Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé?<br />
Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST. <br />
<br />
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles <br />
<br />
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>'''<br />
<br />
== Examen clinique ==<br />
L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë ou des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à...<br />
!Précisions<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen Abdominal'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Observation<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|[[Fichier:Cullen's sign.jpg|vignette|Signe de Cullen]]<br />
|-<br />
|Tuméfaction à l'aine<br />
|Hernie inguinale <br />
|Varie de taille par manoeuvre de valsalva. <br />
<br />
Douleur à la plaplation= signe de souffrance/incarcération.<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Ausculation<br />
|Péristaltisme augmenté<br />
|Penser aux causes GI (MII)<br />
|<br />
|-<br />
|Péristalstisme diminué<br />
|La plupart des phénomènes aigus avec <br />
inflammation /irritation aigue<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Rupture/torsion de kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Diverticulite<br />
|<br />
|-<br />
|Palpation<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (hémopéritoine)<br />
* PID compliquée (abcès rompu, collection liquidienne)<br />
* Kyste tordu (nécrose et surinfection)<br />
* Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide)<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée (abcès, fistules)<br />
* MII compliquée (abcès fistule, surtout chez crohn)<br />
|Signes à faire:<br />
* Défense volontaire ou involontaire<br />
* Rebond (douleur en relâchant la pression)<br />
* Rovsing (douleur controlatérale à la pression)<br />
* Dlr à la toux, dlr en bougeant la civière<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen gynécologique'''<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Examen bimanuel<br />
|Douleur à la<br />
mobilisation du col <br />
<br />
ET/OU des annexes<br />
|<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Kyste rompu/tordu<br />
|<br />
|-<br />
|Utérus augmenté<br />
de volume<br />
|<br />
* [[Avortement spontané|Avortment spontané]]<br />
* Léiomyomes (asymétrique le plus souvent)<br />
* Adénomyose (symétrique)<br />
|<br />
|-<br />
|Nodules sensibles au cul <br />
de sac postérieur ou <br />
<br />
aux ligaments utérins<br />
|<br />
* Signe classique d'endométriose<br />
|<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Examen au speculum<br />
|Écoulement purlent<br />
|<br />
* PID<br />
|<br />
|-<br />
|Écoulement sanguin<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (très peu abondant)<br />
* [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] (varie en abondance, de léger à très important, consulter la page principale)<br />
* Dysménorrhée primaire<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Drapeaux rouges ==<br />
{| class="wikitable"<br />
!Drapeaux rouges<br />
!Causes sérieuses possibles<br />
!Causes bénignes confondantes possibles<br />
|-<br />
|Instabilité hémodynamique<br />
|<br />
* Grossesse ectopique rompue<br />
* Rupture/torsion kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Hernie incarcérée<br />
|Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle.<br />
|-<br />
|Saignements vaginaux<br />
|<br />
* [[Avortement incomplet]]<br />
*[[Grossesse ectopique|Grossesse ectopique rompue]]<br />
|<br />
* [[Avortement complet|Avortement complété]]<br />
* [[Dysménorrhée|Dysménorrhée primaire]]<br />
|-<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique <br />
* PID compliquée<br />
* Kyste tordu ou rompu<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée <br />
* MII compliquée <br />
|<br />
|-<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|<br />
* Ecchymose<br />
|}<br />
<br />
== Investigation ==<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée<br />
!Résultats évocateurs<br />
!Penser à ...<br />
|-<br />
|β-HCG<br />
|Toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne<br />
|test + (qualitatif ou quantitatif)<br />
|Diagnostics relatifs à la grossesse et ses complications ([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané]])<br />
|-<br />
| rowspan="2" |FSC<br />
| rowspan="2" |Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë<br />
|Anémie<br />
|Saignement important ou à bas bruit.<br />
* Origine gynécologique([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané]] Ménorragies secondaires à [[léiomyome]] ou [[adénomyose]])<br />
* Origine GI ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]])<br />
|-<br />
|Leucocytose<br />
|PID, appendicite, diverticulite, MII compliquée<br />
|-<br />
| rowspan="2" |SMU-DCA<br />
| rowspan="2" |Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë<br />
|Nitrites, sang, bactéries,leucocytes<br />
|Infection urinaire<br />
|-<br />
|Sang<br />
|Colique néphretique<br />
penser à contamination par saignement d'origine gynécologique<br />
|-<br />
|ions, urée, creéatinine<br />
|Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie.<br />
|Signes de déshydrataion<br />
|N'aide pas au diagnostic mais à l'évaluation de l'état de la patiente.<br />
|-<br />
|VS et CRP<br />
|<br />
|Augmentées<br />
|Processus inflammatoire<br />
* PID<br />
* [[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
* [[Appendicite]]<br />
* [[Diverticulite]]<br />
|-<br />
|Culture vaginale<br />
|Chez une patiente avec leucorrhées et suspicion de PID<br />
|Culture +<br />
|PID <br />
|-<br />
| rowspan="7" |Échographie pelvienne<br />
| rowspan="4" |Utile chez toute patiente avec '''douleur pelvienne aiguë.''' <ref>UpToDate, ''Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women'', consulté le 22/04/2020</ref><br />
|Masse annexielle<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
Kyste Ovarien<br />
<br />
PID (abcès)<br />
|-<br />
|Contenu intra-utérin<br />
|[[Avortement incomplet]]<br />
|-<br />
|Liquide libre <br />
|Grossesse ectopique rompue (sang)<br />
PID <br />
<br />
Kyste rompu (contenu du kyste) ou tordu (inflammation)<br />
|-<br />
|Appendice augmenté de volume et inflammatoire<br />
|Diagnostic d'appendicite<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Chez des patientes avec '''douleur pelviennes chroniques''' qui<ref>UpToDate, ''Evaluation of chronic pelvic pain in females'', consulté le 22/04/2020</ref><br />
* ont une masse ou un utérus augmenté de volume à l'examen physique<br />
* ont des ménorragies ou métrorragies<br />
* Dysménorrhée qui résistent aux traitements ou haute suspicion d'endométriose<br />
|Utérus asymétrique, augmenté de volume<br />
|Léiomyome utérin. (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses)<br />
|-<br />
|Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène avec kystes myométriaux parfois.<br />
|Image caractéristique d'adénomyose<br />
|-<br />
|Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses<br />
|Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie)<br />
|-<br />
| rowspan="3" |TDM abdomino-pelvien<br />
| rowspan="3" |<br />
* Grossesse exclue ET <br />
* Résultat équivoque de l'échographie pelvienne ET/OU<br />
* Histoire et EP penchant davantage vers une cause GI<br />
|Rechercher les mêmes signes qu'à l'échographie<br />
|Évaluation de l'anatomie gynécologique <br />
|-<br />
|Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique.<br />
|Diverticulite compliquée<br />
[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] compliquée (surtout chez crohn)<br />
<br />
Parfois appendicite<br />
|-<br />
|Présence d'une lithiase sur le trajet de l'uretère<br />
|Colique néprétique<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Laparoscopie diagnostique<br />
| rowspan="2" |Fort doute clinique d'endométriose chez patiente dont le traitement de première ligne n'a pas été efficace<br />
| rowspan="2" |Endométriomes, adhérences, implants d'endométriose sur le péritoine et organes adjacents<br />
| rowspan="2" |Endométriose. Diagnostic officiel et détermination du stage (1-4) à faire par laparoscopie. Permet un traitement en même temps.<br />
|-<br />
|}<br />
[[Fichier:2cmleftovariancyst.png|gauche|vignette|Kyste ovarien de 2cm à l'échographie]]<br />
[[Fichier:Peritoneal endometriosis.jpg|centré|vignette|Lésions d'endométrioses vues par laparoscopie diagnostique]]<br />
<br />
== Prise en charge ==<br />
<br />
==== Douleur pelvienne aiguë ====<br />
[[Fichier:Ectopic pregnancy1981.jpg|vignette|Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique tubaire gauche]]<br />
La prise en charge d'une patiente avec douleur pelvienne aiguë repose sur la nécessité de déterminer si la patiente présente une condition pouvant potentiellement la mettre en danger. Les indices de ces étiologies sont énumérées ci-haut dans les sections histoire, examen physique et investigation. Le traitement des diverses maladies qui peuvent occasionner les douleur pelviennes sera ici brièvement abordé.<ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /> Les modalités de traitement complètes seront discutées dans les pages principales respectives des pathologies énumérées.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
!Pathologie<br />
!Traitement<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]]<ref>UpToDate, ''Ectopic pregnancy: choosing a treatment'', consulté le 23 avril 2020.</ref><br />
|Référence en gynéco-obstétrique <br />
Si stable, masse < 3,5cm , β-HCG < 5000, absence de coeur foetal et patiente compliante.<br />
* Méthotrexate 50 mg/m2 IM X 1 dose<br />
* suivi serré des β-HCG jusqu'à indétectable<br />
Si instable ou grossesse rompue:<br />
* Salpingostomie OU salpingectomie d'urgence<br />
|-<br />
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]]<br />
|Si complet: s'assurer que la patiente est stable. <br />
Si Incomplet / patiente instable:<br />
* Dilatation et Curetage<br />
Si inévitable et patiente stable:<br />
* expectative (plus lent)<br />
* Misoprostol 400-800 mcg PO ou intravaginal<br />
|-<br />
|[[Maladie inflammatoire pelvienne]] PID<br />
|Hospitalisation et Antibiothérapie IV large spectre si<br />
* enceinte<br />
* n'a pas répondu à l'antibiotique PO<br />
* Forte fièvre, NoVo, diminution sévère de l'état général<br />
* Abcès (drainage si possible)<br />
Traitement PO et suivi 48-72h pour s'assurer une bonne évolution<br />
|-<br />
|Rupture/torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Urgence chirurgicale:<br />
* tentative de détorsion<br />
* kystectomie<br />
* salpingo-ovarectomie si complications<br />
Gestion de la douleur<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
|Urgence chirurgicale<br />
* Appendicetomie par laparoscopie<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
|Antibiothérapie PO/IV dépendant de l'état du patient<br />
Drainage si abcès<br />
<br />
Chirurgie et résection de sections du colon dans certains cas graves.<br />
|-<br />
|[[Colique néphretique]]<br />
|Gestion de la douleur <br />
Monitoring de la fonction rénale, gestion des complications s'il y a lieu<br />
|-<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] compliquées<br />
|Traitement varié selon la complication.<br />
* Anti-inflammatoires à haute dose<br />
* Drainage si abces<br />
* Chirurgie et résection de sections intestinales dans certains cas graves.<br />
|}<br />
<br />
==== Douleur pelvienne chronique ====<br />
Les douleur pelviennes chroniques mettent très rarement la vie d'une patiente en danger, mais peuvent grandement affecter sa qualité de vie. Il suffit de déterminer la cause la plus probable des douleurs de la patiente selon les indices cliniques décrits dans les sections précédentes. Dans les douleurs chroniques, comme on ne parle pratiquement jamais d'urgences, la discussion des plans de traitement avec la patiente prend une place majeure dans la décision du traitement approprié pour elle.<ref name=":1" /><ref name=":2" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
!Pathologie<br />
!Traitement<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée|Dysménorrhée primaire]]<br />
|<br />
* AINS pris durant les menstruations<br />
* Contraceptif oraux combinés<br />
* Stérilet hormonal <br />
* Depo-provera<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|<br />
* AINS<br />
* Contrceptifs hormonaux (PO, stérilet, transdermique)<br />
* Androgènes (Danazol, euprolide)<br />
* Chirurgie exploratrice excision/ablation des implants par laparoscopie<br />
* Hystérectomie= traitement définitif<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|<br />
* Suivi échographique seulement si asymptomatique<br />
* AINS, Contraception hormonale<br />
* Cyklokapron si saignements abondants <br />
* Hystéroscopie pour myomectomie<br />
* Hystérectomie <br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|<br />
* AINS<br />
* Contraceptifs hormonaux (PO, stérilet, transdermique)<br />
* Hysterectomie = traitement définitif<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|<br />
* AINS<br />
* Physiothérapie<br />
* chaleur<br />
* Infiltration du trigger point.<br />
|}<br />
<br />
== Références ==<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_pelvienne_(approche_clinique)&diff=36385Douleur pelvienne (approche clinique)2020-04-22T23:37:58Z<p>Anthony Gaudreau : </p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information situation clinique<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}<br />
<br />
== Étiologies ==<br />
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes. <br />
<br />
Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:<br />
* Grossesse ectopique rupturée<br />
* Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien<br />
* Appendicite <br />
* Hernie incarcérée<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies par système<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=GY11-GY33|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=160-164|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=300|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Marleen Daris|titre=Système reproducteur: Notes de cours gynécologie|passage=p. 158-178|lieu=|éditeur=Université Laval, Qébec|date=Hiver 2018|pages totales=296|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Valérie Morin|titre=Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique|passage=54-64|lieu=|éditeur=Université Laval, Québec|date=Hiver 2018|pages totales=307|isbn=|lire en ligne=}}</ref><br />
!Pathologie<br />
!Facteurs de risque<br />
!Manifestations cliniques classiques<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système gynécologique'''<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée]] Primaire<br />
|Apparition près de la ménarche.<br />
Premières menstruations < 12 ans<br />
<br />
Ménorragies<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
IMC <20 ou > 25<br />
<br />
Hx familiale +<br />
<br />
Nullipare ou 1ère grossesse tardive<br />
|Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.<br />
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h.<br />
<br />
Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses.<br />
<br />
Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées.<br />
|-<br />
|Mittelschmerz<br />
|<br />
|Douleur reliée à l'ovulation.<br />
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures.<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|15-30% des femmes en age de procréer.<br />
Âge: 25-30 ans.<br />
<br />
Histoire familiale (7-10X + de chances)<br />
<br />
Nulliparité<br />
<br />
Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)<br />
|Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations. <br />
'''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie.<br />
<br />
30-40% des patientes seront infertiles.<br />
<br />
Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation.<br />
<br />
Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique.<br />
|-<br />
|Avortement inévitable/spontané<br />
| colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)<br />
Parfois visualisation du produit de conception évacué.<br />
<br />
Pour détails consulter la page [[Avortement spontané, fausse couche]]<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] (GE)<br />
|1/100-200 grossesse<br />
Ampullaire = 70% des GE.<br />
<br />
ATCD de PID/Salpingite, de GE <br />
<br />
Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique)<br />
<br />
Infertilité et son traitement (FIV)<br />
<br />
ATCD chirurgicaux gynécologiques<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
Anomalie anatomique utérine<br />
|<u>Présentation habituelle:</u><br />
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc)<br />
<br />
Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun)<br />
<br />
Possible masse/douleur annexielle<br />
<br />
<u>Si Rupture tubaire:</u><br />
<br />
Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine)<br />
<br />
Signe de Cullen (voir plus loin)<br />
<br />
Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique.<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|Âge < 30 ans<br />
Facteur de risques d'ITSS<br />
<br />
Utilisation de douches vaginales<br />
<br />
Insertion stérilet dans les derniers 10 jours<br />
<br />
Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)<br />
|<u>≥1 Critères minimaux</u><br />
Douleur abdominale basse<br />
<br />
Douleur à la mobilisation du col<br />
<br />
Douleur à la palpation annexielle<br />
<br />
<u>≥1 critères supplémentaires</u><br />
<br />
Fièvre ≥ 38,3°C<br />
<br />
Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope)<br />
<br />
Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea''<br />
<br />
CRP ou VS↑<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Kyste ovarien de > 5cm<br />
Femme en âge de procréer<br />
<br />
Traitement d'induction en fertilité <br />
|Douleur FIG/FID unilatérale, intense. <br />
NoVo<br />
<br />
Peut évoluer vers péritonite/choc.<br />
<br />
<u>Rupture:</u><br />
<br />
Précédé par activité physique/relation sexuelle<br />
<br />
<u>Torsion:</u><br />
<br />
Fièvre légère si nécrose<br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|15 % des femmes de > 35 ans.<br />
Âge de présentation: 40-50 ans.<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragie<br />
<br />
Dysménorrhée et inconfort pelvien<br />
<br />
Dyspareunie, dyschésie<br />
<br />
Utérus volumineux mais symétrique à l'examen.<br />
<br />
Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|40-50% des femmes de >35 ans <br />
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragies et dysménorrhée.<br />
<br />
Sensation de pression pelvienne, lourdeur. <br />
<br />
Parfois: pollakiurie, urgence urinaire<br />
<br />
Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome.<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne.<br />
|Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.<br />
Masse oedématiée, érythémateuse.<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|7% des douleurs pelviennes chroniques<br />
30-50 ans<br />
<br />
ATCD trauma, chirurgie<br />
|Trigger point déclenché par pression/froid/position)<br />
Contraction musculaire de la zone touchée<br />
<br />
Dyspareunie<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système digestif'''<br />
|<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
| colspan="2" |Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page [[appendicite]] pour plus de détails.<br />
|-<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|50% avant 35 ans<br />
+ fréquent chez Caucasiens, H=F<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Souvent douleur abdominale vague, diffuse.<br />
<br />
Douleur soulagée par la défécation<br />
<br />
Urgence fécale<br />
<br />
Ballonnement<br />
<br />
Sensation de vidange incomplète<br />
<br />
Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus<br />
<br />
Symptômes diurnes seulement<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
| colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page [[Hernie inguinale|hernie inguinale]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour détails.<br />
|-<br />
|MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page [[Maladies inflammatoires intestinales]] ou [[Hémorragie digestive basse]]<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système urologique'''<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
| colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|Femme de race blanche<br />
Tabagisme<br />
<br />
Âge = 40aine<br />
<br />
Associée à SCI, [[Fibromyalgie]]<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale.<br />
<br />
Exacerbée en prémenstruel<br />
<br />
Urgence urinaire, dysurie<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Autres''' <br />
|-<br />
|Antécédents de sévices sexuels<br />
|Voir [[Violence entre adultes ou partenaires intimes]]<br />
|<br />
|-<br />
|[[Somatisation]]<br />
| colspan="2" |<u>Diagnostic d'exclusion</u><br />
Contexte psychosocial<br />
<br />
Bénéfices secondaires<br />
|}<br />
== Physiopathologie ==<br />
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.<br />
<br />
==== Douleur viscérale ====<br />
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)<br />
<br />
==== Douleur pariétale ====<br />
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent:<br />
* Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.<br />
* Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.<br />
* Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe.<br />
<br />
== Histoire ==<br />
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Douleur pelvienne aigue<br />
!Douleur pelvienne chronique<br />
|-<br />
|Avortement inévitable/spontané<br />
|Dysménorrhée primaire<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
|Mittelschmerz<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|[[Endométriose]]<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]] (si torsion ou dégénération)<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
|Syndrome myofascial<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
|-<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] (complications)<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
|[[Somatisation]]<br />
|}<br />
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic. <br />
* Antécédents gynécologiques<br />
** Régularité, durée et abondance des menstruations.<br />
** Âge de la ménarche ou de la ménopause<br />
** Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?<br />
** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels <br />
** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand?<br />
* Antécédents obstétricaux<br />
** Gravida, parita, aborta. <br />
** complications durant les grossesses?<br />
** Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé?<br />
Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST. <br />
<br />
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles <br />
<br />
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>'''<br />
<br />
== Examen clinique ==<br />
L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë ou des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à...<br />
!Précisions<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen Abdominal'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Observation<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|[[Fichier:Cullen's sign.jpg|vignette|Signe de Cullen]]<br />
|-<br />
|Tuméfaction à l'aine<br />
|Hernie inguinale <br />
|Varie de taille par manoeuvre de valsalva. <br />
<br />
Douleur à la plaplation= signe de souffrance/incarcération.<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Ausculation<br />
|Péristaltisme augmenté<br />
|Penser aux causes GI (MII)<br />
|<br />
|-<br />
|Péristalstisme diminué<br />
|La plupart des phénomènes aigus avec <br />
inflammation /irritation aigue<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Rupture/torsion de kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Diverticulite<br />
|<br />
|-<br />
|Palpation<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (hémopéritoine)<br />
* PID compliquée (abcès rompu, collection liquidienne)<br />
* Kyste tordu (nécrose et surinfection)<br />
* Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide)<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée (abcès, fistules)<br />
* MII compliquée (abcès fistule, surtout chez crohn)<br />
|Signes à faire:<br />
* Défense volontaire ou involontaire<br />
* Rebond (douleur en relâchant la pression)<br />
* Rovsing (douleur controlatérale à la pression)<br />
* Dlr à la toux, dlr en bougeant la civière<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen gynécologique'''<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Examen bimanuel<br />
|Douleur à la<br />
mobilisation du col <br />
<br />
ET/OU des annexes<br />
|<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Kyste rompu/tordu<br />
|<br />
|-<br />
|Utérus augmenté<br />
de volume<br />
|<br />
* Avortment spontané<br />
* Léiomyomes (asymétrique le plus souvent)<br />
* Adénomyose (symétrique)<br />
|<br />
|-<br />
|Nodules sensibles au cul <br />
de sac postérieur ou <br />
<br />
aux ligaments utérins<br />
|<br />
* Signe classique d'endométriose<br />
|<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Examen au speculum<br />
|Écoulement purlent<br />
|<br />
* PID<br />
|<br />
|-<br />
|Écoulement sanguin<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (très peu abondant)<br />
* [[Avortement spontané, fausse couche]] (varie en abondance, de léger à très important, consulter la page principale)<br />
* Dysménorrhée primaire<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Drapeaux rouges ==<br />
{| class="wikitable"<br />
!Drapeaux rouges<br />
!Causes sérieuses possibles<br />
!Causes bénignes confondantes possibles<br />
|-<br />
|Instabilité hémodynamique<br />
|<br />
* Grossesse ectopique rompue<br />
* Rupture/torsion kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Hernie incarcérée<br />
|Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle.<br />
|-<br />
|Saignements vaginaux<br />
|<br />
* Avortement incomplet<br />
*Grossesse ectopique rompue<br />
|<br />
* Avortement complété<br />
* Dysménorrhée primaire<br />
|-<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique <br />
* PID compliquée<br />
* Kyste tordu ou rompu<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée <br />
* MII compliquée <br />
|<br />
|-<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|<br />
* Ecchymose<br />
|}<br />
<br />
== Investigation ==<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée<br />
!Résultats évocateurs<br />
!Penser à ...<br />
|-<br />
|β-HCG<br />
|Toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne<br />
|test + (qualitatif ou quantitatif)<br />
|Diagnostics relatifs à la grossesse et ses complications ([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané, fausse couche]])<br />
|-<br />
| rowspan="2" |FSC<br />
| rowspan="2" |Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë<br />
|Anémie<br />
|Saignement important ou à bas bruit.<br />
* Origine gynécologique([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané, fausse couche]], Ménorragies secondaires à [[léiomyome]] ou [[adénomyose]])<br />
* Origine GI ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]])<br />
|-<br />
|Leucocytose<br />
|PID, appendicite, diverticulite, MII compliquée<br />
|-<br />
| rowspan="2" |SMU-DCA<br />
| rowspan="2" |Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë<br />
|Nitrites, sang, bactéries,leucocytes<br />
|Infection urinaire<br />
|-<br />
|Sang<br />
|Colique néphretique<br />
penser à contamination par saignement d'origine gynécologique<br />
|-<br />
|ions, urée, creéatinine<br />
|Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie.<br />
|Signes de déshydrataion<br />
|N'aide pas au diagnostic mais à l'évaluation de l'état de la patiente.<br />
|-<br />
|VS et CRP<br />
|<br />
|Augmentées<br />
|Processus inflammatoire<br />
* PID<br />
* [[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
* [[Appendicite]]<br />
* [[Diverticulite]]<br />
|-<br />
|Culture vaginale<br />
|Chez une patiente avec leucorrhées et suspicion de PID<br />
|Culture +<br />
|PID <br />
|-<br />
| rowspan="7" |Échographie pelvienne<br />
| rowspan="4" |Utile chez toute patiente avec '''douleur pelvienne aiguë.''' <ref>UpToDate, ''Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women'', consulté le 22/04/2020</ref><br />
|Masse annexielle<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
Kyste Ovarien<br />
<br />
PID (abcès)<br />
|-<br />
|Contenu intra-utérin<br />
|Avortement incomplet<br />
|-<br />
|Liquide libre <br />
|Grossesse ectopique rompue (sang)<br />
PID <br />
<br />
Kyste rompu (contenu du kyste) ou tordu (inflammation)<br />
|-<br />
|Appendice augmenté de volume et inflammatoire<br />
|Diagnostic d'appendicite<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Chez des patientes avec '''douleur pelviennes chroniques''' qui<ref>UpToDate, ''Evaluation of chronic pelvic pain in females'', consulté le 22/04/2020</ref><br />
* ont une masse ou un utérus augmenté de volume à l'examen physique<br />
* ont des ménorragies ou métrorragies<br />
* Dysménorrhée qui résistent aux traitements ou haute suspicion d'endométriose<br />
|Utérus asymétrique, augmenté de volume<br />
|Léiomyome utérin. (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses)<br />
|-<br />
|Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène avec kystes myométriaux parfois.<br />
|Image caractéristique d'adénomyose<br />
|-<br />
|Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses<br />
|Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie)<br />
|-<br />
| rowspan="3" |TDM abdomino-pelvien<br />
| rowspan="3" |<br />
* Grossesse exclue ET <br />
* Résultat équivoque de l'échographie pelvienne ET/OU<br />
* Histoire et EP penchant davantage vers une cause GI<br />
|Rechercher les mêmes signes qu'à l'échographie<br />
|Évaluation de l'anatomie gynécologique <br />
|-<br />
|Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique.<br />
|Diverticulite compliquée<br />
[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] compliquée (surtout chez crohn)<br />
<br />
Parfois appendicite<br />
|-<br />
|Présence d'une lithiase sur le trajet de l'uretère<br />
|Colique néprétique<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Laparoscopie diagnostique<br />
| rowspan="2" |Fort doute clinique d'endométriose chez patiente dont le traitement de première ligne n'a pas été efficace<br />
| rowspan="2" |Endométriomes, adhérences, implants d'endométriose sur le péritoine et organes adjacents<br />
| rowspan="2" |Endométriose. Diagnostic officiel et détermination du stage (1-4) à faire par laparoscopie. Permet un traitement en même temps.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
== Prise en charge ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}<br />
<br />
== Suivi ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}<br />
<br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_pelvienne_(approche_clinique)&diff=36171Douleur pelvienne (approche clinique)2020-04-21T18:52:31Z<p>Anthony Gaudreau : </p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information situation clinique<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}<br />
<br />
== Étiologies ==<br />
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes. <br />
<br />
Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:<br />
* Grossesse ectopique rupturée<br />
* Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien<br />
* Appendicite <br />
* Hernie incarcérée<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies par système<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=GY11-GY33|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=160-164|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=300|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Marleen Daris|titre=Système reproducteur: Notes de cours gynécologie|passage=p. 158-178|lieu=|éditeur=Université Laval, Qébec|date=Hiver 2018|pages totales=296|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Valérie Morin|titre=Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique|passage=54-64|lieu=|éditeur=Université Laval, Québec|date=Hiver 2018|pages totales=307|isbn=|lire en ligne=}}</ref><br />
!Pathologie<br />
!Facteurs de risque<br />
!Manifestations cliniques classiques<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système gynécologique'''<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée]] Primaire<br />
|Apparition près de la ménarche.<br />
Premières menstruations < 12 ans<br />
<br />
Ménorragies<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
IMC <20 ou > 25<br />
<br />
Hx familiale +<br />
<br />
Nullipare ou 1ère grossesse tardive<br />
|Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.<br />
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h.<br />
<br />
Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses.<br />
<br />
Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées.<br />
|-<br />
|Mittelschmerz<br />
|<br />
|Douleur reliée à l'ovulation.<br />
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures.<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|15-30% des femmes en age de procréer.<br />
Âge: 25-30 ans.<br />
<br />
Histoire familiale (7-10X + de chances)<br />
<br />
Nulliparité<br />
<br />
Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)<br />
|Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations. <br />
'''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie.<br />
<br />
30-40% des patientes seront infertiles.<br />
<br />
Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation.<br />
<br />
Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique.<br />
|-<br />
|Avortement inévitable/spontané<br />
| colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)<br />
Parfois visualisation du produit de conception évacué.<br />
<br />
Pour détails consulter la page [[Avortement spontané, fausse couche]]<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] (GE)<br />
|1/100-200 grossesse<br />
Ampullaire = 70% des GE.<br />
<br />
ATCD de PID/Salpingite, de GE <br />
<br />
Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique)<br />
<br />
Infertilité et son traitement (FIV)<br />
<br />
ATCD chirurgicaux gynécologiques<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
Anomalie anatomique utérine<br />
|<u>Présentation habituelle:</u><br />
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc)<br />
<br />
Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun)<br />
<br />
Possible masse/douleur annexielle<br />
<br />
<u>Si Rupture tubaire:</u><br />
<br />
Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine)<br />
<br />
Signe de Cullen (voir plus loin)<br />
<br />
Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique.<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|Âge < 30 ans<br />
Facteur de risques d'ITSS<br />
<br />
Utilisation de douches vaginales<br />
<br />
Insertion stérilet dans les derniers 10 jours<br />
<br />
Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)<br />
|<u>≥1 Critères minimaux</u><br />
Douleur abdominale basse<br />
<br />
Douleur à la mobilisation du col<br />
<br />
Douleur à la palpation annexielle<br />
<br />
<u>≥1 critères supplémentaires</u><br />
<br />
Fièvre ≥ 38,3°C<br />
<br />
Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope)<br />
<br />
Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea''<br />
<br />
CRP ou VS↑<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Kyste ovarien de > 5cm<br />
Femme en âge de procréer<br />
<br />
Traitement d'induction en fertilité <br />
|Douleur FIG/FID unilatérale, intense. <br />
NoVo<br />
<br />
Peut évoluer vers péritonite/choc.<br />
<br />
<u>Rupture:</u><br />
<br />
Précédé par activité physique/relation sexuelle<br />
<br />
<u>Torsion:</u><br />
<br />
Fièvre légère si nécrose<br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|15 % des femmes de > 35 ans.<br />
Âge de présentation: 40-50 ans.<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragie<br />
<br />
Dysménorrhée et inconfort pelvien<br />
<br />
Dyspareunie, dyschésie<br />
<br />
Utérus volumineux mais symétrique à l'examen.<br />
<br />
Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|40-50% des femmes de >35 ans <br />
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragies et dysménorrhée.<br />
<br />
Sensation de pression pelvienne, lourdeur. <br />
<br />
Parfois: pollakiurie, urgence urinaire<br />
<br />
Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome.<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne.<br />
|Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.<br />
Masse oedématiée, érythémateuse.<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|7% des douleurs pelviennes chroniques<br />
30-50 ans<br />
<br />
ATCD trauma, chirurgie<br />
|Trigger point déclenché par pression/froid/position)<br />
Contraction musculaire de la zone touchée<br />
<br />
Dyspareunie<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système digestif'''<br />
|<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
| colspan="2" |Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page [[appendicite]] pour plus de détails.<br />
|-<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|50% avant 35 ans<br />
+ fréquent chez Caucasiens, H=F<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Souvent douleur abdominale vague, diffuse.<br />
<br />
Douleur soulagée par la défécation<br />
<br />
Urgence fécale<br />
<br />
Ballonnement<br />
<br />
Sensation de vidange incomplète<br />
<br />
Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus<br />
<br />
Symptômes diurnes seulement<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
| colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page [[Hernie inguinale|hernie inguinale]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour détails.<br />
|-<br />
|MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page [[Maladies inflammatoires intestinales]] ou [[Hémorragie digestive basse]]<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système urologique'''<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
| colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|Femme de race blanche<br />
Tabagisme<br />
<br />
Âge = 40aine<br />
<br />
Associée à SCI, [[Fibromyalgie]]<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale.<br />
<br />
Exacerbée en prémenstruel<br />
<br />
Urgence urinaire, dysurie<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Autres''' <br />
|-<br />
|Antécédents de sévices sexuels<br />
|Voir [[Violence entre adultes ou partenaires intimes]]<br />
|<br />
|-<br />
|[[Somatisation]]<br />
| colspan="2" |<u>Diagnostic d'exclusion</u><br />
Contexte psychosocial<br />
<br />
Bénéfices secondaires<br />
|}<br />
== Physiopathologie ==<br />
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.<br />
<br />
==== Douleur viscérale ====<br />
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)<br />
<br />
==== Douleur pariétale ====<br />
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent:<br />
* Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.<br />
* Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.<br />
* Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe.<br />
<br />
== Histoire ==<br />
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Douleur pelvienne aigue<br />
!Douleur pelvienne chronique<br />
|-<br />
|Avortement inévitable/spontané<br />
|Dysménorrhée primaire<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
|Mittelschmerz<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|[[Endométriose]]<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]] (si torsion ou dégénération)<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
|Syndrome myofascial<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
|-<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] (complications)<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
|[[Somatisation]]<br />
|}<br />
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic. <br />
* Antécédents gynécologiques<br />
** Régularité, durée et abondance des menstruations.<br />
** Âge de la ménarche ou de la ménopause<br />
** Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?<br />
** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels <br />
** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand?<br />
* Antécédents obstétricaux<br />
** Gravida, parita, aborta. <br />
** complications durant les grossesses?<br />
** Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé?<br />
Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST. <br />
<br />
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles <br />
<br />
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>'''<br />
<br />
== Examen clinique ==<br />
L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë ou des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à...<br />
!Précisions<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen Abdominal'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Observation<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|[[Fichier:Cullen's sign.jpg|vignette|Signe de Cullen]]<br />
|-<br />
|Tuméfaction à l'aine<br />
|Hernie inguinale <br />
|Varie de taille par manoeuvre de valsalva. <br />
<br />
Douleur à la plaplation= signe de souffrance/incarcération.<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Ausculation<br />
|Péristaltisme augmenté<br />
|Penser aux causes GI (MII)<br />
|<br />
|-<br />
|Péristalstisme diminué<br />
|La plupart des phénomènes aigus avec <br />
inflammation /irritation aigue<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Rupture/torsion de kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Diverticulite<br />
|<br />
|-<br />
|Palpation<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (hémopéritoine)<br />
* PID compliquée (abcès rompu, collection liquidienne)<br />
* Kyste tordu (nécrose et surinfection)<br />
* Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide)<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée (abcès, fistules)<br />
* MII compliquée (abcès fistule, surtout chez crohn)<br />
|Signes à faire:<br />
* Défense volontaire ou involontaire<br />
* Rebond (douleur en relâchant la pression)<br />
* Rovsing (douleur controlatérale à la pression)<br />
* Dlr à la toux, dlr en bougeant la civière<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen gynécologique'''<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Examen bimanuel<br />
|Douleur à la<br />
mobilisation du col <br />
<br />
ET/OU des annexes<br />
|<br />
* Grossesse ectopique<br />
* PID<br />
* Kyste rompu/tordu<br />
|<br />
|-<br />
|Utérus augmenté<br />
de volume<br />
|<br />
* Avortment spontané<br />
* Léiomyomes (asymétrique le plus souvent)<br />
* Adénomyose (symétrique)<br />
|<br />
|-<br />
|Nodules sensibles au cul <br />
de sac postérieur ou <br />
<br />
aux ligaments utérins<br />
|<br />
* Signe classique d'endométriose<br />
|<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Examen au speculum<br />
|Écoulement purlent<br />
|<br />
* PID<br />
|<br />
|-<br />
|Écoulement sanguin<br />
|<br />
* Grossesse ectopique (très peu abondant)<br />
* [[Avortement spontané, fausse couche]] (varie en abondance, de léger à très important, consulter la page principale)<br />
* Dysménorrhée primaire<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Drapeaux rouges ==<br />
{| class="wikitable"<br />
!Drapeaux rouges<br />
!Causes sérieuses possibles<br />
!Causes bénignes confondantes possibles<br />
|-<br />
|Instabilité hémodynamique<br />
|<br />
* Grossesse ectopique rompue<br />
* Rupture/torsion kyste ovarien<br />
* Appendicite<br />
* Hernie incarcérée<br />
|Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle.<br />
|-<br />
|Saignements vaginaux<br />
|<br />
* Avortement incomplet<br />
*Grossesse ectopique rompue<br />
|<br />
* Avortement complété<br />
* Dysménorrhée primaire<br />
|-<br />
|Signes de péritonisme<br />
|<br />
* Grossesse ectopique <br />
* PID compliquée<br />
* Kyste tordu ou rompu<br />
* Appendicite <br />
* Diverticulite compliquée <br />
* MII compliquée <br />
|<br />
|-<br />
|Signe de Cullen<br />
|<br />
*Grossesse ectopique rupturée<br />
*Rupture de l'aorte<br />
*Pancréatite hémorragique<br />
|<br />
* Ecchymose<br />
|}<br />
<br />
== Investigation ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée<br />
!Résultats évocateurs<br />
!Penser à ...<br />
!Diminue les chances de ...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Prise en charge ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}<br />
<br />
== Suivi ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}<br />
<br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_pelvienne_(approche_clinique)&diff=35433Douleur pelvienne (approche clinique)2020-04-16T17:50:29Z<p>Anthony Gaudreau : </p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information situation clinique<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}<br />
<br />
== Étiologies ==<br />
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes. <br />
<br />
Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:<br />
* Grossesse ectopique rupturée<br />
* Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien<br />
* Appendicite <br />
* Hernie incarcérée<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies par système<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=GY11-GY33|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=160-164|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=300|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Marleen Daris|titre=Système reproducteur: Notes de cours gynécologie|passage=p. 158-178|lieu=|éditeur=Université Laval, Qébec|date=Hiver 2018|pages totales=296|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Valérie Morin|titre=Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique|passage=54-64|lieu=|éditeur=Université Laval, Québec|date=Hiver 2018|pages totales=307|isbn=|lire en ligne=}}</ref><br />
!Pathologie<br />
!Facteurs de risque<br />
!Manifestations cliniques classiques<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système gynécologique'''<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée]] Primaire<br />
|Apparition près de la ménarche.<br />
Premières menstruations < 12 ans<br />
<br />
Ménorragies<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
IMC <20 ou > 25<br />
<br />
Hx familiale +<br />
<br />
Nullipare ou 1ère grossesse tardive<br />
|Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.<br />
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h.<br />
<br />
Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses.<br />
<br />
Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées.<br />
|-<br />
|Mittelschmerz<br />
|<br />
|Douleur reliée à l'ovulation.<br />
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures.<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|15-30% des femmes en age de procréer.<br />
Âge: 25-30 ans.<br />
<br />
Histoire familiale (7-10X + de chances)<br />
<br />
Nulliparité<br />
<br />
Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)<br />
|Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations. <br />
'''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie.<br />
<br />
30-40% des patientes seront infertiles.<br />
<br />
Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation.<br />
<br />
Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique.<br />
|-<br />
|Avortement inévitable/spontané<br />
| colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)<br />
Parfois visualisation du produit de conception évacué.<br />
<br />
Pour détails consulter la page [[Avortement spontané, fausse couche]]<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] (GE)<br />
|1/100-200 grossesse<br />
Ampullaire = 70% des GE.<br />
<br />
ATCD de PID/Salpingite, de GE <br />
<br />
Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique)<br />
<br />
Infertilité et son traitement (FIV)<br />
<br />
ATCD chirurgicaux gynécologiques<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
Anomalie anatomique utérine<br />
|<u>Présentation habituelle:</u><br />
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc)<br />
<br />
Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun)<br />
<br />
Possible masse/douleur annexielle<br />
<br />
<u>Si Rupture tubaire:</u><br />
<br />
Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine)<br />
<br />
Signe de Cullen (voir plus loin)<br />
<br />
Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique.<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|Âge < 30 ans<br />
Facteur de risques d'ITSS<br />
<br />
Utilisation de douches vaginales<br />
<br />
Insertion stérilet dans les derniers 10 jours<br />
<br />
Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)<br />
|<u>≥1 Critères minimaux</u><br />
Douleur abdominale basse<br />
<br />
Douleur à la mobilisation du col<br />
<br />
Douleur à la palpation annexielle<br />
<br />
<u>≥1 critères supplémentaires</u><br />
<br />
Fièvre ≥ 38,3°C<br />
<br />
Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope)<br />
<br />
Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea''<br />
<br />
CRP ou VS↑<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Kyste ovarien de > 5cm<br />
Femme en âge de procréer<br />
<br />
Traitement d'induction en fertilité <br />
|Douleur FIG/FID unilatérale, intense. <br />
NoVo<br />
<br />
Peut évoluer vers péritonite/choc.<br />
<br />
<u>Rupture:</u><br />
<br />
Précédé par activité physique/relation sexuelle<br />
<br />
<u>Torsion:</u><br />
<br />
Fièvre légère si nécrose<br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|15 % des femmes de > 35 ans.<br />
Âge de présentation: 40-50 ans.<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragie<br />
<br />
Dysménorrhée et inconfort pelvien<br />
<br />
Dyspareunie, dyschésie<br />
<br />
Utérus volumineux mais symétrique à l'examen.<br />
<br />
Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|40-50% des femmes de >35 ans <br />
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragies et dysménorrhée.<br />
<br />
Sensation de pression pelvienne, lourdeur. <br />
<br />
Parfois: pollakiurie, urgence urinaire<br />
<br />
Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome.<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne.<br />
|Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.<br />
Masse oedématiée, érythémateuse.<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|7% des douleurs pelviennes chroniques<br />
30-50 ans<br />
<br />
ATCD trauma, chirurgie<br />
|Trigger point déclenché par pression/froid/position)<br />
Contraction musculaire de la zone touchée<br />
<br />
Dyspareunie<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système digestif'''<br />
|<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
| colspan="2" |Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page [[appendicite]] pour plus de détails.<br />
|-<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|50% avant 35 ans<br />
+ fréquent chez Caucasiens, H=F<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Souvent douleur abdominale vague, diffuse.<br />
<br />
Douleur soulagée par la défécation<br />
<br />
Urgence fécale<br />
<br />
Ballonnement<br />
<br />
Sensation de vidange incomplète<br />
<br />
Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus<br />
<br />
Symptômes diurnes seulement<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
| colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page [[Hernie inguinale|hernie inguinale]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour détails.<br />
|-<br />
|MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page [[Maladies inflammatoires intestinales]] ou [[Hémorragie digestive basse]]<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système urologique'''<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
| colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|Femme de race blanche<br />
Tabagisme<br />
<br />
Âge = 40aine<br />
<br />
Associée à SCI, [[Fibromyalgie]]<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale.<br />
<br />
Exacerbée en prémenstruel<br />
<br />
Urgence urinaire, dysurie<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Autres''' <br />
|-<br />
|Antécédents de sévices sexuels<br />
|Voir [[Violence entre adultes ou partenaires intimes]]<br />
|<br />
|-<br />
|[[Somatisation]]<br />
| colspan="2" |<u>Diagnostic d'exclusion</u><br />
Contexte psychosocial<br />
<br />
Bénéfices secondaires<br />
|}<br />
== Physiopathologie ==<br />
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.<br />
<br />
==== Douleur viscérale ====<br />
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)<br />
<br />
==== Douleur pariétale ====<br />
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs somatique périphériques, et la localisation est généralment assex précise. Ces douleur sont pire avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinent:<br />
* Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.<br />
* Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.<br />
* Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe.<br />
<br />
== Histoire ==<br />
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord de déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aigue, ce qui permet d'éliminer une bonne partie des diagnostics d'un coup.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Douleur pelvienne aigue<br />
!Douleur pelvienne chronique<br />
|-<br />
|Avortement inévitable/spontané<br />
|Dysménorrhée primaire<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] <br />
|Mittelschmerz<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|[[Endométriose]]<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]] (si torsion ou dégénération)<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
|Syndrome myofascial<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]<br />
|-<br />
|[[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]] (complications)<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
|[[Somatisation]]<br />
|}<br />
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic. <br />
* Antécédents gynécologiques<br />
** Régularité, durée et abondance des menstruations.<br />
** Âge de la ménarche ou de la ménopause<br />
** Usage de contraception? si oui laquelle? possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?<br />
** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels <br />
** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand?<br />
* Antécédents obstétricaux<br />
** Gravida, parita, aborta. <br />
** complications durant les grossesses?<br />
** Accouchements vs césariennes, comment ça c'est passé?<br />
Les habitudes de vies et la médication seront faite de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultations. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST. <br />
<br />
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles <br />
<br />
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>'''<br />
<br />
== Examen clinique ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à...<br />
!Précisions<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''<br />
|-<br />
|[[Signe de Kernig]]<br />
|Flexion des genoux<br />
|<br />
*Méningite<br />
*Hémorragie subarachnoidienne<br />
| -<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Drapeaux rouges ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Drapeaux rouges<br />
!Causes sérieuses possibles<br />
!Causes bénignes confondantes possibles<br />
|-<br />
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|-<br />
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Investigation ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée<br />
!Résultats évocateurs<br />
!Penser à ...<br />
!Diminue les chances de ...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Prise en charge ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}<br />
<br />
== Suivi ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}<br />
<br />
== Complications ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}<br />
* {{Complication|nom=Complication 1}}<br />
* {{Complication|nom=Complication 2}}<br />
* ...<br />
<br />
== Particularités ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}<br />
<br />
=== Gériatrie ===<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
=== Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}<br />
<br />
== Notes ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_pelvienne_(approche_clinique)&diff=35386Douleur pelvienne (approche clinique)2020-04-15T21:47:53Z<p>Anthony Gaudreau : amorce de la page</p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information situation clinique<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquentes et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}<br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
== Étiologies ==<br />
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleur pelviennes. <br />
<br />
Il faut d'abord reconnaitre rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:<br />
* Grossesse ectopique rupturée<br />
* Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien<br />
* Appendicite <br />
* Hernie incarcérée<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies par système<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=GY11-GY33|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=160-164|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=300|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Marleen Daris|titre=Système reproducteur: Notes de cours gynécologie|passage=p. 158-178|lieu=|éditeur=Université Laval, Qébec|date=Hiver 2018|pages totales=296|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Valérie Morin|titre=Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique|passage=54-64|lieu=|éditeur=Université Laval, Québec|date=Hiver 2018|pages totales=307|isbn=|lire en ligne=}}</ref><br />
!Pathologie<br />
!Facteurs de risque<br />
!Manifestations cliniques classiques<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système gynécologique'''<br />
|-<br />
|[[Dysménorrhée]] Primaire<br />
|Apparition près de la ménarche.<br />
Premières menstruations < 12 ans<br />
<br />
Ménorragies<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
IMC <20 ou > 25<br />
<br />
Hx familiale +<br />
<br />
Nullipare ou 1ère grossesse tardive<br />
|Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations.<br />
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h.<br />
<br />
Peut rradier au bas du dos, à la vulve, aux cuisses.<br />
<br />
Parfois: NoVo, diarrhées, insomnie, étourdissement, céphalées.<br />
|-<br />
|Mittelschmerz<br />
|<br />
|Douleur reliée à l'ovulation.<br />
Douleur légère, unilatérale entre les menstruation et dure quelques heures.<br />
|-<br />
|[[Endométriose]]<br />
|15-30% des femmes en age de procréer.<br />
Âge: 25-30 ans.<br />
<br />
Histoire familiale (7-10X + de chances)<br />
<br />
Nulliparité<br />
<br />
Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne)<br />
|Douleur pelvienne chronique, pire 24-48h PRÉ-menstruation ad fin des menstruations. <br />
'''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie.<br />
<br />
30-40% des patientes seront infertiles.<br />
<br />
Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation.<br />
<br />
Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique.<br />
|-<br />
|Avortement inévitable/spontané<br />
| colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en ébut de grossesse (T1)<br />
Parfois visualisation du produit de conception évacué.<br />
<br />
Pour détails consulter la page [[Avortement spontané, fausse couche]]<br />
|-<br />
|[[Grossesse ectopique]] (GE)<br />
|1/100-200 grossesse<br />
Ampullaire = 70% des GE.<br />
<br />
ATCD de PID/Salpingite, de GE <br />
<br />
Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique)<br />
<br />
Infertilité et son traitement (FIV)<br />
<br />
ATCD chirurgicaux gynécologiques<br />
<br />
Tabagisme<br />
<br />
Anomalie anatomique utérine<br />
|<u>Présentation habituelle:</u><br />
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc)<br />
<br />
Douleur FID/FIG, saignement vaginaux (spotting brun)<br />
<br />
Possible masse/douleur annexielle<br />
<br />
<u>Si Rupture tubaire:</u><br />
<br />
Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine)<br />
<br />
Signe de Cullen (voir plus loin)<br />
<br />
Pâleur,lipothymie, Syncope, choc hémorragique.<br />
|-<br />
|PID (pelvic inflammatory disease)<br />
|Âge < 30 ans<br />
Facteur de risques d'ITSS<br />
<br />
Utilisation de douches vaginales<br />
<br />
Insertion stérilet dans les derniers 10 jours<br />
<br />
Intervention récente(Curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie)<br />
|<u>≥1 Critères minimaux</u><br />
Douleur abdominale basse<br />
<br />
Douleur à la mobilisation du col<br />
<br />
Douleur à la palpation annexielle<br />
<br />
<u>≥1 critères supplémentaires</u><br />
<br />
Fièvre ≥ 38,3°C<br />
<br />
Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope)<br />
<br />
Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea''<br />
<br />
CRP ou VS↑<br />
|-<br />
|Rupture ou torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]]<br />
|Kyste ovarien de > 5cm<br />
Femme en âge de procréer<br />
<br />
Traitement d'induction en fertilité <br />
|Douleur FIG/FID unilatérale, intense. <br />
NoVo<br />
<br />
Peut évoluer vers péritonite/choc.<br />
<br />
<u>Rupture:</u><br />
<br />
Précédé par activité physique/relation sexuelle<br />
<br />
<u>Torsion:</u><br />
<br />
Fièvre légère si nécrose<br />
|-<br />
|[[Adénomyose]]<br />
|15 % des femmes de > 35 ans.<br />
Âge de présentation: 40-50 ans.<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragie<br />
<br />
Dysménorrhée et inconfort pelvien<br />
<br />
Dyspareunie, dyschésie<br />
<br />
Utérus volumineux mais symétrique à l'examen.<br />
<br />
Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban)<br />
|-<br />
|[[Léiomyomes]]<br />
|40-50% des femmes de >35 ans <br />
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines<br />
|Asymptomatique (souvent)<br />
Ménorragies et dysménorrhée.<br />
<br />
Sensation de pression pelvienne, lourdeur. <br />
<br />
Parfois: pollakiurie, urgence urinaire<br />
<br />
Rarement: Torsion si pédiculé, dégénération du fibrome.<br />
|-<br />
|[[Bartholinite]]<br />
|blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne.<br />
|Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.<br />
Masse oedématiée, érythémateuse.<br />
|-<br />
|[[Syndrome myofascial]]<br />
|7% des douleurs pelviennes chroniques<br />
30-50 ans<br />
<br />
ATCD trauma, chirurgie<br />
|Trigger point déclenché par pression/froid/position)<br />
Contraction musculaire de la zone touchée<br />
<br />
Dyspareunie<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système digestif'''<br />
|<br />
|-<br />
|[[Appendicite]]<br />
| colspan="2" |Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page [[appendicite]] pour plus de détails.<br />
|-<br />
|[[Syndrome du colon irritable]]<br />
|50% avant 35 ans<br />
+ fréquent chez Caucasiens, H=F<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Souvent douleur abdominale vague, diffuse.<br />
<br />
Douleur soulagée par la défécation<br />
<br />
Urgence fécale<br />
<br />
Ballonnement<br />
<br />
Sensation de vidange incomplète<br />
<br />
Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus<br />
<br />
Symptômes diurnes seulement<br />
|-<br />
|[[Hernie inguinale]] incarcérée<br />
| colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. voir la page [[Hernie inguinale|hernie inguinale]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Diverticulite]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour détails.<br />
|-<br />
|MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]]<br />
| colspan="2" |Douleur abdominales chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page [[Maladies inflammatoires intestinales]] ou [[Hémorragie digestive basse]]<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Système urologique'''<br />
|-<br />
|[[Colique néphrétique]]<br />
| colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour détails.<br />
|-<br />
|[[Cystite interstitielle]]<br />
|Femme de race blanche<br />
Tabagisme<br />
<br />
Âge = 40aine<br />
<br />
Associée à SCI, [[Fibromyalgie]]<br />
|<u>Diagnostic d’exclusion</u><br />
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale.<br />
<br />
Exacerbée en prémenstruel<br />
<br />
Urgence urinaire, dysurie<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Autres''' <br />
|-<br />
|Antécédents de sévices sexuels<br />
|Voir [[Violence entre adultes ou partenaires intimes]]<br />
|<br />
|-<br />
|[[Somatisation]]<br />
| colspan="2" |<u>Diagnostic d'exclusion</u><br />
Contexte psychosocial<br />
<br />
Bénéfices secondaires<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Étiologies fréquentes<br />
!Étiologies à ne pas manquer<br />
!Étiologies souvent manquées<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Physiopathologie}}<br />
<br />
== Histoire ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Histoire}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Antécédents<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Personnels'''<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Chirurgicaux'''<br />
|-<br />
|Chirurgie de toute sorte<br />
|Embolie Pulmonaire<br />
|Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire sur X semaines suite à l'opération<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Habitus<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
|Tabagisme<br />
|Néoplasie pulmonaire<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+PQRST<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Revue des systèmes<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Neurologique'''<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Respiratoire'''<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Examen clinique ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à...<br />
!Précisions<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''<br />
|-<br />
|[[Signe de Kernig]]<br />
|Flexion des genoux<br />
|<br />
*Méningite<br />
*Hémorragie subarachnoidienne<br />
| -<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Drapeaux rouges ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Drapeaux rouges<br />
!Causes sérieuses possibles<br />
!Causes bénignes confondantes possibles<br />
|-<br />
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|-<br />
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Investigation ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée<br />
!Résultats évocateurs<br />
!Penser à ...<br />
!Diminue les chances de ...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Prise en charge ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}<br />
<br />
== Suivi ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}<br />
<br />
== Complications ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}<br />
* {{Complication|nom=Complication 1}}<br />
* {{Complication|nom=Complication 2}}<br />
* ...<br />
<br />
== Particularités ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}<br />
<br />
=== Gériatrie ===<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
=== Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}<br />
<br />
== Notes ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Douleur_pelvienne_(approche_clinique)&diff=35343Douleur pelvienne (approche clinique)2020-04-15T18:29:01Z<p>Anthony Gaudreau : Création du brouillon</p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information situation clinique<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
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| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}<br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
== Étiologies ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies par système<br />
!Pathologie<br />
!Facteurs discriminants<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système digestif'''<br />
|-<br />
|{{Étiologie|nom=Étiologie 1}}<br />
|Présence de tel symptôme et de tel signe, absence de tel symptôme...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
| colspan="2" |'''Système pulmonaire'''<br />
|-<br />
|{{Étiologie|nom=Étiologie 2}}<br />
|Présence de tel symptôme et de tel signe, absence de tel symptôme...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Étiologies fréquentes<br />
!Étiologies à ne pas manquer<br />
!Étiologies souvent manquées<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Physiopathologie}}<br />
<br />
== Histoire ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Histoire}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Antécédents<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Personnels'''<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Chirurgicaux'''<br />
|-<br />
|Chirurgie de toute sorte<br />
|Embolie Pulmonaire<br />
|Immobilisation lors de l'hospitalisation accroit le risque d'embolie pulmonaire sur X semaines suite à l'opération<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Habitus<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
|Tabagisme<br />
|Néoplasie pulmonaire<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+PQRST<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Revue des systèmes<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à ...<br />
!Précision<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Neurologique'''<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
| colspan="3" |'''Respiratoire'''<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Examen clinique ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Trouvaille<br />
!Penser à...<br />
!Précisions<br />
|-<br />
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''<br />
|-<br />
|[[Signe de Kernig]]<br />
|Flexion des genoux<br />
|<br />
*Méningite<br />
*Hémorragie subarachnoidienne<br />
| -<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Drapeaux rouges ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Drapeaux rouges<br />
!Causes sérieuses possibles<br />
!Causes bénignes confondantes possibles<br />
|-<br />
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|-<br />
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|<br />
*Cause 1<br />
*Cause 2<br />
*...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|<br />
|}<br />
<br />
== Investigation ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Test<br />
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée<br />
!Résultats évocateurs<br />
!Penser à ...<br />
!Diminue les chances de ...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|-<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|...<br />
|}<br />
<br />
== Prise en charge ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}<br />
<br />
== Suivi ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}<br />
<br />
== Complications ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}<br />
* {{Complication|nom=Complication 1}}<br />
* {{Complication|nom=Complication 2}}<br />
* ...<br />
<br />
== Particularités ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}<br />
<br />
=== Gériatrie ===<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
=== Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}<br />
<br />
== Notes ==<br />
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_pr%C3%A9nataux&diff=34985Soins prénataux2020-04-11T19:39:16Z<p>Anthony Gaudreau : </p>
<hr />
<div><noinclude><br />
[[Fichier:Pregnant woman (2).jpg|vignette]]<br />
{{Information concept<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme =<br />
| image = <br />
| description_image =<br />
| wikidata_id =<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialités =<br />
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}Les soins prénataux regroupent tous les soins et l’accompagnement offerts à une patiente enceinte ou désirant le devenir. Il est inclus dans ce concept les conseils essentiels à donner à une femme désirant tomber enceinte afin d’améliorer ses chances d’une grossesse sans problèmes, comme les conseils sur le mode de vie, les supplémentations recommandées et les dépistages utiles à faire avant d’envisager la grossesse. Il est de plus du devoir du médecin d’accompagner et d’informer une patiente enceinte au sujet des IVG si elle ne désire pas poursuivre sa grossesse.<br />
<br />
Pour une patiente qui choisit de poursuivre sa grossesse, le suivi comporte plusieurs rendez-vous au bureau pour suivre l’évolution de la grossesse par des examens (mesure de la hauteur utérine, prise du cœur fœtal, etc) et des symptômes ressentis par la mère, en prenant soin de dépister de potentielles complications à la grossesse. Le suivi comprend également des tests paracliniques sanguins et urinaires surnommés « routine 1 » et « routine 2 » faits aux semaines 12 et 28 respectivement. Ces examens permettent de dépister la majorité des complications ou facteur de risque pour la santé de la mère et du fœtus pendant la grossesse. (diabète gestationnel, infections urinaires, infections pouvant affecter le fœtus, anémie, etc). Au cours d,’une grossesse, on réalisera également en moyenne 2 ou 3 échographies permettant de confirmer une bonne croissance et un anatomie normale du fœtus.</noinclude><br />
== Conseils Pré-conceptionnels<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=OB4-OB20|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">Morin, Valérie, MD, 2018. Notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec</ref><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=p.205-209|lieu=|éditeur=|date=hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ==<br />
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<br />
# S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente<br />
# Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes<br />
# Dépistage génétique parental chez clientèle à risque<br />
# Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien <br />
# Supplémentation adéquate<br />
#* Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.<br />
#** 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente<br />
#** 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35<br />
#* Fer chez patiente avec anémie ferriprive<br />
#* Multivitamines de grossesse <br />
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse<br />
#* Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée<br />
#* Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)<br />
#* Histoire de varicelle ou vaccination<br />
#* Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)<br />
#* CMV (chez travailleuses de la santé)<br />
#* Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)<br />
# Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.<br />
<br />
== Visite Initiale ==<br />
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Diagnostic de la grossesse<ref name=":2" /><br />
!Symptômes<br />
!Signes Physiques<br />
!Investigation<br />
|-<br />
|Aménorrhée<br />
NoVo matinaux<br />
<br />
Sensibilité mammaire<br />
<br />
Fatigue <br />
<br />
Pollakiurie<br />
|Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin)<br />
Signe de Goodell (ramollissement du col)<br />
<br />
Utérus augmenté de taille<br />
<br />
Augmentation de la taille des seins<br />
|Dosage du β-HCG<br />
- Urinaire par la patiente à domicile<br />
<br />
- Sanguin <br />
<br />
Échographie<br />
<br />
- sac vitellin vu à 5 sem <br />
<br />
- coeur foetal + à 7-8 sem<br />
|}<br />
<br />
==== <u>Age de la grossesse</u><ref name=":1" /> ====<br />
Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.<br />
<br />
Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:<br />
<br />
DPA = DDM + 7 jours - 3 mois<br />
<br />
Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique.<br />
<br />
==== Anamnèse<ref name=":0" /><ref name=":2" /> ====<br />
Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant<br />
# Antécédents <br />
#* Médicaux<br />
#* Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)<br />
#* Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)<br />
#* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)<br />
# Habitus<br />
#* Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Médication<br />
#* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes<br />
# Histoire de la grossesse actuelle<br />
#* Symptômes ressentis par la patiente<br />
#* Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.<br />
# Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.<br />
<br />
==== Examen Physique<ref name=":1" /> ====<br />
# Poids, taille, signes vitaux de la patiente.<br />
# Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.<br />
# Examen gynécologique <br />
#* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel<br />
<br />
==== Examens Paracliniques ====<br />
On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appelée "'''Routine 1'''"<ref name=":1" /><br />
# FSC<br />
# Groupe ABO et rhesus<br />
# Test de coombs indirect<br />
# Glycémie aléatoire<br />
# Recherche d'anticorps<br />
#* VDRL (Syphilis)<br />
#* Ac Rubéole<br />
#* HBsAg (HBV)<br />
#* VIH (avec le consentement de la patiente)<br />
#* Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)<br />
#* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)<br />
# SMU-DCA<br />
# Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire<br />
# Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)<br />
<br />
==== Conseils à donner à la patiente <ref name=":2" /> ====<br />
# Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"<br />
# Allaitement maternel<br />
#* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.<br />
# Nutrition<br />
#* Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer<br />
#* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien<br />
#* Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.<br />
#* Éviter les pâtes fraiches <br />
#* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)<br />
# Cesser tabac, alcool et drogues<br />
# Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux<br />
# Limiter les voyages <br />
#* Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)<br />
#* expliquer le risque accru de TEV <br />
# Relations sexuelles<br />
#* Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement<br />
# Exercices physiques<br />
#* Éviter les sports de contact<br />
#* Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.<br />
# Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances<br />
#* Considérer retrait préventif<br />
# Vaccination<br />
#* Éviter les vaccins vivants<br />
#* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse<br />
# Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)<br />
<br />
==== L'interruption volontaire de grossesse (IVG)<ref name=":2" /> ====<br />
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.<br />
<br />
Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.<br />
<br />
== Suivi de grossesse ==<br />
<br />
==== Suivi en bureau ====<br />
Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!fréquence des rendez-vous<br />
|-<br />
|1-28 <br />
|q 4 semaines<br />
|-<br />
|28-36<br />
|q 2-3 semaines<br />
|-<br />
|>36 <br />
|q 1 semaine, ad accouchement<br />
|}<br />
'''À chaque rendez-vous:'''<br />
<br />
Histoire<br />
# Âge de la grossesse<br />
# Mouvement foetaux<br />
# Perte de liquides ou de sang<br />
# Contractions utérines<br />
# Recherche des "conditions fréquentes en grossesse"<br />
# Recherche de complications<br />
#* [[Saignements vaginaux excessifs, irréguliers, anormaux]]<br />
#* [[Troubles hypertensifs de la grossesse]]<br />
#* [[Avortement spontané, fausse couche]]<br />
#* [[Travail prématuré]]<br />
# Vérifier l'adaptation de la patiente à son état<br />
#* Symptômes dépressifs<br />
#* Relations interpersonnelles et soutien social<br />
#* sommeil <br />
[[Fichier:Handgriffe.JPG|vignette|'''Manoeuvres de Léopold,''' pour déterminer la position du foetus en fin de grossesse]]<br />
Examen physique<br />
# Prise de poids<br />
#* Idéalement 25lbs (12 kg) pour la grossesse complète<br />
#* 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3<ref name=":1" /><br />
# Suivi des TA<br />
# Hauteur Utérine <ref name=":0" /><br />
#* 12 sem= fundus à la symphise<br />
#* 20 sem= fundus à l'ombilic<br />
#* 20-35 sem= HU correspond à l'age gestationnel<br />
#* >35 sem = 35-37 cm <br />
# Coeur foetal par doppler <br />
# Manoeuvres de Léopold (T3)<br />
#* En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne<br />
# Examen du col et de la présentation à la fin de la grossesse<br />
<br />
==== Suivi paraclinique<ref name=":1" /> ====<br />
'''À chaque visite:''' Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie<br />
<br />
'''Autour de la semaine 12:''' Routine 1 (voir plus haut)<br />
<br />
'''Autour de la semaine 28''': Routine 2<br />
# HbHt<br />
# Glycémie 1h post-50g de glucose<br />
# SMU-DCA<br />
# HbsAg<br />
# Test de Coombs<br />
* On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de coombs est négatif<br />
'''Entre les semaines 35-37:'''<br />
# Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal<br />
<br />
==== Suivi échographique<ref name=":2" /><ref name=":1" /> ====<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!<br />
!description<br />
|-<br />
|10-12 <br />
|datation<br />
| -échographie facultative<br />
-détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement<br />
<br />
-mesure de la clarté nuccale<br />
|-<br />
|20-22<br />
|morphologie<br />
| -Âge de la grossesse<br />
-Nombre de foetus <br />
<br />
-Évaluation de la croissance<br />
<br />
-Insertion placentaire<br />
<br />
-Recherche d'anomalie anatomique<br />
|-<br />
|28-32 <br />
|croissance<br />
| -Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies<br />
|}<br />
Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine.<br />
<br />
== Dépistage des maladies génétiques ==<br />
<br />
==== [[Trisomie 21]] ====<br />
[[Fichier:Clarté nucale élevée.png|vignette|Clarté nucale augmentée à l'échographie de datation.]]<br />
Le '''programme de dépistage prénatal de la trisomie''' est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais pas obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.<br />
* 10-14 sem: PAPP-A<br />
* 14-16 sem: AFP, hCG , uE3 et inhibine A<br />
* 10-12 sem: clarté nucale<br />
Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées(ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura parcontre un résultat précoce par méthose FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.<ref name=":1" /><br />
<br />
Les parents peuvent aussi décider de faire la '''recherche d'ADN foetal''' (par ex. Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et autres désordes liés aux chromosomes XY. Ces test ne sont pas couverts au Québec.<ref name=":1" /><br />
<br />
==== Thalassémie ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditéranéens, Sud-Est asiatique ou acifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<ref name=":2" /><br />
<br />
==== Anémie falciforme ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<ref name=":2" /><br />
<br />
== Surveillance Foetale ==<br />
Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvement peuvent diminuer et nécéssiter l'attention d'un médecin.<br />
<br />
Avant de se présenter à l'hopital, on recommandera généralement à la patiente de faire un '''décompte de mouvement foetaux.''' La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvement du foetus. Il faut >6 mouvement en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre un collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour évaluation.<ref name=":0" /><br />
[[Fichier:CTG Output.jpg|vignette|528x528px|TRF Normal. A= FC foetus. C= mouvements foetus. D= contractions utérines.]]<br />
<br />
==== Non-stress test (TRF) <ref name=":2" /><ref name=":1" /> ====<br />
On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.<br />
* Il faut 2 accelérations de 15 sec chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min.<br />
* On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.<br />
Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique<br />
<br />
==== Profil Biophysique ====<br />
Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvement respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.<ref name=":1" /><br />
<br />
== Problèmes et complications fréquentes en grossesse<ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":0" /> ==<br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
|'''Condition'''<br />
|'''Fréquence'''<br />
|'''Description'''<br />
|'''Prise en charge'''<br />
|-<br />
|Nausées et vomissements<br />
|50-90% <br />
|Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1<br />
|Cesser les vitamines prénatales sauf B9.<br />
<br />
1<sup>ère</sup> ligne : Doxylamine(diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour)<br />
<br />
2<sup>ème</sup> ligne : Dimenhydrinate (gravol) 25 mg PO max QID<br />
<br />
Favoriser les petits repas fréquents et l’hydratation PO<br />
|-<br />
|Hyperemesis gravidarum<br />
|1% <br />
|NoVo intraitables et abondants, puvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques. Acidose et cétonurie.<br />
|Hospitalisation et hydratation IV.<br />
<br />
Consultation en nutrition souvent nécessaire.<br />
<br />
Diclectin + gravol (PO ou IR)<br />
|-<br />
|Anémie<br />
|Environ 5% <br />
<br />
(grande variabilité)<br />
|Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive. En grossesse, anémie = Hb < 105<br />
|<u>Prévention</u> par multivitamines qui incluent du Fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE.<br />
<br />
<u>Traitement</u> par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb.<br />
|-<br />
|Infection urinaire<br />
|Environ 3%<br />
|1) Bactériurie asymptomatique<br />
<br />
2) cystite (pollakiurie, brulement mictionnel, hématurie)<br />
<br />
3) PNA 2+ fièvre, dlr au flanc, NoVo, punch rénaux +<br />
|<u>Bactériurie asymptomatique ou cystite</u> :<br />
<br />
Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours<br />
<br />
Nitrofurantoine 100 mg PO BID x 7 jours<br />
<br />
SMU-DCA de contrôle<br />
<br />
<u>PNA :</u><br />
<br />
Hospitalisation et ATB IV<br />
|-<br />
|Diabète gestationnel<br />
|2-4%<br />
|Se présente souvent 24-28 semaines. Souvent asymtomatique, d’où l’importance du dépistage<br />
|<u>Dépistage :</u><br />
<br />
Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6)<br />
<br />
Glycémie 2h post-50g routine 2 (N : <7,8)<br />
<br />
Si l’un des 2 est positif, HGOP avec 75g de glucose et glycémies è 0,1 et 2h. (N : 0= <5,3 ; 1h= <10,6 ; 2h=<9,0 ) Si 1 ou plusieurs valeurs sont trop élevées, Diabète<br />
<br />
<u>Traitement :</u><br />
<br />
Amélioration de la diète<br />
<br />
↑ activité physique<br />
<br />
Insulinothérapie si glycémie Ø normale après 2 semaines<br />
<br />
Cibles : Glycémie aléatoire < 5,3<br />
<br />
Surveillance fœtale accrue en fin de grossesse<br />
<br />
Suivi/dépistage post-partum<br />
|-<br />
|RCIU<br />
|<br />
|Poids fœtal estimé < 10<sup>ème</sup> percentile, ou <2500mg.<br />
<br />
Symétrique (30%) tôt dans la grossesse.<br />
<br />
Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable.<br />
|Étiologies multiples ; Recherche infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac<br />
<br />
Modifier les facteurs modifiables<br />
<br />
Échographie régulière (q 2 sem)<br />
<br />
Accouchement dès que risques<bénéfices<br />
|-<br />
|Grossesse prolongée<br />
|3%<br />
|Grossesse > 42 semaines<br />
|Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q2-3 jours)<br />
|}<br />
Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si présente une toxicomanie concomitante, des [[Troubles hypertensifs de la grossesse|troubles hypertensifs de la grossesse]] ou des troubles psychiatriques.<references group="note" /><br />
== Références ==<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_pr%C3%A9nataux&diff=34984Soins prénataux2020-04-11T19:24:20Z<p>Anthony Gaudreau : ajout images</p>
<hr />
<div><noinclude><br />
[[Fichier:Pregnant woman (2).jpg|vignette]]<br />
{{Information concept<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme =<br />
| image = <br />
| description_image =<br />
| wikidata_id =<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialités =<br />
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}Les soins prénataux regroupent tous les soins et l’accompagnement offerts à une patiente enceinte ou désirant le devenir. Il est inclus dans ce concept les conseils essentiels à donner à une femme désirant tomber enceinte afin d’améliorer ses chances d’une grossesse sans problèmes, comme les conseils sur le mode de vie, les supplémentations recommandées et les dépistages utiles à faire avant d’envisager la grossesse. Il est de plus du devoir du médecin d’accompagner et d’informer une patiente enceinte au sujet des IVG si elle ne désire pas poursuivre sa grossesse.<br />
<br />
Pour une patiente qui choisit de poursuivre sa grossesse, le suivi comporte plusieurs rendez-vous au bureau pour suivre l’évolution de la grossesse par des examens (mesure de la hauteur utérine, prise du cœur fœtal, etc) et des symptômes ressentis par la mère, en prenant soin de dépister de potentielles complications à la grossesse. Le suivi comprend également des tests paracliniques sanguins et urinaires surnommés « routine 1 » et « routine 2 » faits aux semaines 12 et 28 respectivement. Ces examens permettent de dépister la majorité des complications ou facteur de risque pour la santé de la mère et du fœtus pendant la grossesse. (diabète gestationnel, infections urinaires, infections pouvant affecter le fœtus, anémie, etc). Au cours d,’une grossesse, on réalisera également en moyenne 2 ou 3 échographies permettant de confirmer une bonne croissance et un anatomie normale du fœtus.</noinclude><br />
== Conseils Pré-conceptionnels<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=OB4-OB20|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">Morin, Valérie, MD, 2018. Notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec</ref><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=p.205-209|lieu=|éditeur=|date=hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ==<br />
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<br />
# S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente<br />
# Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes<br />
# Dépistage génétique parental chez clientèle à risque<br />
# Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien <br />
# Supplémentation adéquate<br />
#* Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.<br />
#** 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente<br />
#** 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35<br />
#* Fer chez patiente avec anémie ferriprive<br />
#* Multivitamines de grossesse <br />
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse<br />
#* Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée<br />
#* Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)<br />
#* Histoire de varicelle ou vaccination<br />
#* Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)<br />
#* CMV (chez travailleuses de la santé)<br />
#* Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)<br />
# Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.<br />
<br />
== Visite Initiale ==<br />
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Diagnostic de la grossesse<ref name=":2" /><br />
!Symptômes<br />
!Signes Physiques<br />
!Investigation<br />
|-<br />
|Aménorrhée<br />
NoVo matinaux<br />
<br />
Sensibilité mammaire<br />
<br />
Fatigue <br />
<br />
Pollakiurie<br />
|Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin)<br />
Signe de Goodell (ramollissement du col)<br />
<br />
Utérus augmenté de taille<br />
<br />
Augmentation de la taille des seins<br />
|Dosage du β-HCG<br />
- Urinaire par la patiente à domicile<br />
<br />
- Sanguin <br />
<br />
Échographie<br />
<br />
- sac vitellin vu à 5 sem <br />
<br />
- coeur foetal + à 7-8 sem<br />
|}<br />
<br />
==== <u>Age de la grossesse</u><ref name=":1" /> ====<br />
Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.<br />
<br />
Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:<br />
<br />
DPA = DDM + 7 jours - 3 mois<br />
<br />
Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique selon le cas (voir plus loin)<br />
<br />
==== Anamnèse<ref name=":0" /><ref name=":2" /> ====<br />
Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant<br />
# Antécédents <br />
#* Médicaux<br />
#* Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)<br />
#* Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)<br />
#* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)<br />
# Habitus<br />
#* Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Médication<br />
#* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes<br />
# Histoire de la grossesse actuelle<br />
#* Symptômes ressentis par la patiente<br />
#* Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.<br />
# Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.<br />
<br />
==== Examen Physique<ref name=":1" /> ====<br />
# Poids, taille, signes vitaux de la patiente.<br />
# Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.<br />
# Examen gynécologique <br />
#* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel<br />
<br />
==== Examens Paracliniques ====<br />
On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appellée "'''Routine 1'''"<ref name=":1" /><br />
# FSC<br />
# Groupe ABO et rhesus<br />
# Test de coombs indirect<br />
# Glycémie aléatoire<br />
# Recherche d'anticorps<br />
#* VDRL (Syphilis)<br />
#* Ac Rubéole<br />
#* HBsAg (HBV)<br />
#* VIH (avec le consentement de la patiente)<br />
#* Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)<br />
#* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)<br />
# SMU-DCA<br />
# Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire<br />
# Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)<br />
<br />
==== Conseils à donner à la patiente <ref name=":2" /> ====<br />
# Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"<br />
# Allaitement maternel<br />
#* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.<br />
# Nutrition<br />
#* Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer<br />
#* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien<br />
#* Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.<br />
#* Éviter les pâtes fraiches <br />
#* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)<br />
# Cesser tabac, alcool et drogues<br />
# Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux<br />
# Limiter les voyages <br />
#* Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)<br />
#* expliquer le risque accru de TEV <br />
# Relations sexuelles<br />
#* Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement<br />
# Exercices physiques<br />
#* Éviter les sports de contact<br />
#* Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.<br />
# Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances<br />
#* Considérer retrait préventif<br />
# Vaccination<br />
#* Éviter les vaccins vivants<br />
#* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse<br />
# Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)<br />
<br />
==== L'interruption volontaire de grossesse (IVG)<ref name=":2" /> ====<br />
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.<br />
<br />
Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.<br />
<br />
== Suivi de grossesse ==<br />
<br />
==== Suivi en bureau ====<br />
Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!fréquence des rendez-vous<br />
|-<br />
|1-28 <br />
|q 4 semaines<br />
|-<br />
|28-36<br />
|q 2-3 semaines<br />
|-<br />
|>36 <br />
|q 1 semaine, ad accouchement<br />
|}<br />
'''À chaque rendez-vous:'''<br />
<br />
Histoire<br />
# Âge de la grossesse<br />
# Mouvement foetaux<br />
# Perte de liquides ou de sang<br />
# Contractions utérines<br />
# Recherche des "conditions fréquentes en grossesse"<br />
# Recherche de complications<br />
#* Saignements vaginaux<br />
#* Troubles hypertensifs de la grossesse<br />
#* Avortement spontané<br />
#* Travail prématuré<br />
# Vérifier l'adaptation de la patiente à son état<br />
#* Symptômes dépressifs<br />
#* Relations interpersonnelles et soutien social<br />
#* sommeil <br />
[[Fichier:Handgriffe.JPG|vignette|'''Manoeuvres de Léopold,''' pour déterminer la position du foetus en fin de grossesse]]<br />
Examen physique<br />
# Prise de poids<br />
#* Idéalement 25lbs (12 kg) pour la grossesse complète<br />
#* 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3<ref name=":1" /><br />
# Suivi des TA<br />
# Hauteur Utérine <ref name=":0" /><br />
#* 12 sem= fundus à la symphise<br />
#* 20 sem= fundus à l'ombilic<br />
#* 20-35 sem= HU correspond à l'age gestationnel<br />
#* >35 sem = 35-37 cm <br />
# Coeur foetal par doppler <br />
# Manoeuvres de Léopold (T3)<br />
#* En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne<br />
# Examen du col et de la présentation à la fin de la grossesse<br />
<br />
==== Suivi paraclinique<ref name=":1" /> ====<br />
'''À chaque visite:''' Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie<br />
<br />
'''Autour de la semaine 12:''' Routine 1 (voir plus haut)<br />
<br />
'''Autour de la semaine 28''': Routine 2<br />
# HbHt<br />
# Glycémie 1h post-50g de glucose<br />
# SMU-DCA<br />
# HbsAg<br />
# Test de Coombs<br />
* On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de coombs est négatif<br />
'''Entre les semaines 35-37:'''<br />
# Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal<br />
<br />
==== Suivi échographique<ref name=":2" /><ref name=":1" /> ====<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!<br />
!description<br />
|-<br />
|10-12 <br />
|datation<br />
| -échographie facultative<br />
-détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement<br />
<br />
-mesure de la clarté nuccale<br />
|-<br />
|20-22<br />
|morphologie<br />
| -Âge de la grossesse<br />
-Nombre de foetus <br />
<br />
-Évaluation de la croissance<br />
<br />
-Insertion placentaire<br />
<br />
-Recherche d'anomalie anatomique<br />
|-<br />
|28-32 <br />
|croissance<br />
| -Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies<br />
|}<br />
Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine.<br />
<br />
== Dépistage des maladies génétiques ==<br />
<br />
==== Trisomie 21 ====<br />
[[Fichier:Clarté nucale élevée.png|vignette|Clarté nucale augmentée à l'échographie de datation.]]<br />
Le '''programme de dépistage prénatal de la trisomie''' est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais pas obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.<br />
* 10-14 sem: PAPP-A<br />
* 14-16 sem: AFP, hCG , uE3 et inhibine A<br />
* 10-12 sem: clarté nucale<br />
Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées(ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura parcontre un résultat précoce par méthose FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.<ref name=":1" /><br />
<br />
Les parents peuvent aussi décider de faire la '''recherche d'ADN foetal''' (par ex. Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et autres désordes liés aux chromosomes XY. Ces test ne sont pas couverts au Québec.<ref name=":1" /><br />
<br />
==== Thalassémie ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditéranéens, Sud-Est asiatique ou acifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<ref name=":2" /><br />
<br />
==== Anémie falciforme ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<ref name=":2" /><br />
<br />
== Surveillance Foetale ==<br />
Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvement peuvent diminuer et nécéssiter l'attention d'un médecin.<br />
<br />
Avant de se présenter à l'hopital, on recommandera généralement à la patiente de faire un '''décompte de mouvement foetaux.''' La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvement du foetus. Il faut >6 mouvement en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre un collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour évaluation.<ref name=":0" /><br />
[[Fichier:CTG Output.jpg|vignette|528x528px|TRF Normal. A= FC foetus. C= mouvements foetus. D= contractions utérines.]]<br />
<br />
==== Non-stress test (TRF) <ref name=":2" /><ref name=":1" /> ====<br />
On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.<br />
* Il faut 2 accelérations de 15 sec chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min.<br />
* On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.<br />
Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique<br />
<br />
==== Profil Biophysique ====<br />
Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvement respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.<ref name=":1" /><br />
<br />
== Problèmes et complications fréquentes en grossesse<ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":0" /> ==<br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
|'''Condition'''<br />
|'''Fréquence'''<br />
|'''Description'''<br />
|'''Prise en charge'''<br />
|-<br />
|Nausées et vomissements<br />
|50-90% <br />
|Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1<br />
|Cesser les vitamines prénatales sauf B9.<br />
<br />
1<sup>ère</sup> ligne : Doxylamine(diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour)<br />
<br />
2<sup>ème</sup> ligne : Dimenhydrinate (gravol) 25 mg PO max QID<br />
<br />
Favoriser les petits repas fréquents et l’hydratation PO<br />
|-<br />
|Hyperemesis gravidarum<br />
|1% <br />
|NoVo intraitables et abondants, puvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques. Acidose et cétonurie.<br />
|Hospitalisation et hydratation IV.<br />
<br />
Consultation en nutrition souvent nécessaire.<br />
<br />
Diclectin + gravol (PO ou IR)<br />
|-<br />
|Anémie<br />
|Environ 5% <br />
<br />
(grande variabilité)<br />
|Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive. En grossesse, anémie = Hb < 105<br />
|<u>Prévention</u> par multivitamines qui incluent du Fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE.<br />
<br />
<u>Traitement</u> par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb.<br />
|-<br />
|Infection urinaire<br />
|Environ 3%<br />
|1) Bactériurie asymptomatique<br />
<br />
2) cystite (pollakiurie, brulement mictionnel, hématurie)<br />
<br />
3) PNA 2+ fièvre, dlr au flanc, NoVo, punch rénaux +<br />
|<u>Bactériurie asymptomatique ou cystite</u> :<br />
<br />
Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours<br />
<br />
Nitrofurantoine 100 mg PO BID x 7 jours<br />
<br />
SMU-DCA de contrôle<br />
<br />
<u>PNA :</u><br />
<br />
Hospitalisation et ATB IV<br />
|-<br />
|Diabète gestationnel<br />
|2-4%<br />
|Se présente souvent 24-28 semaines. Souvent asymtomatique, d’où l’importance du dépistage<br />
|<u>Dépistage :</u><br />
<br />
Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6)<br />
<br />
Glycémie 2h post-50g routine 2 (N : <7,8)<br />
<br />
Si l’un des 2 est positif, HGOP avec 75g de glucose et glycémies è 0,1 et 2h. (N : 0= <5,3 ; 1h= <10,6 ; 2h=<9,0 ) Si 1 ou plusieurs valeurs sont trop élevées, Diabète<br />
<br />
<u>Traitement :</u><br />
<br />
Amélioration de la diète<br />
<br />
↑ activité physique<br />
<br />
Insulinothérapie si glycémie Ø normale après 2 semaines<br />
<br />
Cibles : Glycémie aléatoire < 5,3<br />
<br />
Surveillance fœtale accrue en fin de grossesse<br />
<br />
Suivi/dépistage post-partum<br />
|-<br />
|RCIU<br />
|<br />
|Poids fœtal estimé < 10<sup>ème</sup> percentile, ou <2500mg.<br />
<br />
Symétrique (30%) tôt dans la grossesse.<br />
<br />
Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable.<br />
|Étiologies multiples ; Recherche infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac<br />
<br />
Modifier les facteurs modifiables<br />
<br />
Échographie régulière (q 2 sem)<br />
<br />
Accouchement dès que risques<bénéfices<br />
|-<br />
|Grossesse prolongée<br />
|3%<br />
|Grossesse > 42 semaines<br />
|Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q2-3 jours)<br />
|}<br />
Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si présente une toxicomanie concomitante, des troubles hypertensifs de grossesse ou des troubles psychiatriques.<references group="note" /><br />
== Références ==<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_pr%C3%A9nataux&diff=34967Soins prénataux2020-04-10T19:28:11Z<p>Anthony Gaudreau : </p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information concept<br />
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| acronyme =<br />
| image = <br />
| description_image =<br />
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| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialités =<br />
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}}Les soins prénataux regroupent tous les soins et l’accompagnement offerts à une patiente enceinte ou désirant le devenir. Il est inclus dans ce concept les conseils essentiels à donner à une femme désirant tomber enceinte afin d’améliorer ses chances d’une grossesse sans problèmes, comme les conseils sur le mode de vie, les supplémentations recommandées et les dépistages utiles à faire avant d’envisager la grossesse. Il est de plus du devoir du médecin d’accompagner et d’informer une patiente enceinte au sujet des IVG si elle ne désire pas poursuivre sa grossesse.<br />
<br />
Pour une patiente qui choisit de poursuivre sa grossesse, le suivi comporte plusieurs rendez-vous au bureau pour suivre l’évolution de la grossesse par des examens (mesure de la hauteur utérine, prise du cœur fœtal, etc) et des symptômes ressentis par la mère, en prenant soin de dépister de potentielles complications à la grossesse. Le suivi comprend également des tests paracliniques sanguins et urinaires surnommés « routine 1 » et « routine 2 » faits aux semaines 12 et 28 respectivement. Ces examens permettent de dépister la majorité des complications ou facteur de risque pour la santé de la mère et du fœtus pendant la grossesse. (diabète gestationnel, infections urinaires, infections pouvant affecter le fœtus, anémie, etc). Au cours d,’une grossesse, on réalisera également en moyenne 2 ou 3 échographies permettant de confirmer une bonne croissance et un anatomie normale du fœtus.</noinclude><br />
== Conseils Pré-conceptionnels<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Mark Shafarenko et Tara Tofighi|titre=Toronto Notes 2019|passage=OB4-OB20|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":1">Morin, Valérie, MD, 2018. Notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec</ref><ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=p.205-209|lieu=|éditeur=|date=hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ==<br />
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<br />
# S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente<br />
# Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes<br />
# Dépistage génétique parental chez clientèle à risque<br />
# Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien <br />
# Supplémentation adéquate<br />
#* Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.<br />
#** 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente<br />
#** 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35<br />
#* Fer chez patiente avec anémie ferriprive<br />
#* Multivitamines de grossesse <br />
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse<br />
#* Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée<br />
#* Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)<br />
#* Histoire de varicelle ou vaccination<br />
#* Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)<br />
#* CMV (chez travailleuses de la santé)<br />
#* Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)<br />
# Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.<br />
<br />
== Visite Initiale ==<br />
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Diagnostic de la grossesse<ref name=":2" /><br />
!Symptômes<br />
!Signes Physiques<br />
!Investigation<br />
|-<br />
|Aménorrhée<br />
NoVo matinaux<br />
<br />
Sensibilité mammaire<br />
<br />
Fatigue <br />
<br />
Pollakiurie<br />
|Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin)<br />
Signe de Goodell (ramollissement du col)<br />
<br />
Utérus augmenté de taille<br />
<br />
Augmentation de la taille des seins<br />
|Dosage du β-HCG<br />
- Urinaire par la patiente à domicile<br />
<br />
- Sanguin <br />
<br />
Échographie<br />
<br />
- sac vitellin vu à 5 sem <br />
<br />
- coeur foetal + à 7-8 sem<br />
|}<br />
<br />
==== <u>Age de la grossesse</u><ref name=":1" /> ====<br />
Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.<br />
<br />
Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:<br />
<br />
DPA = DDM + 7 jours - 3 mois<br />
<br />
Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique selon le cas (voir plus loin)<br />
<br />
==== Anamnèse<ref name=":0" /><ref name=":2" /> ====<br />
Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant<br />
# Antécédents <br />
#* Médicaux<br />
#* Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)<br />
#* Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)<br />
#* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)<br />
# Habitus<br />
#* Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Médication<br />
#* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes<br />
# Histoire de la grossesse actuelle<br />
#* Symptômes ressentis par la patiente<br />
#* Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.<br />
# Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.<br />
<br />
==== Examen Physique<ref name=":1" /> ====<br />
# Poids, taille, signes vitaux de la patiente.<br />
# Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.<br />
# Examen gynécologique <br />
#* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel<br />
<br />
==== Examens Paracliniques ====<br />
On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appellée "'''Routine 1'''"<ref name=":1" /><br />
# FSC<br />
# Groupe ABO et rhesus<br />
# Test de coombs indirect<br />
# Glycémie aléatoire<br />
# Recherche d'anticorps<br />
#* VDRL (Syphilis)<br />
#* Ac Rubéole<br />
#* HBsAg (HBV)<br />
#* VIH (avec le consentement de la patiente)<br />
#* Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)<br />
#* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)<br />
# SMU-DCA<br />
# Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire<br />
# Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)<br />
<br />
==== Conseils à donner à la patiente <ref name=":2" /> ====<br />
# Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"<br />
# Allaitement maternel<br />
#* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.<br />
# Nutrition<br />
#* Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer<br />
#* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien<br />
#* Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.<br />
#* Éviter les pâtes fraiches <br />
#* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)<br />
# Cesser tabac, alcool et drogues<br />
# Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux<br />
# Limiter les voyages <br />
#* Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)<br />
#* expliquer le risque accru de TEV <br />
# Relations sexuelles<br />
#* Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement<br />
# Exercices physiques<br />
#* Éviter les sports de contact<br />
#* Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.<br />
# Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances<br />
#* Considérer retrait préventif<br />
# Vaccination<br />
#* Éviter les vaccins vivants<br />
#* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse<br />
# Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)<br />
<br />
==== L'interruption volontaire de grossesse (IVG)<ref name=":2" /> ====<br />
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.<br />
<br />
Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.<br />
<br />
== Suivi de grossesse ==<br />
<br />
==== Suivi en bureau ====<br />
Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!fréquence des rendez-vous<br />
|-<br />
|1-28 <br />
|q 4 semaines<br />
|-<br />
|28-36<br />
|q 2-3 semaines<br />
|-<br />
|>36 <br />
|q 1 semaine, ad accouchement<br />
|}<br />
'''À chaque rendez-vous:'''<br />
<br />
Histoire<br />
# Âge de la grossesse<br />
# Mouvement foetaux<br />
# Perte de liquides ou de sang<br />
# Contractions utérines<br />
# Recherche des "conditions fréquentes en grossesse"<br />
# Recherche de complications<br />
#* Saignements vaginaux<br />
#* Troubles hypertensifs de la grossesse<br />
#* Avortement spontané<br />
#* Travail prématuré<br />
# Vérifier l'adaptation de la patiente à son état<br />
#* Symptômes dépressifs<br />
#* Relations interpersonnelles et soutien social<br />
#* sommeil <br />
Examen physique<br />
# Prise de poids<br />
#* Idéalement 25lbs (12 kg) pour la grossesse complète<br />
#* 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3<ref name=":1" /><br />
# Suivi des TA<br />
# Hauteur Utérine <ref name=":0" /><br />
#* 12 sem= fundus à la symphise<br />
#* 20 sem= fundus à l'ombilic<br />
#* 20-35 sem= HU correspond à l'age gestationnel<br />
#* >35 sem = 35-37 cm <br />
# Coeur foetal par doppler <br />
# Manoeuvres de Léopold (T3)<br />
#* En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne<br />
# Examen du col et de la présentation à la fin de la grossesse<br />
<br />
==== Suivi paraclinique<ref name=":1" /> ====<br />
'''À chaque visite:''' Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie<br />
<br />
'''Autour de la semaine 12:''' Routine 1 (voir plus haut)<br />
<br />
'''Autour de la semaine 28''': Routine 2<br />
# HbHt<br />
# Glycémie 1h post-50g de glucose<br />
# SMU-DCA<br />
# HbsAg<br />
# Test de Coombs<br />
* On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de coombs est négatif<br />
'''Entre les semaines 35-37:'''<br />
# Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal<br />
<br />
==== Suivi échographique<ref name=":2" /><ref name=":1" /> ====<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!<br />
!description<br />
|-<br />
|10-12 <br />
|datation<br />
| -échographie facultative<br />
-détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement<br />
<br />
-mesure de la clarté nuccale<br />
|-<br />
|20-22<br />
|morphologie<br />
| -Âge de la grossesse<br />
-Nombre de foetus <br />
<br />
-Évaluation de la croissance<br />
<br />
-Insertion placentaire<br />
<br />
-Recherche d'anomalie anatomique<br />
|-<br />
|28-32 <br />
|croissance<br />
| -Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies<br />
|}<br />
Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine.<br />
<br />
== Dépistage des maladies génétiques ==<br />
<br />
==== Trisomie 21 ====<br />
Le '''programme de dépistage prénatal de la trisomie''' est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais pas obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.<br />
* 10-14 sem: PAPP-A<br />
* 14-16 sem: AFP, hCG , uE3 et inhibine A<br />
* 10-12 sem: clarté nucale<br />
Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées(ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura parcontre un résultat précoce par méthose FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.<ref name=":1" /><br />
<br />
Les parents peuvent aussi décider de faire la '''recherche d'ADN foetal''' (par ex. Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et autres désordes liés aux chromosomes XY. Ces test ne sont pas couverts au Québec.<ref name=":1" /><br />
<br />
==== Thalassémie ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditéranéens, Sud-Est asiatique ou acifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<ref name=":2" /><br />
<br />
==== Anémie falciforme ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<ref name=":2" /><br />
<br />
== Surveillance Foetale ==<br />
Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvement peuvent diminuer et nécéssiter l'attention d'un médecin.<br />
<br />
Avant de se présenter à l'hopital, on recommandera généralement à la patiente de faire un '''décompte de mouvement foetaux.''' La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvement du foetus. Il faut >6 mouvement en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre un collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour évaluation.<ref name=":0" /><br />
<br />
==== Non-stress test (TRF) <ref name=":2" /><ref name=":1" /> ====<br />
On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.<br />
* Il faut 2 accelérations de 15 sec chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min.<br />
* On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.<br />
Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique<br />
<br />
==== Profil Biophysique ====<br />
Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvement respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.<ref name=":1" /><br />
<br />
== Problèmes et complications fréquentes en grossesse<ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":0" /> ==<br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
|'''Condition'''<br />
|'''Fréquence'''<br />
|'''Description'''<br />
|'''Prise en charge'''<br />
|-<br />
|Nausées et vomissements<br />
|50-90% <br />
|Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1<br />
|Cesser les vitamines prénatales sauf B9.<br />
<br />
1<sup>ère</sup> ligne : Doxylamine(diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour)<br />
<br />
2<sup>ème</sup> ligne : Dimenhydrinate (gravol) 25 mg PO max QID<br />
<br />
Favoriser les petits repas fréquents et l’hydratation PO<br />
|-<br />
|Hyperemesis gravidarum<br />
|1% <br />
|NoVo intraitables et abondants, puvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques. Acidose et cétonurie.<br />
|Hospitalisation et hydratation IV.<br />
<br />
Consultation en nutrition souvent nécessaire.<br />
<br />
Diclectin + gravol (PO ou IR)<br />
|-<br />
|Anémie<br />
|Environ 5% <br />
<br />
(grande variabilité)<br />
|Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive. En grossesse, anémie = Hb < 105<br />
|<u>Prévention</u> par multivitamines qui incluent du Fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE.<br />
<br />
<u>Traitement</u> par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb.<br />
|-<br />
|Infection urinaire<br />
|Environ 3%<br />
|1) Bactériurie asymptomatique<br />
<br />
2) cystite (pollakiurie, brulement mictionnel, hématurie)<br />
<br />
3) PNA 2+ fièvre, dlr au flanc, NoVo, punch rénaux +<br />
|<u>Bactériurie asymptomatique ou cystite</u> :<br />
<br />
Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours<br />
<br />
Nitrofurantoine 100 mg PO BID x 7 jours<br />
<br />
SMU-DCA de contrôle<br />
<br />
<u>PNA :</u><br />
<br />
Hospitalisation et ATB IV<br />
|-<br />
|Diabète gestationnel<br />
|2-4%<br />
|Se présente souvent 24-28 semaines. Souvent asymtomatique, d’où l’importance du dépistage<br />
|<u>Dépistage :</u><br />
<br />
Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6)<br />
<br />
Glycémie 2h post-50g routine 2 (N : <7,8)<br />
<br />
Si l’un des 2 est positif, HGOP avec 75g de glucose et glycémies è 0,1 et 2h. (N : 0= <5,3 ; 1h= <10,6 ; 2h=<9,0 ) Si 1 ou plusieurs valeurs sont trop élevées, Diabète<br />
<br />
<u>Traitement :</u><br />
<br />
Amélioration de la diète<br />
<br />
↑ activité physique<br />
<br />
Insulinothérapie si glycémie Ø normale après 2 semaines<br />
<br />
Cibles : Glycémie aléatoire < 5,3<br />
<br />
Surveillance fœtale accrue en fin de grossesse<br />
<br />
Suivi/dépistage post-partum<br />
|-<br />
|RCIU<br />
|<br />
|Poids fœtal estimé < 10<sup>ème</sup> percentile, ou <2500mg.<br />
<br />
Symétrique (30%) tôt dans la grossesse.<br />
<br />
Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable.<br />
|Étiologies multiples ; Recherche infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac<br />
<br />
Modifier les facteurs modifiables<br />
<br />
Échographie régulière (q 2 sem)<br />
<br />
Accouchement dès que risques<bénéfices<br />
|-<br />
|Grossesse prolongée<br />
|3%<br />
|Grossesse > 42 semaines<br />
|Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q2-3 jours)<br />
|}<br />
Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si présente une toxicomanie concomitante, des troubles hypertensifs de grossesse ou des troubles psychiatriques.<references group="note" /><br />
== Références ==<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_pr%C3%A9nataux&diff=34962Soins prénataux2020-04-10T18:13:10Z<p>Anthony Gaudreau : ajout problèmes fréquent</p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information concept<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme =<br />
| image = <br />
| description_image =<br />
| wikidata_id =<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialités =<br />
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}</noinclude><br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Introduction}}<br />
<br />
== Conseils Pré-conceptionnels ==<br />
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<br />
# S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente<br />
# Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes<br />
# Dépistage génétique parental chez clientèle à risque<br />
# Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien <br />
# Supplémentation adéquate<br />
#* Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.<br />
#** 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente<br />
#** 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35<br />
#* Fer chez patiente avec anémie ferriprive<br />
#* Multivitamines de grossesse <br />
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse<br />
#* Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée<br />
#* Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)<br />
#* Histoire de varicelle ou vaccination<br />
#* Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)<br />
#* CMV (chez travailleuses de la santé)<br />
#* Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)<br />
# Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.<br />
<br />
== Visite Initiale ==<br />
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Symptômes<br />
!Signes Physiques<br />
!Investigation<br />
|-<br />
|Aménorrhée<br />
NoVo matinaux<br />
<br />
Sensibilité mammaire<br />
<br />
Fatigue <br />
<br />
Pollakiurie<br />
|Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin)<br />
Signe de Goodell (ramollissement du col)<br />
<br />
Utérus augmenté de taille<br />
<br />
Augmentation de la taille des seins<br />
|Dosage du β-HCG<br />
- Urinaire par la patiente à domicile<br />
<br />
- Sanguin <br />
<br />
Échographie<br />
<br />
- sac vitellin vu à 5 sem <br />
<br />
- coeur foetal + à 7-8 sem<br />
|}<br />
<br />
==== <u>Age de la grossesse</u> ====<br />
Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.<br />
<br />
Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:<br />
<br />
DPA = DDM + 7 jours - 3 mois<br />
<br />
Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique selon le cas (voir plus loin)<br />
<br />
==== Anamnèse ====<br />
Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant<br />
# Antécédents <br />
#* Médicaux<br />
#* Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)<br />
#* Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)<br />
#* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)<br />
# Habitus<br />
#* Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Médication<br />
#* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes<br />
# Histoire de la grossesse actuelle<br />
#* Symptômes ressentis par la patiente<br />
#* Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.<br />
# Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.<br />
<br />
==== Examen Physique ====<br />
# Poids, taille, signes vitaux de la patiente.<br />
# Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.<br />
# Examen gynécologique <br />
#* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel<br />
<br />
==== Examens Paracliniques ====<br />
On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appellée "'''Routine 1'''"<br />
# FSC<br />
# Groupe ABO et rhesus<br />
# Test de coombs indirect<br />
# Glycémie aléatoire<br />
# Recherche d'anticorps<br />
#* VDRL (Syphilis)<br />
#* Ac Rubéole<br />
#* HBsAg (HBV)<br />
#* VIH (avec le consentement de la patiente)<br />
#* Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)<br />
#* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)<br />
# SMU-DCA<br />
# Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire<br />
# Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)<br />
<br />
==== Conseils à donner à la patiente ====<br />
# Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"<br />
# Allaitement maternel<br />
#* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.<br />
# Nutrition<br />
#* Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer<br />
#* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien<br />
#* Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.<br />
#* Éviter les pâtes fraiches <br />
#* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)<br />
# Cesser tabac, alcool et drogues<br />
# Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux<br />
# Limiter les voyages <br />
#* Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)<br />
#* expliquer le risque accru de TEV <br />
# Relations sexuelles<br />
#* Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement<br />
# Exercices physiques<br />
#* Éviter les sports de contact<br />
#* Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.<br />
# Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances<br />
#* Considérer retrait préventif<br />
# Vaccination<br />
#* Éviter les vaccins vivants<br />
#* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse<br />
# Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)<br />
<br />
==== L'interruption volontaire de grossesse (IVG) ====<br />
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.<br />
<br />
Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.<br />
<br />
== Suivi de grossesse ==<br />
<br />
==== Suivi en bureau ====<br />
Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!fréquence des rendez-vous<br />
|-<br />
|1-28 <br />
|q 4 semaines<br />
|-<br />
|28-36<br />
|q 2-3 semaines<br />
|-<br />
|>36 <br />
|q 1 semaine, ad accouchement<br />
|}<br />
'''À chaque rendez-vous:'''<br />
<br />
Histoire<br />
# Âge de la grossesse<br />
# Mouvement foetaux<br />
# Perte de liquides ou de sang<br />
# Contractions utérines<br />
# Recherche des "conditions fréquentes en grossesse"<br />
# Recherche de complications<br />
#* Saignements vaginaux<br />
#* Troubles hypertensifs de la grossesse<br />
#* Avortement spontané<br />
#* Travail prématuré<br />
# Vérifier l'adaptation de la patiente à son état<br />
#* Symptômes dépressifs<br />
#* Relations interpersonnelles et soutien social<br />
#* sommeil <br />
Examen physique<br />
# Prise de poids<br />
#* Idéalement 25lbs (11,5 kg) pour la grossesse complète<br />
#* 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3<br />
# Suivi des TA<br />
# Hauteur Utérine<br />
#* 12 sem= fundus à la symphise<br />
#* 20 sem= fundus à l'ombilic<br />
#* 20-35 sem= HU correspond à l'age gestationnel<br />
#* >35 sem = 35-37 cm <br />
# Coeur foetal par doppler <br />
# Manoeuvres de Léopold (T3)<br />
#* En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne<br />
# Examen du col et de la présentation à la fin de la grossesse<br />
<br />
==== Suivi paraclinique ====<br />
'''À chaque visite:''' Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie<br />
<br />
'''Autour de la semaine 12:''' Routine 1 (voir plus haut)<br />
<br />
'''Autour de la semaine 28''': Routine 2<br />
# HbHt<br />
# Glycémie 1h post-50g de glucose<br />
# SMU-DCA<br />
# HbsAg<br />
# Test de Coombs<br />
* On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de coombs est négatif<br />
'''Entre les semaines 35-37:'''<br />
# Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal<br />
<br />
==== Suivi échographique ====<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!<br />
!description<br />
|-<br />
|10-12 <br />
|datation<br />
| -échographie facultative<br />
-détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement<br />
<br />
-mesure de la clarté nuccale<br />
|-<br />
|20-22<br />
|morphologie<br />
| -Âge de la grossesse<br />
-Nombre de foetus <br />
<br />
-Évaluation de la croissance<br />
<br />
-Insertion placentaire<br />
<br />
-Recherche d'anomalie anatomique<br />
|-<br />
|28-32 <br />
|croissance<br />
| -Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies<br />
|}<br />
Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine.<br />
<br />
== Dépistage des maladies génétiques ==<br />
<br />
==== Trisomie 21 ====<br />
Le '''programme de dépistage prénatal de la trisomie''' est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais pas obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.<br />
* 10-14 sem: PAPP-A<br />
* 14-16 sem: AFP, hCG , uE3 et inhibine A<br />
* 10-12 sem: clarté nucale<br />
Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées(ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura parcontre un résultat précoce par méthose FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.<br />
<br />
Les parents peuvent aussi décider de faire la '''recherche d'ADN foetal''' (par ex. Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et autres désordes liés aux chromosomes XY. Il faudra cependant débourser 500-650$ puisque ces test ne sont pas couverts au Québec.<br />
<br />
==== Thalassémie ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditéranéens, Sud-Est asiatique ou acifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<br />
<br />
==== Anémie falciforme ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<br />
<br />
== Surveillance Foetale ==<br />
Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvement peuvent diminuer et nécéssiter l'attention d'un médecin.<br />
<br />
Avant de se présenter à l'hopital, on recommandera généralement à la patiente de faire un '''décompte de mouvement foetaux.''' La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvement du foetus. Il faut >6 mouvement en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre un collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour évaluation.<br />
<br />
==== Non-stress test (TRF) ====<br />
On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.<br />
* Il faut 2 accelérations de 15 sec chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min.<br />
* On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.<br />
Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique<br />
<br />
==== Profil Biophysique ====<br />
Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvement respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.<br />
<br />
== Problèmes et complications fréquentes en grossesse ==<br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
|'''Condition'''<br />
|'''Fréquence'''<br />
|'''Description'''<br />
|'''Prise en charge'''<br />
|-<br />
|Nausées et vomissements<br />
|50-90% <br />
|Nausées et vomissements surtout matinaux. Surtout en T1<br />
|Cesser les vitamines prénatales sauf B9.<br />
<br />
1<sup>ère</sup> ligne : Doxylamine(diclectin) 10 mg PO (max 4-8 par jour)<br />
<br />
2<sup>ème</sup> ligne : Dimenhydrinate (gravol) 25 mg PO max QID<br />
<br />
Favoriser les petits repas fréquents et l’hydratation PO<br />
|-<br />
|Hyperemesis gravidarum<br />
|1% <br />
|NoVo intraitables et abondants, puvant mener à perte de poids, déséquilibres électrolytiques. Acidose et cétonurie.<br />
|Hospitalisation et hydratation IV.<br />
<br />
Consultation en nutrition souvent nécessaire.<br />
<br />
Diclectin + gravol (PO ou IR)<br />
|-<br />
|Anémie<br />
|Environ 5% <br />
<br />
(grande variabilité)<br />
|Augmentation des besoins en fer durant la gestation peuvent causer un état ferriprive. En grossesse, anémie = Hb < 105<br />
|<u>Prévention</u> par multivitamines qui incluent du Fer. Besoin 7 mg/jour, donc 300mg FeSO4 PO DIE.<br />
<br />
<u>Traitement</u> par 300-900 mg FeSO4 PO DIE, à poursuivre 3 mois post retour à la normale de l’Hb.<br />
|-<br />
|Infection urinaire<br />
|Environ 3%<br />
|1) Bactériurie asymptomatique<br />
<br />
2) cystite (pollakiurie, brulement mictionnel, hématurie)<br />
<br />
3) PNA 2+ fièvre, dlr au flanc, NoVo, punch rénaux +<br />
|<u>Bactériurie asymptomatique ou cystite</u> :<br />
<br />
Amoxicilline 250 mg PO TID x 7 jours<br />
<br />
Nitrofurantoine 100 mg PO BID x 7 jours<br />
<br />
SMU-DCA de contrôle<br />
<br />
<u>PNA :</u><br />
<br />
Hospitalisation et ATB IV<br />
|-<br />
|Diabète gestationnel<br />
|2-4%<br />
|Se présente souvent 24-28 semaines. Souvent asymtomatique, d’où l’importance du dépistage<br />
|<u>Dépistage :</u><br />
<br />
Glycémie aléatoire dans routine 1 (N : 3,3-6,6)<br />
<br />
Glycémie 2h post-50g routine 2 (N : <7,8)<br />
<br />
Si l’un des 2 est positif, HGOP avec 75g de glucose et glycémies è 0,1 et 2h. (N : 0= <5,3 ; 1h= <10,6 ; 2h=<9,0 ) Si 1 ou plusieurs valeurs sont trop élevées, Diabète<br />
<br />
<u>Traitement :</u><br />
<br />
Amélioration de la diète<br />
<br />
↑ activité physique<br />
<br />
Insulinothérapie si glycémie Ø normale après 2 semaines<br />
<br />
Cibles : Glycémie aléatoire < 5,3<br />
<br />
Surveillance fœtale accrue en fin de grossesse<br />
<br />
Suivi/dépistage post-partum<br />
|-<br />
|RCIU<br />
|<br />
|Poids fœtal estimé < 10<sup>ème</sup> percentile, ou <2500mg.<br />
<br />
Symétrique (30%) tôt dans la grossesse.<br />
<br />
Asymétrique (70%) fin de la grossesse, pronostic favorable.<br />
|Étiologies multiples ; Recherche infection TORCH, anomalies congénitales, HTA, insuffisance placentaire, malnutrition, DB type 1, ROH/drogue/tabac<br />
<br />
Modifier les facteurs modifiables<br />
<br />
Échographie régulière (q 2 sem)<br />
<br />
Accouchement dès que risques<bénéfices<br />
|-<br />
|Grossesse prolongée<br />
|3%<br />
|Grossesse > 42 semaines<br />
|Une référence en gynéco-obstétrique devrait être faite dès qu’une grossesse atteint 41 semaines. On a tendance à provoquer à 41 semaines pour diminuer le risque de dystocie du travail et de macrosomie. Si la patiente désire continuer la grossesse, une surveillance accrue du fœtus est nécessaire (profil biophysique ou TRF q2-3 jours)<br />
|}<br />
Il faut également se rappeler de référer la patiente en spécialité si présente une toxicomanie concomitante, des troubles hypertensifs de grossesse ou des troubles psychiatriques.<references group="note" /><br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Notes}}<br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_pr%C3%A9nataux&diff=34882Soins prénataux2020-04-09T18:34:38Z<p>Anthony Gaudreau : ajout suivi de grossesse et surveillance foetale</p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information concept<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
| acronyme =<br />
| image = <br />
| description_image =<br />
| wikidata_id =<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialités =<br />
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}</noinclude><br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Introduction}}<br />
<br />
== Conseils Pré-conceptionnels ==<br />
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<br />
# S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente<br />
# Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes<br />
# Dépistage génétique parental chez clientèle à risque<br />
# Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien <br />
# Supplémentation adéquate<br />
#* Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.<br />
#** 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente<br />
#** 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35<br />
#* Fer chez patiente avec anémie ferriprive<br />
#* Multivitamines de grossesse <br />
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse<br />
#* Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée<br />
#* Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)<br />
#* Histoire de varicelle ou vaccination<br />
#* Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)<br />
#* CMV (chez travailleuses de la santé)<br />
#* Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)<br />
# Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.<br />
<br />
== Visite Initiale ==<br />
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Symptômes<br />
!Signes Physiques<br />
!Investigation<br />
|-<br />
|Aménorrhée<br />
NoVo matinaux<br />
<br />
Sensibilité mammaire<br />
<br />
Fatigue <br />
<br />
Pollakiurie<br />
|Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin)<br />
Signe de Goodell (ramollissement du col)<br />
<br />
Utérus augmenté de taille<br />
<br />
Augmentation de la taille des seins<br />
|Dosage du β-HCG<br />
- Urinaire par la patiente à domicile<br />
<br />
- Sanguin <br />
<br />
Échographie<br />
<br />
- sac vitellin vu à 5 sem <br />
<br />
- coeur foetal + à 7-8 sem<br />
|}<br />
<br />
==== <u>Age de la grossesse</u> ====<br />
Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.<br />
<br />
Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:<br />
<br />
DPA = DDM + 7 jours - 3 mois<br />
<br />
Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique selon le cas (voir plus loin)<br />
<br />
==== Anamnèse ====<br />
Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant<br />
# Antécédents <br />
#* Médicaux<br />
#* Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)<br />
#* Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)<br />
#* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)<br />
# Habitus<br />
#* Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Médication<br />
#* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes<br />
# Histoire de la grossesse actuelle<br />
#* Symptômes ressentis par la patiente<br />
#* Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.<br />
# Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.<br />
<br />
==== Examen Physique ====<br />
# Poids, taille, signes vitaux de la patiente.<br />
# Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.<br />
# Examen gynécologique <br />
#* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel<br />
<br />
==== Examens Paracliniques ====<br />
On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appellée "'''Routine 1'''"<br />
# FSC<br />
# Groupe ABO et rhesus<br />
# Test de coombs indirect<br />
# Glycémie aléatoire<br />
# Recherche d'anticorps<br />
#* VDRL (Syphilis)<br />
#* Ac Rubéole<br />
#* HBsAg (HBV)<br />
#* VIH (avec le consentement de la patiente)<br />
#* Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)<br />
#* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)<br />
# SMU-DCA<br />
# Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire<br />
# Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)<br />
<br />
==== Conseils à donner à la patiente ====<br />
# Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"<br />
# Allaitement maternel<br />
#* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.<br />
# Nutrition<br />
#* Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer<br />
#* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien<br />
#* Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.<br />
#* Éviter les pâtes fraiches <br />
#* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)<br />
# Cesser tabac, alcool et drogues<br />
# Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux<br />
# Limiter les voyages <br />
#* Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)<br />
#* expliquer le risque accru de TEV <br />
# Relations sexuelles<br />
#* Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement<br />
# Exercices physiques<br />
#* Éviter les sports de contact<br />
#* Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.<br />
# Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances<br />
#* Considérer retrait préventif<br />
# Vaccination<br />
#* Éviter les vaccins vivants<br />
#* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse<br />
# Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)<br />
<br />
==== L'interruption volontaire de grossesse (IVG) ====<br />
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.<br />
<br />
Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.<br />
<br />
== Suivi de grossesse ==<br />
<br />
==== Suivi en bureau ====<br />
Des rendez-vous réguliers seront prévus au cours de la grossesse afin d'évaluer la progression de celle-ci et de dépister les complications ou problèmes pouvant survenir durant la grossesse.<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!fréquence des rendez-vous<br />
|-<br />
|1-28 <br />
|q 4 semaines<br />
|-<br />
|28-36<br />
|q 2-3 semaines<br />
|-<br />
|>36 <br />
|q 1 semaine, ad accouchement<br />
|}<br />
'''À chaque rendez-vous:'''<br />
<br />
Histoire<br />
# Âge de la grossesse<br />
# Mouvement foetaux<br />
# Perte de liquides ou de sang<br />
# Contractions utérines<br />
# Recherche des "conditions fréquentes en grossesse"<br />
# Recherche de complications<br />
#* Saignements vaginaux<br />
#* Troubles hypertensifs de la grossesse<br />
#* Avortement spontané<br />
#* Travail prématuré<br />
# Vérifier l'adaptation de la patiente à son état<br />
#* Symptômes dépressifs<br />
#* Relations interpersonnelles et soutien social<br />
#* sommeil <br />
Examen physique<br />
# Prise de poids<br />
#* Idéalement 25lbs (11,5 kg) pour la grossesse complète<br />
#* 1 kg pour T1, 5kg pour T2 et 6 kg pour T3<br />
# Suivi des TA<br />
# Hauteur Utérine<br />
#* 12 sem= fundus à la symphise<br />
#* 20 sem= fundus à l'ombilic<br />
#* 20-35 sem= HU correspond à l'age gestationnel<br />
#* >35 sem = 35-37 cm <br />
# Coeur foetal par doppler <br />
# Manoeuvres de Léopold (T3)<br />
#* En fin de grossesse, si siège ou transverse, référer en gynéco-obstétrique pour version ou césarienne<br />
# Examen du col et de la présentation à la fin de la grossesse<br />
<br />
==== Suivi paraclinique ====<br />
'''À chaque visite:''' Recherche de protéinurie chez certaines patientes à haut risque de pré-éclampsie<br />
<br />
'''Autour de la semaine 12:''' Routine 1 (voir plus haut)<br />
<br />
'''Autour de la semaine 28''': Routine 2<br />
# HbHt<br />
# Glycémie 1h post-50g de glucose<br />
# SMU-DCA<br />
# HbsAg<br />
# Test de Coombs<br />
* On donnera le winRho si mère Rh - avec père ayant un Rh + ou inconnu, et si le test de coombs est négatif<br />
'''Entre les semaines 35-37:'''<br />
# Recherche du streptococcus agalactiae (SGB) par prélèvement ano-rectal et vaginal<br />
<br />
==== Suivi échographique ====<br />
{| class="wikitable"<br />
!semaines de gestation<br />
!<br />
!description<br />
|-<br />
|10-12 <br />
|datation<br />
| -échographie facultative<br />
-détermination précise de l'âge gestationnel et de la date prévue d'accouchement<br />
<br />
-mesure de la clarté nuccale<br />
|-<br />
|20-22<br />
|morphologie<br />
| -Âge de la grossesse<br />
-Nombre de foetus <br />
<br />
-Évaluation de la croissance<br />
<br />
-Insertion placentaire<br />
<br />
-Recherche d'anomalie anatomique<br />
|-<br />
|28-32 <br />
|croissance<br />
| -Évaluation du développement foetal pour dépistage des RCIU ou des macrosomies<br />
|}<br />
Des échographies supplémentaires seront effectuées si des anomalies sont détectées pendant ces échographies de routine.<br />
<br />
== Dépistage des maladies génétiques ==<br />
<br />
==== Trisomie 21 ====<br />
Le '''programme de dépistage prénatal de la trisomie''' est un programme offert à toutes les femmes enceintes, mais pas obligatoire. C'est un dépistage qui utilise des dosages de marqueurs dans le sang de la mère ainsi que la valeur de la clarté nucale pour donner un risque de T21.<br />
* 10-14 sem: PAPP-A<br />
* 14-16 sem: AFP, hCG , uE3 et inhibine A<br />
* 10-12 sem: clarté nucale<br />
Si le risque obtenu par cette méthode est de >1/300, on pourra recommander à la mère de procéder à une amniocentèse, qui nous permettra d'obtenir un diagnostic officiel. L'amniocentèse est faite avec guidage échographique et sert notamment à faire un caryotype par culture des cellules récoltées(ce qui prend environ 3-4 semaines). On aura parcontre un résultat précoce par méthose FISH, qui nous indique s'il y a présence d'une trisomie 13,18 ou 21, ainsi que d'une anomalie au niveau des chromosomes sexuels. Bien sûr, à ce moment, il faut considérer une consultation en génétique.<br />
<br />
Les parents peuvent aussi décider de faire la '''recherche d'ADN foetal''' (par ex. Harmony) qui dépiste efficacement la trisomie 13,18 et 21 ainsi que le syndrome de Turner et autres désordes liés aux chromosomes XY. Il faudra cependant débourser 500-650$ puisque ces test ne sont pas couverts au Québec.<br />
<br />
==== Thalassémie ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez méditéranéens, Sud-Est asiatique ou acifique occidental. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<br />
<br />
==== Anémie falciforme ====<br />
Maladie autosomale récessive, à considérer chez africains ou antillais. Se dépiste par une FSC et une électrophorèse de l'hémoglobine.<br />
<br />
== Surveillance Foetale ==<br />
Vers la fin de la grossesse, les patientes sentent clairement les mouvements du foetus dans l'utérus. Pour une raison ou une autre, ces mouvement peuvent diminuer et nécéssiter l'attention d'un médecin.<br />
<br />
Avant de se présenter à l'hopital, on recommandera généralement à la patiente de faire un '''décompte de mouvement foetaux.''' La patiente doit se coucher sur son côté gauche et de porter attention aux mouvement du foetus. Il faut >6 mouvement en 2h pour un décompte normal. On peut aussi recommander à la patiente de prendre un collation, boire une boisson sucrée pour augmenter les mouvements foetaux. Si ces méthodes ne fonctionnent pas, la patiente devra se présenter pour évaluation.<br />
<br />
==== Non-stress test (TRF) ====<br />
On utilise le cardiotocographe, pour un tracé d'un minimum de 20 minutes.<br />
* Il faut 2 accelérations de 15 sec chacune, d'au moins 15 bpm dans un intervalle de 20 min.<br />
* On peut poursuivre ad 40 min pour avoir nos 2 accélérations si nécessaire.<br />
Si on ne voit pas ces résultats, il faudra procéder à un profil biophysique<br />
<br />
==== Profil Biophysique ====<br />
Test échographique qui donne un score sur 8 au foetus. Se base sur la quantité de liquide amniotique, le tonus, les mouvement respiratoires et les mouvements actifs du foetus, à raison de 2 points chacun. On doit observer le foetus jusqu'à 30 minutes si on ne voit pas tout de suite les paramètres. Un résultat de 8/8 est normal, et un résultat de 0-4 sur 8 est anormal.<br />
<br />
== Problèmes et complications fréquentes en grossesse ==<br />
<references group="note" /><br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Notes}}<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_pr%C3%A9nataux&diff=34810Soins prénataux2020-04-08T20:59:38Z<p>Anthony Gaudreau : Début de la rédaction de la page</p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information concept<br />
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer --><br />
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| acronyme =<br />
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}}</noinclude><br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Introduction}}<br />
<br />
== 1. Conseils Pré-conceptionnels ==<br />
Pour la patiente rencontrée qui démontre le désir de tomber enceinte dans un avenir rapproché, des mesures peuvent être prises pour réduire les risques relatifs à cette grossesse.<br />
# S'assurer du traitement optimal des conditions médicales de la patiente<br />
# Limiter la prise de médicaments ou effectuer des changements si certains sont tératogènes<br />
# Dépistage génétique parental chez clientèle à risque<br />
# Conseiller la patiente sur une alimentation saine respectant le guide alimentaire canadien <br />
# Supplémentation adéquate<br />
#* Acide folique (Vit B9) recommandée chez toutes les patientes 8-12 semaines pré-conception jusqu'à la fin du premier trimestre pour réduire le risque d'anomalie du tube neural.<br />
#** 0,4-1,0 mg PO DIE chez toute patiente<br />
#** 5 mg PO DIE chez patiente avec antécédent d'anomalie du tube neural, prise d'anticonvulsivants, diabète ou IMC >35<br />
#* Fer chez patiente avec anémie ferriprive<br />
#* Multivitamines de grossesse <br />
# Cesser la consommation de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Dépister des infections pouvant avoir un impact sur la grossesse<br />
#* Rubéole, Hépatite B, Syphilis, VIH, VPH, Chlamydia/gonorrhée<br />
#* Tuberculose (travailleuse de la santé ou voyages dans zones à risque)<br />
#* Histoire de varicelle ou vaccination<br />
#* Parvorirus B19 (exposition à jeunes enfants)<br />
#* CMV (chez travailleuses de la santé)<br />
#* Toxoplasmose (proximité à des chats, jardinage)<br />
# Dépister des situations sociales problématiques et référer aux ressources adéquates du milieu s'il y a lieu.<br />
<br />
== 2. Visite Initiale ==<br />
Plusieurs signes et symptômes doivent nous faire suspecter une grossesse chez une patiente. La patiente peut également se présenter précisément pour sa grossesse si elle a déjà effectué un test à domicile.<br />
{| class="wikitable"<br />
!Symptômes<br />
!Signes Physiques<br />
!Investigation<br />
|-<br />
|Aménorrhée<br />
NoVo matinaux<br />
<br />
Sensibilité mammaire<br />
<br />
Fatigue <br />
<br />
Pollakiurie<br />
|Signe de Chadwick (coloration bleutée/violacée du col et du vagin)<br />
Signe de Goodell (ramollissement du col)<br />
<br />
Utérus augmenté de taille<br />
<br />
Augmentation de la taille des seins<br />
|Dosage du β-HCG<br />
- Urinaire par la patiente à domicile<br />
<br />
- Sanguin <br />
<br />
Échographie<br />
<br />
- sac vitellin vu à 5 sem <br />
<br />
- coeur foetal + à 7-8 sem<br />
|}<br />
<br />
==== <u>Age de la grossesse</u> ====<br />
Typiquement, les patientes se présenteront entre 8-12 semaines de gestation.<br />
<br />
Au moment du diagnostic de la grossesse, la date prévue d'accouchement (DPA) se détermine avec la méthode de Naegele:<br />
<br />
DPA = DDM + 7 jours - 3 mois<br />
<br />
Un âge plus précis pourra ensuite être déterminé par méthode échographique selon le cas (voir plus loin)<br />
<br />
==== Anamnèse ====<br />
Si la patiente n'est pas déjà connue, il est primordial de faire une anamnèse complète incluant<br />
# Antécédents <br />
#* Médicaux<br />
#* Gynécologiques (histoire menstruelle, ATCD ITSS)<br />
#* Obstétricaux (Gravida, para, aborta; ATCD de prématurité, poids des enfants précédents, problèmes durant les grossesses, césariennes)<br />
#* Familiaux (plus précisément HTA, diabète, maladies génétiques, anomalies congénitales)<br />
# Habitus<br />
#* Dépister la prise de drogues, d'alcool et de tabac.<br />
# Médication<br />
#* Revoir la médication prise par la patiente, effectuer les changements nécéssaires si certains médicaments sont tératogènes<br />
# Histoire de la grossesse actuelle<br />
#* Symptômes ressentis par la patiente<br />
#* Grossesse planifiée ou non ; désirée ou non.<br />
# Accompagner et informer la patiente pour lui permettre de faire un choix éclairé si la patiente ne désire pas continuer la grossesse. Offrir la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse si la patiente le désire.<br />
<br />
==== Examen Physique ====<br />
# Poids, taille, signes vitaux de la patiente.<br />
# Examen de base incluant, cou, coeur, poumons, seins.<br />
# Examen gynécologique <br />
#* Incluant examen au spéculum et un examen bimanuel<br />
<br />
==== Examens Paracliniques ====<br />
On effectue un batterie de test de routine à faire généralement avant le 12ème semaine de gestation, appellée "'''Routine 1'''"<br />
# FSC<br />
# Groupe ABO et rhesus<br />
# Test de coombs indirect<br />
# Glycémie aléatoire<br />
# Recherche d'anticorps<br />
#* VDRL (Syphilis)<br />
#* Ac Rubéole<br />
#* HBsAg (HBV)<br />
#* VIH (avec le consentement de la patiente)<br />
#* Parvovirus B19 (contact avec jeunes enfants)<br />
#* Hépatite C (UDIV, tatouages, piercings, transfusions)<br />
# SMU-DCA<br />
# Dépistage Chlamydia/gonorrhée, plus ou moins PAP-test si nécessaire<br />
# Amorce du dépistage pour la trisomie 21 (voir section à cet effet)<br />
<br />
==== Conseils à donner à la patiente ====<br />
# Si pas déjà fait, évaluer et recommander les éléments de la section "conseils pré-conceptionnels"<br />
# Allaitement maternel<br />
#* Informer la future mère sur les bienfaits de l'allaitement et l'accompagner pour une prise de décision éclairée à ce sujet.<br />
# Nutrition<br />
#* Augmenter l'apport en Vitamine D, Calcium et Fer<br />
#* Recommander de suivre le guide alimentaire canadien<br />
#* Éviter viande/poisson/poulet crus, oeuf crus ou produits laitiers non pasteurisés.<br />
#* Éviter les pâtes fraiches <br />
#* Éviter la consommation de poissons prédateurs (thon, requin, espadon)<br />
# Cesser tabac, alcool et drogues<br />
# Offrir la possibilité de suivre des cours prénataux<br />
# Limiter les voyages <br />
#* Pas d'avion à >36 semaines (risque d'accouchement)<br />
#* expliquer le risque accru de TEV <br />
# Relations sexuelles<br />
#* Selon tolérance, SAUF si placenta praevia, haut risque d'accouchement prématuré ou d'avortement<br />
# Exercices physiques<br />
#* Éviter les sports de contact<br />
#* Repos si: insuffisance cervico-isthmique, rupture prématurée des membranes, HTA, placenta praevia à > 28 semaines, DB type 1 mal contrôlé, maladie thyroïdienne non contrôlée.<br />
# Éviter le travail si exigeant, demande de longues heures ou exposition professionnelles à certaines substances<br />
#* Considérer retrait préventif<br />
# Vaccination<br />
#* Éviter les vaccins vivants<br />
#* NE PAS vacciner contre la rubéole ou la thyphoide durant la grossesse<br />
# Éviter contact avec litière/excréments de chats durant la grossesse (toxoplasmose)<br />
<br />
==== L'interruption volontaire de grossesse (IVG) ====<br />
Si la patiente ne désire pas porter sa grossesse à terme pour une raison ou une autre, informer la patiente des options disponibles. Au Canada, il n'y a pas de limite d'age gestationnel pour l'IVG, mais en général, il est recommandé de procéder à un IVG avant 20 semaines.<br />
<br />
Il existe une méthode médicale (par administration de méthotrexate et de misoprostol) et une méthode chirurgicale (dilatation du col et curetage) dépendant principalement du stade de la grossesse.<br />
<br />
== Suivi de grossesse ==<br />
<references group="note" /><br />
== Références ==<br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Notes}}<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Concept|nom=Références}}<br />
<references /></div>Anthony Gaudreauhttps://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_pr%C3%A9nataux&diff=34749Soins prénataux2020-04-07T19:41:11Z<p>Anthony Gaudreau : Création du brouillon</p>
<hr />
<div><noinclude>{{Information concept<br />
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<br />
== Notes ==<br />
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== Références ==<br />
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<references /></div>Anthony Gaudreau