https://wikimedi.ca/api.php?action=feedcontributions&user=%C3%89lo%C3%AFse+Dumas&feedformat=atomWikimedica - Contributions [fr]2024-03-29T06:48:46ZContributionsMediaWiki 1.40.0https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wzi0m0w1ilrjomwx&topic_postId=xc5yojogl5b60av5&topic_revId=xc5yojogl5b60av5&action=single-viewSujet:Wzi0m0w1ilrjomwx2023-02-07T13:46:57Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wzi0m0w1ilrjomwx&topic_showPostId=xc5yojogl5b60av5#flow-post-xc5yojogl5b60av5">commentaire</a> sur « Niveau éditorial » (<em>Bonjour @Michaël St-Gelais C'est fait! Merci pour le rappel! Bonne journée!</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas&diff=91869Utilisateur:Éloïse Dumas2023-02-07T13:46:13Z<p>Éloïse Dumas : Mise à jour des informations professionnelles</p>
<hr />
<div>{{Utilisateur<br />
|country=ca<br />
|province=qc<br />
|profession=ResidentDoctor<br />
|firstName=Éloïse<br />
|lastName=Dumas<br />
|institution=usherb<br />
|professionnalNumber=R28649<br />
|conflictsOfInterests=Aucun.<br />
|biography=Rédactrice sur la plateforme (2021 - )<br />
Mise sur pied d'un projet d'innovation pédagogique en lien avec l'écriture de pages sur Wikimedica (2021 - )<br />
Résidente en médecine familiale au GMF-U Jacques-Cartier (2021-2023)<br />
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|otherTitles=<br />
|specialty=19<br />
|superSpecialty=<br />
|year=2<br />
}}</div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas&diff=91868Utilisateur:Éloïse Dumas2023-02-07T13:45:47Z<p>Éloïse Dumas : Mise à jour des informations professionnelles</p>
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Mise sur pied d'un projet d'innovation pédagogique en lien avec l'écriture de pages sur Wikimedica (2021 - )<br />
Résidente en médecine familiale au GMF-U Jacques-Cartier (2021-2023) <br />
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}}</div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_postId=xbt9tnv130y3wk5d&topic_revId=xbt9tnv130y3wk5d&action=single-viewSujet:X7elsondknnnqmtd2023-02-01T21:03:26Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_showPostId=xbt9tnv130y3wk5d#flow-post-xbt9tnv130y3wk5d">commentaire</a> sur « Première révision éditioriale » (<em>Rebonjour @Michaël St-Gelais Désolé du délai de réponse: nous venons de compléter les doses de médicaments dans le tableau avec toutes le...</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Parkinson&diff=91618Maladie de Parkinson2023-02-01T21:02:22Z<p>Éloïse Dumas : dose rx</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Basal Ganglia lateral.svg<br />
| description_image = Noyaux gris centraux impliqués dans la maladie de Parkinson<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Parkinson (MP) est une atteinte neurodégénérative progressive idiopathique du système nerveux central qui survient principalement chez la personne âgée. <br />
==Épidémiologie==<br />
La MP affecte entre 2 et 3 personnes sur 1000 dans la population générale, la prévalence augmentant à 2 pour 100 chez les personnes de plus de 65 ans. L'âge moyen de survenue est de 60 ans, mais tout de même 20% des cas surviennent chez des personnes de moins de 50 ans.<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Maladie de Parkinson|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/neurologie/fr_maladie_parkinson.html|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref> Il est à noter que l'incidence et la prévalence, ajustées pour l'âge, sont en augmentation dans les dernières années sans cause claire identifiée.<ref name=":1" /><br />
<br />
==Étiologie==<br />
La MP est habituellement {{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1}}. Une prédisposition génétique est présente dans certains cas, où des mutations génétiques ont été identifiées, dont celle du gène {{Étiologie|nom=PARK8|principale=0}}. On retrouve des antécédents familiaux de MP dans environ 10% des cas.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Parkinson|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-neurologiques/troubles-du-mouvement-et-troubles-c%C3%A9r%C3%A9belleux/maladie-de-parkinson#:~:text=La%20maladie%20de%20Parkinson%20est,Le%20diagnostic%20est%20clinique.|site=Merck Manual|date=février 2022|consulté le=24 octobre 2022}}</ref><br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Deux éléments principaux sont actuellement identifiés dans la physiopathologie de la MP. Le premier étant la perte et la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire, ce qui entraine un manque de dopamine au niveau des noyaux gris centraux et provoque par le fait même les atteintes motrices de la maladie. Le deuxième élément est le développement de corps de Lewy dans les neurones dopaminergiques. Ces éléments pathologiques peuvent précéder la symptomatologie de plusieurs années. Certaines études suggèrent que l'âge et l'exposition à certaines toxines provoquent un processus inflammatoire contribuant au vieillissement des neurones. <ref name=":4" /><ref name=":6" /><br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Les facteurs de risque de la MP sont <ref name=":4" /> : <br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge de plus de 60 ans}} (le plus important, l'âge moyen de survenue étant de 60 ans)<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin}} (1.5H:1F)<br />
*les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux de la maladie de Parkinson}}<ref group="note">Par la prédisposition génétique dans certains cas de la maladie</ref><br />
*l'exposition aux {{Facteur de risque|nom=pesticides}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}} <br />
*l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=exposition au plomb}} et au {{Facteur de risque|nom=exposition au cuivre|affichage=cuivre}}.<br />
===Questionnaire===<br />
Les symptômes moteurs de la MP commencent souvent de façon unilatérale et distale, s'étendant ensuite aux deux côtés du corps. Les symptômes de la MP sont les suivants : <ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Ne tremblez plus devant la maladie de Parkinson !|url=https://lemedecinduquebec.org/Media/116218/031-037DreBeaulieu-Boire0812_vfin.pdf|site=https://lemedecinduquebec.org|date=août 2012|consulté le=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-parkinson-disease|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref><br />
<br />
* les {{Symptôme|nom=tremblements|qualité=de repos|affichage=tremblements de repos}} (le plus fréquent en début de maladie) : <br />
** {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=s'améliorant aux mouvements volontaires|palliation=mouvements volontaires}}<br />
** atteint surtout les {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=membres supérieurs|localisation=membres supérieurs}}, mais également les {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=jambes|localisation=jambes}}, les {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=lèvres|localisation=lèvres}} et le {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=menton|localisation=menton}}<br />
* la {{Symptôme|nom=bradykinésie}} : le patient peut se plaindre d'une lenteur généralisée de ses mouvements, d'une {{Symptôme|nom=dextérité|quantité=diminution|affichage=diminution de sa dextérité}}, d'une {{Symptôme|nom=démarche lente}} avec des pas trainants, d'une {{Symptôme|nom=hypophonie}}, d'une {{Symptôme|nom=akinésie faciale}}, d'une {{Symptôme|nom=voix monotone}} ou d'une {{Symptôme|nom=micrographie}}<br />
* la {{Symptôme|nom=rigidité}} : le patient peut se plaindre de {{Symptôme|nom=raideur}} de ses membres ou de {{Symptôme|nom=blocage}} articulaire<br />
* l'{{Symptôme|nom=instabilité posturale}} survient généralement plus tard dans l'évolution de la maladie où le patient se plaint de {{Symptôme|nom=perte d'équilibre}} et de {{Élément d'histoire|nom=chute}}.<br />
{{Encart<br />
| contenu = Les patients atteints de la MP sont plus à risque de développer un trouble dépressif, il faut donc le rechercher au questionnaire.<br />
| type = avertissement<br />
}}<br />
<br />
Face à un patient chez qui on suspecte une MP, un questionnaire exhaustif comprend la recherche de manifestations non motrices.<ref name=":3" /> Ces éléments sont importants à rechercher, puisque la quasi-totalité (98,6 %) des parkinsoniens vont présenter en moyenne sept symptômes non moteurs au bout de cinq à dix années d’évolution de la maladie : <ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=|titre=Les symptômes non moteurs<br />
la face cachée de la maladie de Parkinson|périodique=Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 8|date=août 2012|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/Media/116224/045-051DreLepage0812_vfin.pdf|pages=}}</ref> <br />
<br />
* les symptômes neuropsychiatriques, tels que l'{{Symptôme|nom=anxiété (symptôme)}}, l'{{Symptôme|nom=asthénie}}, la {{Symptôme|nom=dépression}}, les {{Symptôme|nom=hallucinations}} et les {{Symptôme|nom=trouble neurocognitif|affichage=troubles neurocognitifs}}<br />
* des symptômes digestifs, tels que la {{Symptôme|nom=constipation}}, l'{{Symptôme|nom=hypersalivation}} et la {{Symptôme|nom=dysphagie}}<br />
* des troubles du sommeil, tels que l'{{Symptôme|nom=insomnie}} et l'{{Symptôme|nom=hypersomnolence|temps=diurne|affichage=hypersomnolence diurne}}<br />
* les problèmes sensoriels, tels que des {{Symptôme|nom=douleurs}} et l'{{Symptôme|nom=hyposmie}}<br />
* le dysfonctionnement du système nerveux autonome, tels que l'<nowiki/>{{Symptôme|nom=hypotension orthostatique}}, l'{{Symptôme|nom=urgence mictionnelle}}, les {{Symptôme|nom=troubles sexuels}}, l'{{Symptôme|nom=hypersudation}}<br />
* des problèmes cutanés, tels que la {{Symptôme|nom=dermatite séborrhéique}}.<br />
<br />
* <br />
<br />
===Examen clinique===<br />
L'examen physique de la MP consistera aux éléments suivants <ref name=":3" /><ref name=":1" /> : <br />
<br />
* les signes vitaux : on peut objectiver une {{Signe clinique|nom=hypotension orthostatique}}<br />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} : <br />
** un {{Signe clinique|nom=tremblement|affichage=tremblement de repos|qualité=repos}}<ref group="note">La posture couchée en décubitus dorsal sur la table d'examen permet d'objectiver les tremblements de repos, y compris ceux des membres inférieurs. On peut objectiver une amélioration du tremblement lorsqu'on demande au patient de faire un mouvement d'action (ex. prendre un objet).</ref><br />
** une {{Signe clinique|nom=rigidité}} ({{Signe clinique|nom=Roue dentée (signe clinique)|affichage=roue dentée anormale}})<br />
** de la {{Signe clinique|nom=Bradykinésie (signe clinique)|affichage=bradykinésie}} :<br />
*** une {{Signe clinique|nom=diminution du balancement des bras}}, des {{Signe clinique|nom=pieds trainants|affichage=pieds trainants au sol}}, une {{Signe clinique|nom=démarche festinante}} (petits pas rapides), le patient {{Signe clinique|nom=tourne en bloc}}<br />
*** une {{Signe clinique|nom=adiadococinésie}} (plus marquée à la répétition des mouvements)<br />
*** une {{Signe clinique|nom=Micrographie}}<ref group="note">On demande au patient d'écrire une phrase ou de dessiner une spirale, on note que l'écriture devient de plus en plus petite.</ref><br />
*** une {{Signe clinique|nom=dextérité fine|qualité=diminuée|affichage=dextérité fine diminuée}}<ref group="note">On demande au patient de défaire un bouton de chemise ou de mettre un petit trombone sur une feuille.</ref><br />
** une {{Signe clinique|nom=posture voûtée}}<br />
** une {{Signe clinique|nom=hypophonie}}<br />
** une {{Signe clinique|nom=absence d'expression faciale}} <br />
** des {{Signe clinique|nom=clignements des yeux|affichage=clignements des yeux diminués|qualité=diminués}}<br />
** une {{Signe clinique|nom=instabilité posturale}}<ref group="note">L’épreuve de la traction (''pull-test'') consiste à tirer fermement les épaules du patient vers l’arrière en évaluant sa capacité à garder son équilibre.</ref><br />
Il est pertinent de réaliser un {{Examen clinique|nom=examen mental}} pour noter au dossier l'évolution de l'atteinte neuropsychiatrique de la maladie. <br />
<br />
Les signaux d'alarmes à l'examen neurologique qui suggèrent un autre diagnostic : <br />
<br />
* une atteinte des mouvements oculaires <br />
* une hyperréflexie <br />
* un signe de Babinski <br />
* de l'ataxie. <br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
La MP est un diagnostic clinique. De ce fait, aucune imagerie n'est absolument requise pour établir le diagnostic. Les tests paracliniques poussés sont généralement réservés aux présentations atypiques et incertaines. <ref name=":0">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-parkinson-disease?search=parkinsons%20disease%20adult%20diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H130396583|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Canadian guideline for Parkinson disease|url=https://www.parkinsonclinicalguidelines.ca/wp-content/uploads/2019/10/canadian-guideline-for-parkinson-disease-full.pdf|site=www.parkinsonclinicalguidelines.ca|date=|consulté le=}}</ref><br />
*{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie cérébrale}} ou {{Examen paraclinique|nom=Résonance magnétique cérébrale}} : ces examens peuvent permettre de supporter le diagnostic de syndromes parkinsoniens autres que la MP lorsque la présentation est atypique.<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La ''International Parkinson and Movement Disorder Society'' a publié les critères diagnostiques suivants afin d'établir le diagnostic de la MP. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères diagnostiques de la MP<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ronald B.|nom1=Postuma|prénom2=Daniela|nom2=Berg|prénom3=Matthew|nom3=Stern|prénom4=Werner|nom4=Poewe|titre=MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease: MDS-PD Clinical Diagnostic Criteria|périodique=Movement Disorders|volume=30|numéro=12|date=2015-10|doi=10.1002/mds.26424|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.26424|consulté le=2022-11-24|pages=1591–1601}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Critères<br />
|-<br />
!'''Critères d'inclusion'''<br />
|<br />
* Parkinsonisme (bradykinésie + tremblement de repos OU rigidité)<br />
|-<br />
!'''Critères favorables'''<br />
<br />
(présence d'au moins deux de ces critères)<br />
|<br />
* Réponse marquée à la thérapie dopaminergique<br />
* Présence de symptômes dyskinétiques induits par le traitement de levodopa<br />
* Tremblement de repos d'un membre, objectivé à l'examen clinique<br />
* La perte olfactive ou une dénervation cardiaque sympathique à la scintigraphie (de type MIBG)<br />
|-<br />
!'''Critères d'exclusion'''<br />
<br />
(absence de ces critères)<br />
|<br />
* Atteinte cérébelleuse : ataxie, démarche cérébelleuse, saccades oculomotrices<br />
* Présentation initiale (les 5 premières années de la maladie) en faveur d'une démence frontotemporale ou d'une aphasie primaire progressive<br />
* Parkinsonisme atteignant seulement les membres inférieurs pour une durée de plus de 3 ans<br />
* Suspicion d'un parkinsonisme induit par une médication, dont des bloqueurs dopaminergiques<br />
* Absence de réponse clinique à des doses élevées de levodopa<br />
* Neuroimagerie fonctionnelle normale du système dopaminergique<br />
* Autre diagnostic plus probable<br />
|-<br />
!'''Drapeaux rouges'''<br />
|<br />
* Apparition et progression rapide du trouble de la démarche, nécessitant l'utilisation régulière d'un fauteuil roulant dans les 5 premières années de la maladie<br />
* Une absence complète de progression des symptômes moteurs pendant 5 ans, en l'absence d'un traitement<br />
* Dysfonction bulbaire d'apparition précoce et sévère: dysarthrie, dysphonie ou dysphagie<br />
* Atteinte autonomique sévère dans les 5 premières années de la maladie : hypotension orthostatique, rétention ou incontinence urinaire<br />
* Chutes récurrentes (> 1/année) dans les 3 premières années de la maladie<br />
* Contracture ou dystonie disproportionnée des mains ou des pieds dans les 10 premières années de la maladie<br />
* Absence de symptômes non moteurs<br />
* Parkinsonisme bilatéral et symétrique<br />
|}<br />
La MP est '''confirmée''' s'il y a du parkinsonisme en l'absence de critère d'exclusion et de drapeaux rouges ET avec deux critères favorables.<ref name=":7" /><br />
<br />
La MP est '''probable''' s'il y a du parkinsonisme<ref name=":7" /> : <br />
<br />
* en l'absence de critère d'exclusion<br />
* (la présence d'un drapeau rouge ET d'un critère favorable) OU (la présence de deux drapeaux rouges ET de deux critères favorables)<br />
* il n'y a pas plus de 2 drapeaux rouges.<br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de la MP comprend<ref name=":2" /><ref name=":0" /> : <br />
<br />
* le {{Diagnostic différentiel|nom=tremblement essentiel}}<br />
<br />
* le {{Diagnostic différentiel|nom=parkinsonisme médicamenteux}} (ex: antipsychotique, métoclopramide, acide valproïque, méthyldopa, bloqueur calcique...)<br />
* une atteinte métabolique : <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypothyroïdie}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperthyroïdie}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypercalcémie}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Wilson}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalopathie hépatique}}<br />
* d'autres maladies neurodégénératives : <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie supranucléaire progressive}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Huntington}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=atrophie multisystémique}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=démence à corps de Lewy}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dégénérescence corticobasale}}<br />
** {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Creutzfeldt-Jakob}}<br />
** un {{Diagnostic différentiel|nom=démence pugilistique}} (parkinsonisme secondaire aux traumatismes crâniens multiples) <br />
* une atteinte {{Diagnostic différentiel|nom=post-encéphalitique}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
=== Approche pharmacologique ===<br />
Le traitement des symptômes moteurs se fait via la correction du déficit dopamine. La carbidopa/levodopa, les agonistes dopaminergiques et les inhibiteurs de la monamine oxidase (MAO-B) constituent la première ligne de traitement<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review|url=https://cas.usherbrooke.ca/login?service=https%3a%2f%2flogin.ezproxy.usherbrooke.ca%2flogin%3fqurl%3dezp.2aHR0cHM6Ly9qYW1hbmV0d29yay5jb20vam91cm5hbHMvamFtYS9mdWxsYXJ0aWNsZS8yNzYwNzQx|site=https://jamanetwork.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref>. Généralement, le traitement est débuté lorsqu’une atteinte fonctionnelle est constatée.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Janice M.|nom1=Beitz|titre=Parkinson's disease: a review|périodique=Frontiers in Bioscience-Scholar|volume=6|numéro=1|date=2014-01-01|issn=1945-0516|doi=10.2741/S415|lire en ligne=https://www.imrpress.com/journal/FBS/6/1/10.2741/S415|consulté le=2022-10-19|pages=65–74}}</ref> La MP, contrairement à d’autres diagnostics différentiels, répond généralement de façon significative à la lévodopa. Une réponse non concluante devrait porter à reconsidérer le diagnostic. <ref name=":2" /> Les agents anticholinergiques peuvent également être utilisés pour contrer les symptômes moteurs, comme les tremblements. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Symptômes moteurs<br />
!Classe de médicament<br />
!Molécules<br />
!Doses<br />
!Précision<br />
!Effets secondaires<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Levodopa<br />
|Carbidopa-levodopa<br />
|Dose initiale: 100/25 mg TID Dose gériatrique initiale: 100/25 mg BID<br />
↑ q 1-2 jours<br />
<br />
Dose max: 8 co de 100/25 mg par jour<br />
<br />
| rowspan="2" |<br />
* Généralement première ligne chez patient âgé.<br />
<br />
* Formulation courte et longue action, à ajuster selon les symptômes du patient.<br />
| rowspan="2" |<br />
* Nausées<br />
* Orthostatisme<br />
* Hallucinations<br />
* Dyskinésie<br />
|-<br />
|Levodopa+ benserazide<br />
|Dose initiale: 100/25 mg BID <br />
↑ q 3-4 jours, puis q 2-4 semaines <br />
<br />
Dose max: 1200/300 mg par jour (première année), puis 600/150 mg par jour. Administrer en 4-6 prises par jour<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Agoniste dopaminergique<br />
|Ropinirole<br />
<br />
|Dose initiale : 0.25 mg PO TID<br />
↑ de 0.25 mg TID par semaine<br />
<br />
Dose max: 24 mg par jour<br />
| rowspan="2" |<br />
* En monothérapie en phase précoce chez les jeunes patients dans le but de retarder les complications motrices à long terme des autres molécules.<br />
<br />
* En combinaison avec le levodopa lorsque les doses maximales sont atteintes.<br />
| rowspan="2" |<br />
* Hallucinations<br />
* Dyskinésie<br />
* Trouble d'impulsivité des comportements<br />
|-<br />
|Pramipexole<br />
|Dose initiale : 0.125 mg PO TID<br />
↑ q 5-7 jours<br />
<br />
Dose max: 4.5 mg par jour<br />
|-<br />
! rowspan="4" |Inhibiteur MAO-B<br />
|Rasagiline<br />
<br />
<br />
|Dose (monothérapie): 1 mg DIE<br />
Dose (avec lévodopa): 0.5 mg DIE - max 1 mg DIE <br />
<br />
| rowspan="3" |<br />
* Première ligne surtout si patient jeune.<br />
* Peut servir d'adjuvant si patient âgé, mais beaucoup d'interactions médicamenteuses.<br />
| rowspan="4" |<br />
* Nausées<br />
* Orthostatisme<br />
* Dyskinésie<br />
* Trouble du sommeil<br />
|-<br />
|Safinamide<br />
|Dose usuelle : 50 mg DIE<br />
↑ q 2 semaines<br />
<br />
Dose max: 100 mg par jour<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Sélégéiline<br />
| rowspan="2" |Dose usuelle : 5 mg BID<br />
Dose gériatrique initiale: 5 mg DIE<br />
<br />
Dose max: 5 mg BID<br />
|-<br />
|<br />
* L'effet diminue après 6 à 12 mois, puis disparait en 24 mois.<br />
|-<br />
!Inhibiteur COMT<br />
|<br />
<br />
<br />
Entacapone<br />
<br />
<br />
|Dose initiale: 200 mg administré avec chaque dose de lévodopa<br />
Dose max: 1600 mg par jour <br />
|<br />
* En combinaison avec levodopa pour son effet synergique sur la molécule.<br />
|<br />
* Nausées<br />
* Orthostatisme<br />
* Dyskinésie<br />
* Trouble du sommeil<br />
|-<br />
!Anticholinergique<br />
|Benztropine<br />
|Dose initiale: 0,5 à 1 mg/jour<br />
↑ q 5-6 jours par paliers de 0.5 mg<br />
<br />
Dose usuelle: 1 à 2 mg par jour <br />
<br />
Dose max: 6 mg par jour (administré DIE à QID) <br />
|<br />
* Surtout efficace contre les tremblements.<br />
* Effets indésirables anticholinergiques chez la personne âgée.<br />
|<br />
* Anxiété<br />
* Étourdissement<br />
* Somnolence<br />
* Constipation<br />
* Xérostomie<br />
|-<br />
!Amantadine<br />
|Amantadine<br />
|Dose usuelle: 100 mg PO BID en monothérapie<br />
Dose gériatrique: 100 mg PO DIE<br />
<br />
Dose max: 400 mg par jour (divisé en BID) <br />
|<br />
* Effet anticholinergique et relâche de dopamine.<br />
* Effet rapide, mais ne durant que quelques mois.<br />
* Pourrait servir à traiter la dyskinésie dans les cas avancés<br />
|<br />
* Orthostatisme<br />
* Hallucinations<br />
* Somnolence<br />
* Étourdissements<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Symptômes non moteurs<ref name=":2" /><ref name=":1" /><br />
!Symptôme / présentation clinique<br />
!Classe de médication<br />
!Précisions<br />
|-<br />
!Symptômes dépressifs<br />
|<br />
* ISRS<br />
* IRSN<br />
* Antidépresseurs tricycliques<br />
|<br />
* Prudence: 5% des patients présentent une augmentation des tremblements avec les ISRS.<br />
|-<br />
!Trouble neurocognitif<br />
|<br />
* Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase<br />
|<br />
* Cesser médication potentiellement aggravante : anticholinergique<br />
* (effet contraire de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase), benzodiazépines<br />
|-<br />
!Trouble du sommeil<br />
|<br />
* Mélatonine<br />
* Trazodone<br />
* Zopiclone<br />
|<br />
* Identifier et traiter le syndrome de jambes sans repos<br />
|-<br />
!Symptômes psychotiques<br />
|<br />
* Antipsychotiques<br />
|<br />
* Les hallucinations sont surtout vu avec les agonistes dopaminergiques et peu avec le levodopa.<br />
* Prudence car les antipsychotiques exacerbent les symptômes moteurs<br />
|-<br />
!Hypersalivation<br />
|<br />
* Atropine ou Ipatropium sous-lingual<br />
* Toxine botulinique<br />
|<br />
|-<br />
!Dysautonomie<br />
|<br />
* Capsules de NaCl<br />
* Hypotenseurs si hypertension en position couchée <br />
|<br />
|}<br />
=== Approche non pharmacologique ===<br />
*<br />
Une éducation précoce auprès patients leur permettra de les préparer à faire face à la progression inévitable de la maladie, de diminuer leur anxiété et de favoriser une observance optimale à la médication et aux diverses recommandations. Les groupes de support sont également à proposer aux patients<ref name=":4" />.<br />
<br />
D'autres approches non pharmacologiques sont liées à une amélioration de la qualité de vie, sans toutefois avoir d'effet sur la progression de la maladie. En effet, de bonnes habitudes de vie telles que l'exercice physique régulier, la saine alimentation et l'hygiène du sommeil sont à encourager dès le diagnostic. Ces habitudes peuvent optimiser le traitement des symptômes non moteurs comme les troubles de l'humeur et du sommeil. <br />
<br />
La prise en charge de la MP est optimale lorsqu'elle est gérer par une équipe multidisciplinaire. Une approche multidisciplinaire avec un orthophoniste, un ergothérapeute ou un nutritionniste peut être avantageuse pour le patient.<br />
<br />
==Suivi==<br />
Toutes les visites de suivi doivent inclure un examen neurologique complet pour évaluer la progression de la maladie et un examen mental afin de suivre le développement de symptômes neuropsychiatriques. L'échelle [http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf UPDRS] (''Unified Parkinson Disease Rating Scale'') peut être utilisée comme un outil standardisé pour suivre l'évolution de la MP et le niveau de perte d'autonomie du patient.<ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=A.M Bonnet|titre=Échelles et classifications: L’UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale).|périodique=Revue neurologique,156 (5): 534-541|date=2000|issn=|lire en ligne=http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf|pages=}}</ref><br />
<br />
L'échelle de Hoehn et Yahr évalue la sévérité globale de la MP selon 5 stades. Elle permet, de façon moins sensible que l'outil ci-haut, de suivre l'évolution de la maladie<ref name=":2" />. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Échelle de Hoehn et Yahr<ref name=":2" /><br />
!Stades<br />
!Atteinte<br />
|-<br />
!0<br />
|Aucun signe de la maladie<br />
|-<br />
!1<br />
1.5<br />
|Atteinte unilatérale<br />
Atteinte unilatérale ou de la ligne médiane<br />
|-<br />
!2<br />
2.5<br />
|Atteinte bilatérale, sans atteinte de l'équilibre<br />
Atteinte bilatérale, avec récupération au pull-test<br />
|-<br />
!3<br />
|Atteinte bilatérale avec atteinte de la stabilité posturale<br />
|-<br />
!4<br />
|Maladie grave requérant une assistance importante<br />
|-<br />
!5<br />
|Patient confiné au lit ou à la chaise roulante si non aidé<br />
|}<br />
<br />
==Complications==<br />
La mortalité n'est que légèrement plus élevée chez les patients atteints de la MP par rapport à la population générale du même âge. En effet, les causes de décès chez ce groupe sont souvent non reliées à leur maladie. Par les atteintes motrices et non motrices décrites ci-haut, les patients atteints de la MP sont plus à risque de certaines complications telles que:<ref name=":1" /><br />
<br />
* les {{Complication|nom=chutes}}, autant par l'orthostatisme que le trouble de la marche, ce qui peut entrainer : <br />
** des {{Complication|nom=fractures}}<br />
** un {{Complication|nom=saignement intracrânien}} <br />
** d'autres blessures traumatiques<br />
*l'{{Complication|nom=aspiration pulmonaire}}<br />
*la {{Complication|nom=dénutrition}}<br />
*la {{Complication|nom=perte d'autonomie}}.<br />
<br />
*<br />
<br />
==Évolution==<br />
Le taux de progression de la maladie peut être prédit sur la base des éléments suivants : <ref name=":8">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Saman|nom1=Zafar|prénom2=Sridhara S.|nom2=Yaddanapudi|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=29261972|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470193/|consulté le=2022-11-25}}</ref><br />
<br />
* les hommes qui ont une instabilité posturale ou des difficultés de marche<br />
* les patients plus âgés au début de la maladie, atteints de démence et ne répondant pas aux médicaments dopaminergiques traditionnels ont tendance à être admis tôt dans les maisons de retraite et à avoir une survie réduite<br />
* les patients avec un tremblement prédominant à la présentation initiale ont tendance à avoir une évolution bénigne prolongée<br />
* les patients diagnostiqués avec la maladie à un âge plus avancé combinées à une hypokinésie/rigidité ont tendance à avoir une progression beaucoup plus rapide de la maladie.<br />
<br />
Le trouble conduit à l'invalidité de la plupart des patients dans les dix ans.<ref name=":8" /> Le taux de mortalité des patients atteints de MP est trois fois supérieur à celui de la population en général.<ref name=":8" /> Bien que le traitement puisse améliorer les symptômes, la qualité de vie est souvent médiocre.<ref name=":8" /><br />
<br />
==Prévention==<br />
Outre le contrôle optimal des comorbidités cardiovasculaires, il n'est pas possible de prévenir la maladie.<br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_postId=x8rzlq36d3zxffgh&topic_revId=x8rzmbqnyg56pgch&action=single-viewSujet:X7elsondknnnqmtd2022-12-14T19:39:21Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a modifié un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_showPostId=x8rzlq36d3zxffgh#flow-post-x8rzlq36d3zxffgh">message</a> sur « Première révision éditioriale ».</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_postId=x8rzlq36d3zxffgh&topic_revId=x8rzlq36d3zxffgh&action=single-viewSujet:X7elsondknnnqmtd2022-12-14T19:39:03Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_showPostId=x8rzlq36d3zxffgh#flow-post-x8rzlq36d3zxffgh">commentaire</a> sur « Première révision éditioriale » (<em>Bonjour Dr St-Gelais, Nous avons ajouté les doses des médicaments dans le tableau! Merci pour votre aide!</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Parkinson&diff=88792Maladie de Parkinson2022-12-14T19:38:17Z<p>Éloïse Dumas : dose rx</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Basal Ganglia lateral.svg<br />
| description_image = Noyaux gris centraux impliqués dans la maladie de Parkinson<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Parkinson (MP) est une atteinte neurodégénérative progressive idiopathique du système nerveux central qui survient principalement chez la personne âgée. <br />
==Épidémiologie==<br />
La MP affecte entre 2 et 3 personnes sur 1000 dans la population générale, la prévalence augmentant à 2 pour 100 chez les personnes de plus de 65 ans. L'âge moyen de survenue est de 60 ans, mais tout de même 20% des cas surviennent chez des personnes de moins de 50 ans.<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Maladie de Parkinson|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/neurologie/fr_maladie_parkinson.html|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref> Il est à noter que l'incidence et la prévalence, ajustées pour l'âge, sont en augmentation dans les dernières années sans cause claire identifiée.<ref name=":1" /><br />
<br />
==Étiologie==<br />
La MP est habituellement idiopathique. Une prédisposition génétique est présente dans certains cas, où des mutations génétiques ont été identifiées, dont celle du gène PARK8. On retrouve des antécédents familiaux de MP dans environ 10% des cas.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Parkinson|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-neurologiques/troubles-du-mouvement-et-troubles-c%C3%A9r%C3%A9belleux/maladie-de-parkinson#:~:text=La%20maladie%20de%20Parkinson%20est,Le%20diagnostic%20est%20clinique.|site=Merck Manual|date=février 2022|consulté le=24 octobre 2022}}</ref><br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Deux éléments principaux sont actuellement identifiés dans la physiopathologie de la MP. Le premier étant la perte et la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire, ce qui entraine un manque de dopamine au niveau des noyaux gris centraux et provoque par le fait même les atteintes motrices de la maladie. Le deuxième élément est le développement de corps de Lewy dans les neurones dopaminergiques. Ces éléments pathologiques peuvent précéder la symptomatologie de plusieurs années. Certaines études suggèrent que l'âge et l'exposition à certaines toxines provoquent un processus inflammatoire contribuant au vieillissement des neurones. <ref name=":4" /><ref name=":6" /><br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Les facteurs de risque de la MP sont <ref name=":4" /> : <br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge de plus de 60 ans}} (le plus important, l'âge moyen de survenue étant de 60 ans)<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin}} (1.5H:1F)<br />
*les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux de la maladie de Parkinson}}<ref group="note">Par la prédisposition génétique dans certains cas de la maladie</ref><br />
*l'exposition aux {{Facteur de risque|nom=pesticides}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}} <br />
*l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=exposition au plomb}} et au {{Facteur de risque|nom=exposition au cuivre|affichage=cuivre}}.<br />
===Questionnaire===<br />
Les symptômes moteurs de la MP commencent souvent de façon unilatérale et distale, s'étendant ensuite aux deux côtés du corps. Les symptômes de la MP sont les suivants : <ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Ne tremblez plus devant la maladie de Parkinson !|url=https://lemedecinduquebec.org/Media/116218/031-037DreBeaulieu-Boire0812_vfin.pdf|site=https://lemedecinduquebec.org|date=août 2012|consulté le=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-parkinson-disease|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref><br />
<br />
* les {{Symptôme|nom=tremblements|qualité=de repos|affichage=tremblements de repos}} (le plus fréquent en début de maladie) : <br />
** {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=s'améliorant aux mouvements volontaires|palliation=mouvements volontaires}}<br />
** atteint surtout les {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=membres supérieurs|localisation=membres supérieurs}}, mais également les {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=jambes|localisation=jambes}}, les {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=lèvres|localisation=lèvres}} et le {{Symptôme|nom=tremblements|affichage=menton|localisation=menton}}<br />
* la {{Symptôme|nom=bradykinésie}} : le patient peut se plaindre d'une lenteur généralisée de ses mouvements, d'une {{Symptôme|nom=dextérité|quantité=diminution|affichage=diminution de sa dextérité}}, d'une {{Symptôme|nom=démarche lente}} avec des pas trainants, d'une {{Symptôme|nom=hypophonie}}, d'une {{Symptôme|nom=akinésie faciale}}, d'une {{Symptôme|nom=voix monotone}} ou d'une {{Symptôme|nom=micrographie}}<br />
* la {{Symptôme|nom=rigidité}} : le patient peut se plaindre de {{Symptôme|nom=raideur}} de ses membres ou de {{Symptôme|nom=blocage}} articulaire<br />
* l'{{Symptôme|nom=instabilité posturale}} survient généralement plus tard dans l'évolution de la maladie où le patient se plaint de {{Symptôme|nom=perte d'équilibre}} et de {{Élément d'histoire|nom=chute}}.<br />
{{Encart<br />
| contenu = Les patients atteints de la MP sont plus à risque de développer un trouble dépressif, il faut donc le rechercher au questionnaire.<br />
| type = avertissement<br />
}}<br />
<br />
Face à un patient chez qui on suspecte une MP, un questionnaire exhaustif comprend la recherche de manifestations non motrices.<ref name=":3" /> Ces éléments sont importants à rechercher, puisque la quasi-totalité (98,6 %) des parkinsoniens vont présenter en moyenne sept symptômes non moteurs au bout de cinq à dix années d’évolution de la maladie : <ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=|titre=Les symptômes non moteurs<br />
la face cachée de la maladie de Parkinson|périodique=Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 8|date=août 2012|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/Media/116224/045-051DreLepage0812_vfin.pdf|pages=}}</ref> <br />
<br />
* les symptômes neuropsychiatriques, tels que l'{{Symptôme|nom=anxiété (symptôme)}}, l'{{Symptôme|nom=asthénie}}, la {{Symptôme|nom=dépression}}, les {{Symptôme|nom=hallucinations}} et les {{Symptôme|nom=trouble neurocognitif|affichage=troubles neurocognitifs}}<br />
* des symptômes digestifs, tels que la {{Symptôme|nom=constipation}}, l'{{Symptôme|nom=hypersalivation}} et la {{Symptôme|nom=dysphagie}}<br />
* des troubles du sommeil, tels que l'{{Symptôme|nom=insomnie}} et l'{{Symptôme|nom=hypersomnolence|temps=diurne|affichage=hypersomnolence diurne}}<br />
* les problèmes sensoriels, tels que des {{Symptôme|nom=douleurs}} et l'{{Symptôme|nom=hyposmie}}<br />
* le dysfonctionnement du système nerveux autonome, tels que l'<nowiki/>{{Symptôme|nom=hypotension orthostatique}}, l'{{Symptôme|nom=urgence mictionnelle}}, les {{Symptôme|nom=troubles sexuels}}, l'{{Symptôme|nom=hypersudation}}<br />
* des problèmes cutanés, tels que la {{Symptôme|nom=dermatite séborrhéique}}.<br />
<br />
* <br />
<br />
===Examen clinique===<br />
L'examen physique de la MP consistera aux éléments suivants <ref name=":3" /><ref name=":1" /> : <br />
<br />
* les signes vitaux : on peut objectiver une {{Signe clinique|nom=hypotension orthostatique}}<br />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}}<br />
** À l'inspection pendant la rencontre, on peut noter un {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} de repos, une {{Signe clinique|nom=posture voûtée}}, une {{Signe clinique|nom=hypophonie}}, une {{Signe clinique|nom=absence d'expression faciale}} et des {{Signe clinique|nom=clignements de yeux moins fréquents}}<br />
** Le {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} : la posture couchée en décubitus dorsal sur la table d'examen permet d'objectiver les tremblements de repos, y compris ceux des membres inférieurs. On peut objectiver une amélioration du tremblement lorsqu'on demande au patient de faire un mouvement d'action (ex. prendre un objet)<br />
** la {{Signe clinique|nom=Bradykinésie (signe clinique)|affichage=bradykinésie}} :<br />
*** {{Examen clinique|nom=Examen de la démarche (neurologie)|affichage=Examen de la démarche}} : {{Signe clinique|nom=diminution du balancement des bras}}, {{Signe clinique|nom=pieds trainants au sol}}, {{Signe clinique|nom=démarche festinante}} (petits pas rapides), le patient {{Signe clinique|nom=tourne en bloc}}<br />
*** {{Signe clinique|nom=Diminution du rythme et de l'amplitude des mouvements alternés rapides}} (MAR), plus marquée à la répétition des mouvements<br />
*** {{Signe clinique|nom=Micrographie}} : on demande au patient d'écrire une phrase ou de dessiner une spirale, on note que l'écriture devient de plus en plus petite<br />
*** {{Signe clinique|nom=Diminution de la dextérité}} : on demande au patient de défaire un bouton de chemise ou de mettre un petit trombone sur une feuille<br />
** La {{Signe clinique|nom=rigidité}} : {{Signe clinique|nom=Roue dentée (signe clinique)|affichage=roue dentée}}<br />
** L'{{Signe clinique|nom=instabilité posturale}} : l’épreuve de la traction (''pull-test'') consiste à tirer fermement les épaules du patient vers l’arrière en évaluant sa capacité à garder son équilibre<br />
** Les signaux d'alarmes à l'examen neurologique qui suggèrent un autre diagnostic : {{Signe clinique|nom=atteinte des mouvements oculaires}}, {{Signe clinique|nom=hyperréflexie}}, {{Signe clinique|nom=signe de Babinski}}, {{Signe clinique|nom=ataxie (signe clinique)}}<br />
Il est pertinent de réaliser un {{Examen clinique|nom=examen mental}} pour noter au dossier l'évolution de l'atteinte neuropsychiatrique de la maladie. <br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
La MP est un diagnostic clinique. De ce fait, aucune imagerie n'est absolument requise pour établir le diagnostic. Les tests paracliniques poussés sont généralement réservés aux présentations atypiques et incertaines. <ref name=":0">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-parkinson-disease?search=parkinsons%20disease%20adult%20diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H130396583|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Canadian guideline for Parkinson disease|url=https://www.parkinsonclinicalguidelines.ca/wp-content/uploads/2019/10/canadian-guideline-for-parkinson-disease-full.pdf|site=www.parkinsonclinicalguidelines.ca|date=|consulté le=}}</ref><br />
*{{Examen paraclinique|nom=Tomodensitométrie cérébrale}} ou {{Examen paraclinique|nom=Résonance magnétique cérébrale}} : ces examens peuvent permettre de supporter le diagnostic de syndromes parkinsoniens autres que la MP lorsque la présentation est atypique.<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La ''International Parkinson and Movement Disorder Society'' a publié les critères diagnostiques suivants afin d'établir le diagnostic de la MP. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères diagnostiques de la MP<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ronald B.|nom1=Postuma|prénom2=Daniela|nom2=Berg|prénom3=Matthew|nom3=Stern|prénom4=Werner|nom4=Poewe|titre=MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease: MDS-PD Clinical Diagnostic Criteria|périodique=Movement Disorders|volume=30|numéro=12|date=2015-10|doi=10.1002/mds.26424|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.26424|consulté le=2022-11-24|pages=1591–1601}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Critères<br />
|-<br />
!'''Critères d'inclusion'''<br />
|<br />
* Parkinsonisme (bradykinésie + tremblement de repos OU rigidité)<br />
|-<br />
!'''Critères favorables'''<br />
<br />
(présence d'au moins deux de ces critères)<br />
|<br />
* Réponse marquée à la thérapie dopaminergique<br />
* Présence de symptômes dyskinétiques induits par le traitement de levodopa<br />
* Tremblement de repos d'un membre, objectivé à l'examen clinique<br />
* La perte olfactive ou une dénervation cardiaque sympathique à la scintigraphie (de type MIBG)<br />
|-<br />
!'''Critères d'exclusion'''<br />
<br />
(absence de ces critères)<br />
|<br />
* Atteinte cérébelleuse : ataxie, démarche cérébelleuse, saccades oculomotrices<br />
* Présentation initiale (les 5 premières années de la maladie) en faveur d'une démence frontotemporale ou d'une aphasie primaire progressive<br />
* Parkinsonisme atteignant seulement les membres inférieurs pour une durée de plus de 3 ans<br />
* Suspicion d'un parkinsonisme induit par une médication, dont des bloqueurs dopaminergiques<br />
* Absence de réponse clinique à des doses élevées de levodopa<br />
* Neuroimagerie fonctionnelle normale du système dopaminergique<br />
* Autre diagnostic plus probable<br />
|-<br />
!'''Drapeaux rouges'''<br />
|<br />
* Apparition et progression rapide du trouble de la démarche, nécessitant l'utilisation régulière d'un fauteuil roulant dans les 5 premières années de la maladie<br />
* Une absence complète de progression des symptômes moteurs pendant 5 ans, en l'absence d'un traitement<br />
* Dysfonction bulbaire d'apparition précoce et sévère: dysarthrie, dysphonie ou dysphagie<br />
* Atteinte autonomique sévère dans les 5 premières années de la maladie : hypotension orthostatique, rétention ou incontinence urinaire<br />
* Chutes récurrentes (> 1/année) dans les 3 premières années de la maladie<br />
* Contracture ou dystonie disproportionnée des mains ou des pieds dans les 10 premières années de la maladie<br />
* Absence de symptômes non moteurs<br />
* Parkinsonisme bilatéral et symétrique<br />
|}<br />
La MP est '''confirmée''' s'il y a du parkinsonisme en l'absence de critère d'exclusion et de drapeaux rouges ET avec deux critères favorables.<ref name=":7" /><br />
<br />
La MP est '''probable''' s'il y a du parkinsonisme<ref name=":7" /> : <br />
<br />
* en l'absence de critère d'exclusion<br />
* (la présence d'un drapeau rouge ET d'un critère favorable) OU (la présence de deux drapeaux rouges ET de deux critères favorables)<br />
* il n'y a pas plus de 2 drapeaux rouges.<br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de la MP comprend<ref name=":2" /><ref name=":0" /> : <br />
<br />
* le {{Diagnostic différentiel|nom=tremblement essentiel}}<br />
<br />
* le {{Diagnostic différentiel|nom=parkinsonisme médicamenteux}} (ex: antipsychotique, métoclopramide, acide valproïque, méthyldopa, bloqueur calcique...)<br />
* une atteinte métabolique : <br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypothyroïdie}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperthyroïdie}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypercalcémie}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Wilson}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=encéphalopathie hépatique}}<br />
* d'autres maladies neurodégénératives : <br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie supranucléaire progressive}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Huntington}}<br />
** l'{{Diagnostic différentiel|nom=atrophie multisystémique}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=démence à corps de Lewy}}<br />
** la {{Diagnostic différentiel|nom=dégénérescence corticobasale}}<br />
** {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Creutzfeldt-Jakob}}<br />
** un {{Diagnostic différentiel|nom=démence pugilistique}} (parkinsonisme secondaire aux traumatismes crâniens multiples) <br />
* une atteinte {{Diagnostic différentiel|nom=post-encéphalitique}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
=== Approche pharmacologique ===<br />
Le traitement des symptômes moteurs se fait via la correction du déficit dopamine. La carbidopa/levodopa, les agonistes dopaminergiques et les inhibiteurs de la monamine oxidase (MAO-B) constituent la première ligne de traitement<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review|url=https://cas.usherbrooke.ca/login?service=https%3a%2f%2flogin.ezproxy.usherbrooke.ca%2flogin%3fqurl%3dezp.2aHR0cHM6Ly9qYW1hbmV0d29yay5jb20vam91cm5hbHMvamFtYS9mdWxsYXJ0aWNsZS8yNzYwNzQx|site=https://jamanetwork.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref>. Généralement, le traitement est débuté lorsqu’une atteinte fonctionnelle est constatée.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Janice M.|nom1=Beitz|titre=Parkinson's disease: a review|périodique=Frontiers in Bioscience-Scholar|volume=6|numéro=1|date=2014-01-01|issn=1945-0516|doi=10.2741/S415|lire en ligne=https://www.imrpress.com/journal/FBS/6/1/10.2741/S415|consulté le=2022-10-19|pages=65–74}}</ref> La MP, contrairement à d’autres diagnostics différentiels, répond généralement de façon significative à la lévodopa. Une réponse non concluante devrait porter à reconsidérer le diagnostic. <ref name=":2" /> Les agents anticholinergiques peuvent également être utilisés pour contrer les symptômes moteurs, comme les tremblements. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Symptômes moteurs<br />
!Classe de médicament<br />
!Molécules<br />
!Doses<br />
!Précision<br />
!Effets secondaires<br />
|-<br />
!Levodopa<br />
|Carbidopa-levodopa <br />
Levodopa-Benzérazide <br />
|Dose initiale: 100/25 mg TID<br />
|Généralement première ligne chez patient âgé.<br />
Formulation courte et longue action, à ajuster selon les symptômes du patient.<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme<br />
<br />
Hallucinations<br />
<br />
Dyskinésie<br />
|-<br />
!Agoniste dopaminergique<br />
|Ropinirole<br />
Pramipexole<br />
|Dose initiale : 0.125 mg PO TID<br />
|En monothérapie en phase précoce chez les jeunes patients dans le but de retarder les complications motrices à long terme des autres molécules.<br />
<br />
En combinaison avec le levodopa lorsque les doses maximales sont atteintes.<br />
|Hallucinations<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble d'impulsivité des comportements<br />
|-<br />
!Inhibiteur MAO-B<br />
|Rasagiline<br />
Safinamide<br />
<br />
Sélégéiline <br />
|Rasagiline: 1 mg DIE<br />
|Première ligne surtout si patient jeune. <br />
Peut servir d'adjuvant si patient âgé, mais beaucoup d'interactions médicamenteuses. <br />
|Nausées <br />
Orthostatisme<br />
<br />
Dyskinésie <br />
<br />
Trouble du sommeil<br />
|-<br />
!Inhibiteur COMT<br />
|Entacapone<br />
Opicapone<br />
<br />
Tolcapone<br />
|Entacapone: 200 mg DIE<br />
|En combinaison avec levodopa pour son effet synergique sur la molécule.<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme <br />
<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble du sommeil <br />
|-<br />
!Anticholinergique<br />
|Benztropine<br />
|Dose initiale: 0,5 à 1 mg/jour<br />
|Surtout efficace contre les tremblements. <br />
Effets indésirables anticholinergiques chez la personne âgée. <br />
|Anxiété <br />
Étourdissement<br />
<br />
Somnolence<br />
<br />
Constipation<br />
<br />
Xérostomie <br />
|-<br />
!Amantadine<br />
|<br />
|Dose usuelle - 100 mg PO BID en monothérapie<br />
|Effet anticholinergique et relâche de dopamine. <br />
Effet rapide, mais ne durant que quelques mois. <br />
<br />
Pourrait servir à traiter la dyskinésie dans les cas avancés<br />
|Orthostatisme <br />
Hallucinations<br />
<br />
Somnolence <br />
<br />
Étourdissements <br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Symptômes non moteurs<ref name=":2" /><ref name=":1" /><br />
!Symptôme / présentation clinique<br />
!Classe de médication<br />
!Précisions<br />
|-<br />
!Symptômes dépressifs<br />
|ISRS<br />
IRSN<br />
<br />
Antidépresseurs tricycliques<br />
|Prudence: 5% des patients présentent une augmentation des tremblements avec les ISRS.<br />
|-<br />
!Trouble neurocognitif<br />
|Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase<br />
|Cesser médication potentiellement aggravante : anticholinergique <br />
(effet contraire de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase), benzodiazépines<br />
|-<br />
!Trouble du sommeil<br />
|Mélatonine <br />
Trazodone<br />
<br />
Zopiclone<br />
|Identifier et traiter le syndrome de jambes sans repos<br />
|-<br />
!Symptômes psychotiques<br />
|Antipsychotiques<br />
|Les hallucinations sont surtout vu avec les agonistes dopaminergiques et peu avec le levodopa.<br />
Prudence car les antipsychotiques exacerbent les symptômes moteurs<br />
|-<br />
!Hypersalivation<br />
|Atropine ou Ipatropium sous-lingual<br />
Toxine botulinique<br />
|<br />
|-<br />
!Dysautonomie<br />
|Capsules de NaCl<br />
Hypotenseurs si hypertension en position couchée <br />
|<br />
|}<br />
=== Approche non pharmacologique ===<br />
*<br />
Une éducation précoce auprès patients leur permettra de les préparer à faire face à la progression inévitable de la maladie, de diminuer leur anxiété et de favoriser une observance optimale à la médication et aux diverses recommandations. Les groupes de support sont également à proposer aux patients<ref name=":4" />.<br />
<br />
D'autres approches non pharmacologiques sont liées à une amélioration de la qualité de vie, sans toutefois avoir d'effet sur la progression de la maladie. En effet, de bonnes habitudes de vie telles que l'exercice physique régulier, la saine alimentation et l'hygiène du sommeil sont à encourager dès le diagnostic. Ces habitudes peuvent optimiser le traitement des symptômes non moteurs comme les troubles de l'humeur et du sommeil. <br />
<br />
La prise en charge de la MP est optimale lorsqu'elle est gérer par une équipe multidisciplinaire. Une approche multidisciplinaire avec un orthophoniste, un ergothérapeute ou un nutritionniste peut être avantageuse pour le patient.<br />
<br />
==Suivi==<br />
Toutes les visites de suivi doivent inclure un examen neurologique complet pour évaluer la progression de la maladie et un examen mental afin de suivre le développement de symptômes neuropsychiatriques. L'échelle UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) peut être utilisée comme un outil standardisé pour suivre l'évolution de la MP et le niveau de perte d'autonomie du patient.<ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=A.M Bonnet|titre=Échelles et classifications: L’UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale).|périodique=Revue neurologique,156 (5): 534-541|date=2000|issn=|lire en ligne=http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf|pages=}}</ref><br />
<br />
http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf<br />
<br />
L'échelle de Hoehn et Yahr évalue la sévérité globale de la MP selon 5 stades. Elle permet, de façon moins sensible que l'outil ci-haut, de suivre l'évolution de la maladie<ref name=":2" />. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Échelle de Hoehn et Yahr<ref name=":2" /><br />
!Stades<br />
!Atteinte<br />
|-<br />
|0<br />
|Aucun signe de la maladie<br />
|-<br />
|1<br />
1.5<br />
|Atteinte unilatérale<br />
Atteinte unilatérale ou de la ligne médiane<br />
|-<br />
|2<br />
2.5<br />
|Atteinte bilatérale, sans atteinte de l'équilibre<br />
Atteinte bilatérale, avec récupération au pull-test<br />
|-<br />
|3<br />
|Atteinte bilatérale avec atteinte de la stabilité posturale<br />
|-<br />
|4<br />
|Maladie grave requérant une assistance importante<br />
|-<br />
|5<br />
|Patient confiné au lit ou à la chaise roulante si non aidé<br />
|}<br />
<br />
==Complications==<br />
La mortalité n'est que légèrement plus élevée chez les patients atteints de la MP par rapport à la population générale du même âge. En effet, les causes de décès chez ce groupe sont souvent non reliées à leur maladie. Par les atteintes motrices et non motrices décrites ci-haut, les patients atteints de la MP sont plus à risque de certaines complications telles que:<ref name=":1" /><br />
<br />
* {{Complication|nom=Chutes}} : autant par l'orthostatisme que le trouble de la marche, ce qui peut entrainer des {{Complication|nom=fractures}}, un {{Complication|nom=saignement intracrânien}} ou autres blessures<br />
*{{Complication|nom=Aspiration pulmonaire}}<br />
*{{Complication|nom=Dénutrition}}<br />
*{{Complication|nom=Perte d'autonomie}}<br />
<br />
*<br />
<br />
==Évolution==<br />
Le taux de progression de la maladie peut être prédit sur la base des éléments suivants : <ref name=":8">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Saman|nom1=Zafar|prénom2=Sridhara S.|nom2=Yaddanapudi|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=29261972|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470193/|consulté le=2022-11-25}}</ref><br />
<br />
* les hommes qui ont une instabilité posturale ou des difficultés de marche<br />
* les patients plus âgés au début de la maladie, atteints de démence et ne répondant pas aux médicaments dopaminergiques traditionnels ont tendance à être admis tôt dans les maisons de retraite et à avoir une survie réduite<br />
* les patients avec un tremblement prédominant à la présentation initiale ont tendance à avoir une évolution bénigne prolongée<br />
* les patients diagnostiqués avec la maladie à un âge plus avancé combinées à une hypokinésie/rigidité ont tendance à avoir une progression beaucoup plus rapide de la maladie.<br />
<br />
Le trouble conduit à l'invalidité de la plupart des patients dans les dix ans.<ref name=":8" /> Le taux de mortalité des patients atteints de MP est trois fois supérieur à celui de la population en général.<ref name=":8" /> Bien que le traitement puisse améliorer les symptômes, la qualité de vie est souvent médiocre.<ref name=":8" /><br />
<br />
==Prévention==<br />
Outre le contrôle optimal des comorbidités cardiovasculaires, il n'est pas possible de prévenir la maladie.<br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_postId=x7elsondkrlpyqrl&topic_revId=x7elsondkrlpyqrl&action=single-viewSujet:X7elsondknnnqmtd2022-11-22T15:36:04Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:X7elsondknnnqmtd&topic_showPostId=x7elsondkrlpyqrl#flow-post-x7elsondkrlpyqrl">commentaire</a> sur « Première révision éditioriale » (<em>Bonjour Dr @Michaël St-Gelais Nous sommes prêtes pour la révision éditoriale. Dre Élodie Côté a également révisé cette page (médecin de f...</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Parkinson&diff=88148Maladie de Parkinson2022-11-22T13:58:03Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Basal Ganglia lateral.svg<br />
| description_image = Noyaux gris centraux impliqués dans la maladie de Parkinson<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Parkinson est une atteinte neurodégénérative progressive idiopathique du système nerveux central qui survient principalement chez la personne âgée. {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}La maladie de Parkinson affecte entre 2 et 3 personnes sur 1000 dans la population générale, la prévalence augmentant à 2 pour 100 chez les personnes de plus de 65 ans. L'âge moyen de survenue est de 60 ans, mais tout de même 20% des cas surviennent chez des personnes de moins de 50 ans.<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Maladie de Parkinson|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/neurologie/fr_maladie_parkinson.html|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref> Il est à noter que l'incidence et la prévalence, ajustées pour l'âge, sont en augmentation dans les dernières années sans cause claire identifiée.<ref name=":1" /><br />
<br />
==Étiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}La maladie de Parkinson est habituellement idiopathique. Une prédisposition génétique est présente dans certains cas, où des mutations génétiques ont été identifiées, dont celle du gène PARK8. On retrouve des antécédents familiaux de maladie de Parkinson dans environ 10% des cas.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Parkinson|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-neurologiques/troubles-du-mouvement-et-troubles-c%C3%A9r%C3%A9belleux/maladie-de-parkinson#:~:text=La%20maladie%20de%20Parkinson%20est,Le%20diagnostic%20est%20clinique.|site=Merck Manual|date=février 2022|consulté le=24 octobre 2022}}</ref><br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
Deux éléments principaux sont actuellement identifiés dans la physiopathologie de la maladie de Parkinson. Le premier étant la perte et la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire, ce qui entraine un manque de dopamine au niveau des noyaux gris centraux et provoque par le fait même les atteintes motrices de la maladie. Le deuxième élément est le développement de corps de Lewy dans les neurones dopaminergiques. Ces éléments pathologiques peuvent précéder la symptomatologie de plusieurs années. Certaines études suggèrent que l'âge et l'exposition à certaines toxines provoquent un processus inflammatoire contribuant au vieillissement des neurones. <ref name=":4" /><ref name=":6" /><br />
==Présentation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}Certains facteurs de risque ont été associés à la maladie de Parkinson <ref name=":4" /> : <br />
*L'{{Facteur de risque|nom=âge}} : il s'agit du facteur de risque le plus important, l'âge moyen de survenue étant de 60 ans<br />
*Le {{Facteur de risque|nom=sexe}} : les hommes sont 1,5 fois plus susceptible d'être atteints que les femmes<br />
*Les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux}} : par la prédisposition génétique dans certains cas de la maladie<br />
*L'exposition aux {{Facteur de risque|nom=pesticides}}<br />
*D'autres liens on été établis de façon moins significative entre la maladie de Parkinson et des entités tel que le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}, ainsi que l'{{Facteur de risque|nom=exposition à certaines toxines}} (telles que le plomb ou le cuivre). <br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}Les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson commencent souvent de façon unilatérale et distale, s'étendant ensuite aux deux côtés du corps. Ils comprennent <ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Ne tremblez plus devant la maladie de Parkinson !|url=https://lemedecinduquebec.org/Media/116218/031-037DreBeaulieu-Boire0812_vfin.pdf|site=https://lemedecinduquebec.org|date=août 2012|consulté le=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-parkinson-disease|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref> :<br />
<br />
* Les {{Symptôme|nom=tremblements}} de repos, s'améliorant aux mouvements volontaires. C'est le symptôme moteur le plus fréquent au début de la maladie. Le tremblement atteint surtout les membres supérieurs, mais également les jambes, les lèvres et le menton.<br />
* La {{Symptôme|nom=bradykinésie}} : le patient peut se plaindre d'une lenteur généralisée de ses mouvements, d'une {{Symptôme|nom=diminution de sa dextérité}} ou d'une {{Symptôme|nom=démarche lente}} avec des pas trainants. Le patient ou ses proches peuvent remarquer une {{Symptôme|nom=hypophonie}}, une {{Symptôme|nom=akinésie faciale}}, une {{Symptôme|nom=voix monotone}} ou une {{Symptôme|nom=micrographie}}.<br />
* La {{Symptôme|nom=rigidité}} : le patient peut se plaindre de {{Symptôme|nom=raideur}} de ses membres ou de {{Symptôme|nom=blocage}} articulaire<br />
* L'{{Symptôme|nom=instabilité posturale}} survient généralement plus tard dans l'évolution de la maladie où le patient se plaint de {{Symptôme|nom=perte d'équilibre}} et de chute<br />
<br />
Face à un patient chez qui on suspecte une maladie de Parkinson, un questionnaire exhaustif comprend la recherche de manifestations non motrices.<ref name=":3" /> Ces éléments sont importants à rechercher, puisque la quasi-totalité (98,6 %) des parkinsoniens vont présenter en moyenne sept symptômes non moteurs au bout de cinq à dix années d’évolution de la maladie.<ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=|titre=Les symptômes non moteurs<br />
la face cachée de la maladie de Parkinson|périodique=Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 8|date=août 2012|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/Media/116224/045-051DreLepage0812_vfin.pdf|pages=}}</ref> <br />
<br />
* Symptômes neuropsychiatriques : {{Symptôme|nom=anxiété (symptôme)}}, {{Symptôme|nom=asthénie}}, {{Symptôme|nom=symptômes dépressifs}}, {{Symptôme|nom=hallucinations}}, {{Symptôme|nom=trouble neurocognitif}}<br />
** Les patients atteints de la maladie de Parkinson sont plus à risque de développer un trouble dépressif, il faut donc le rechercher au questionnaire<br />
* Problèmes digestifs : {{Symptôme|nom=constipation}}, {{Symptôme|nom=hypersalivation}}, {{Symptôme|nom=dysphagie}}<br />
* Problèmes de sommeil : {{Symptôme|nom=insomnie}}, {{Symptôme|nom=hypersomnolence diurne}}<br />
* Problèmes sensoriels : {{Symptôme|nom=douleur}}, {{Symptôme|nom=hyposmie}}<br />
* Dysfonctionnement du système nerveux autonome : {{Symptôme|nom=hypotension orthostatique}}, {{Symptôme|nom=urgence mictionnelle}}, {{Symptôme|nom=troubles sexuels}}, {{Symptôme|nom=transpiration excessive}}<br />
* Problèmes cutanés : {{Symptôme|nom=dermatite séborrhéique}}<br />
<br />
* <br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
<br />
Une évaluation initiale comprend d'abord la prise de signes vitaux et l'inspection du patient: <br />
<br />
* Les signes vitaux : on peut objectiver une {{Signe clinique|nom=hypotension orthostatique}} (tension artérielle couchée puis debout)<br />
<br />
* À l'inspection pendant la rencontre, on peut noter un {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} de repos, une {{Signe clinique|nom=posture voûtée}}, une {{Signe clinique|nom=hypophonie}}, une {{Signe clinique|nom=absence d'expression faciale}} et des {{Signe clinique|nom=clignements de yeux moins fréquents}}<br />
<br />
En cas de suspicion de maladie de Parkinson, un {{Examen clinique|nom=examen neurologique}} complet est nécessaire. Voici les éléments spécifiques de l'examen permettant d'objectiver les symptômes cardinaux de la maladie de Parkinson : <ref name=":3" /><ref name=":1" /><br />
<br />
* Le {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} : la posture couchée en décubitus dorsal sur la table d'examen permet d'objectiver les tremblements de repos, y compris ceux des membres inférieurs. On peut objectiver une amélioration du tremblement lorsqu'on demande au patient de faire un mouvement d'action (ex. prendre un objet)<br />
* La {{Signe clinique|nom=Bradykinésie (signe clinique)|affichage=bradykinésie}} : <br />
**{{Examen clinique|nom=Examen de la démarche (neurologie)|affichage=Examen de la démarche}} : {{Signe clinique|nom=diminution du balancement des bras}}, {{Signe clinique|nom=pieds trainants au sol}}, {{Signe clinique|nom=démarche festinante}} (petits pas rapides), le patient {{Signe clinique|nom=tourne en bloc}}<br />
** {{Signe clinique|nom=Diminution du rythme et de l'amplitude des mouvements alternés rapides}} (MAR), plus marquée à la répétition des mouvements<br />
** {{Signe clinique|nom=Micrographie}} : on demande au patient d'écrire une phrase ou de dessiner une spirale, on note que l'écriture devient de plus en plus petite <br />
**{{Signe clinique|nom=Diminution de la dextérité}} : on demande au patient de défaire un bouton de chemise ou de mettre un petit trombone sur une feuille<br />
* La {{Signe clinique|nom=rigidité}} : {{Signe clinique|nom=Roue dentée (signe clinique)|affichage=roue dentée}}<br />
* L'{{Signe clinique|nom=instabilité posturale}} : l’épreuve de la traction (''pull-test'') consiste à tirer fermement les épaules du patient vers l’arrière en évaluant sa capacité à garder son équilibre<br />
* Les signaux d'alarmes à l'examen neurologique qui suggèrent un autre diagnostic : {{Signe clinique|nom=atteinte des mouvements oculaires}}, {{Signe clinique|nom=hyperréflexie}}, {{Signe clinique|nom=signe de Babinski}}, {{Signe clinique|nom=ataxie (signe clinique)}}<br />
Il est pertinent de réaliser un {{Examen clinique|nom=examen mental}} pour noter au dossier l'évolution de l'atteinte neuropsychiatrique de la maladie. <br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}La maladie de Parkinson est un diagnostic clinique. De ce fait, aucune imagerie n'est absolument requise pour établir le diagnostic. Les tests paracliniques poussés sont généralement réservés aux présentations atypiques et incertaines. <ref name=":0">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-parkinson-disease?search=parkinsons%20disease%20adult%20diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H130396583|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Canadian guideline for Parkinson disease|url=https://www.parkinsonclinicalguidelines.ca/wp-content/uploads/2019/10/canadian-guideline-for-parkinson-disease-full.pdf|site=www.parkinsonclinicalguidelines.ca|date=|consulté le=}}</ref><br />
*{{Examen paraclinique|nom=CT-scan cérébral}} ou {{Examen paraclinique|nom=résonance magnétique cérébrale (IRM)}} : ces examens peuvent permettre de supporter le diagnostic de syndromes parkinsoniens autres que la maladie de Parkinson lorsque la présentation est atypique.<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}<br />
<br />
La «International Parkinson and Movement Disorder Society» a publié les critères diagnostiques suivants afin d'établir le diagnostic de la maladie de Parkinson. Un diagnostic probable de maladie de Parkinson peut tout de même être posé sans que ces critères soient tous répondus. <br />
<br />
Le premier critère est d'établir qu'il y a du parkinsonisme, c'est-à-dire une bradykinésie associée à un tremblement de repos ou à une rigidité. Pour établir un diagnostic de maladie de Parkinson, il faut l'absence de critères d'exclusion, la présence d'au moins deux critères favorables ainsi que l'absence de signaux d'alarmes<ref>{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=DOI: 10.1002/mds.26424|titre=Movements Disorders|périodique=Volume 30, No 12|date=2015|issn=|lire en ligne=https://www.medicine.mcgill.ca/epidemiology/Joseph/publications/Methodological/Postuma2016.pdf|pages=}}</ref> : <br />
<br />
'''Critères d'exclusion :''' <br />
<br />
* Atteinte cérébelleuse : ataxie, démarche cérébelleuse, saccades oculomotrices<br />
* Présentation initiale (les 5 premières années de la maladie) en faveur d'une démence frontotemporale ou d'une aphasie primaire progressive <br />
* Parkinsonisme atteignant seulement les membres inférieurs pour une durée de plus de 3 ans <br />
* Suspicion d'un parkinsonisme induit par une médication, dont des bloqueurs dopaminergiques<br />
* Absence de réponse clinique à des doses élevées de levodopa<br />
* Neuroimagerie fonctionnelle normale du système dopaminergique<br />
* Autre diagnostic plus probable<br />
<br />
'''Critères favorables :''' <br />
<br />
* Réponse marquée à la thérapie dopaminergique<br />
* Présence de symptômes dyskinétiques induits par le traitement de levodopa<br />
* Tremblement de repos d'un membre, objectivé à l'examen clinique<br />
* La perte olfactive ou une dénervation cardiaque sympathique à la scintigraphie (de type MIBG)<br />
<br />
'''Signaux d'alarmes :'''<br />
<br />
* Apparition et progression rapide du trouble de la démarche, nécessitant l'utilisation régulière d'un fauteuil roulant dans les 5 premières années de la maladie <br />
* Une absence complète de progression des symptômes moteurs pendant 5 ans, en l'absence d'un traitement <br />
* Dysfonction bulbaire d'apparition précoce et sévère: dysarthrie, dysphonie ou dysphagie <br />
* Atteinte autonomique sévère dans les 5 premières années de la maladie : hypotension orthostatique, rétention ou incontinence urinaire <br />
* Chutes récurrentes (> 1/année) dans les 3 premières années de la maladie <br />
* Contracture ou dystonie disproportionnée des mains ou des pieds dans les 10 premières années de la maladie <br />
* Absence de symptômes non moteurs<br />
* Parkinsonisme bilatéral et symétrique <br />
==Diagnostic différentiel==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson comprend<ref name=":2" /><ref name=":0" /> : <br />
<br />
* Le {{Diagnostic différentiel|nom=tremblement essentiel}}<br />
<br />
* Le {{Diagnostic différentiel|nom=parkinsonisme 2e à un médicament}} (ex: antipsychotique, métoclopramide, acide valproïque, méthyldopa, bloqueur calcique...)<br />
* Une atteinte métabolique : l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypothyroïdie}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypercalcémie}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Wilson}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=trouble hépatique}}<br />
* La {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Creutzfeldt-Jakob}}<br />
* Une maladie dégénérative : la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie supranucléaire progressive}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Huntington}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=atrophie multisystémique}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=démence à corps de Lewy}}<br />
* Une atteinte {{Diagnostic différentiel|nom=post-encéphalitique}}<br />
* Un parkinsonisme post {{Diagnostic différentiel|nom=trauma crânien}}<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
=== Approche pharmacologique ===<br />
Le traitement des symptômes moteurs se fait via la correction du déficit dopamine. La carbidopa/levodopa, les agonistes dopaminergiques et les inhibiteurs de la monamine oxidase (MAO-B) constituent la première ligne de traitement<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review|url=https://cas.usherbrooke.ca/login?service=https%3a%2f%2flogin.ezproxy.usherbrooke.ca%2flogin%3fqurl%3dezp.2aHR0cHM6Ly9qYW1hbmV0d29yay5jb20vam91cm5hbHMvamFtYS9mdWxsYXJ0aWNsZS8yNzYwNzQx|site=https://jamanetwork.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref>. Généralement, le traitement est débuté lorsqu’une atteinte fonctionnelle est constatée.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Janice M.|nom1=Beitz|titre=Parkinson's disease: a review|périodique=Frontiers in Bioscience-Scholar|volume=6|numéro=1|date=2014-01-01|issn=1945-0516|doi=10.2741/S415|lire en ligne=https://www.imrpress.com/journal/FBS/6/1/10.2741/S415|consulté le=2022-10-19|pages=65–74}}</ref> La maladie de Parkinson, contrairement à d’autres diagnostics différentiels, répond généralement de façon significative à la lévodopa. Une réponse non concluante devrait porter à reconsidérer le diagnostic. <ref name=":2" /> Les agents anticholinergiques peuvent également être utilisés pour contrer les symptômes moteurs, comme les tremblements. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitement des symptômes moteurs<br />
!Classe de médicament<br />
!Molécules<br />
!Précision<br />
!Effets secondaires<br />
|-<br />
|Levodopa<br />
|Carbidopa-levodopa <br />
Levodopa-Benzérazide <br />
|Généralement première ligne chez patient âgé.<br />
Formulation courte et longue action, à ajuster selon les symptômes du patient.<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme<br />
<br />
Hallucinations<br />
<br />
Dyskinésie<br />
|-<br />
|Agoniste dopaminergique<br />
|Ropinirole<br />
Pramipexole<br />
|En monothérapie en phase précoce chez les jeunes patients dans le but de retarder les complications motrices à long terme des autres molécules.<br />
<br />
En combinaison avec le levodopa lorsque les doses maximales sont atteintes.<br />
|Hallucinations<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble d'impulsivité des comportements<br />
|-<br />
|Inhibiteur MAO-B<br />
|Rasagiline<br />
Safinamide<br />
<br />
Sélégéiline <br />
|Première ligne surtout si patient jeune. <br />
Peut servir d'adjuvant si patient âgé, mais beaucoup d'interactions médicamenteuses. <br />
|Nausées <br />
Orthostatisme<br />
<br />
Dyskinésie <br />
<br />
Trouble du sommeil<br />
|-<br />
|Inhibiteur COMT<br />
|Entacapone<br />
Opicapone<br />
<br />
Tolcapone<br />
|En combinaison avec levodopa pour son effet synergique sur la molécule.<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme <br />
<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble du sommeil <br />
|-<br />
|Anticholinergique<br />
|Benztropine<br />
|Surtout efficace contre les tremblements. <br />
Effets indésirables anticholinergiques chez la personne âgée. <br />
|Anxiété <br />
Étourdissement<br />
<br />
Somnolence<br />
<br />
Constipation<br />
<br />
Xérostomie <br />
|-<br />
|Amantadine<br />
|<br />
|Effet anticholinergique et relâche de dopamine. <br />
Effet rapide, mais ne durant que quelques mois. <br />
<br />
Pourrait servir à traiter la dyskinésie dans les cas avancés<br />
|Orthostatisme <br />
Hallucinations<br />
<br />
Somnolence <br />
<br />
Étourdissements <br />
|}<br />
===== Sympômes non moteurs<ref name=":2" /><ref name=":1" /> =====<br />
{| class="wikitable"<br />
!Symptôme / présentation clinique<br />
!Classe de médication<br />
!Précisions<br />
|-<br />
|Symptômes dépressifs<br />
|ISRS<br />
IRSN<br />
<br />
Antidépresseurs tricycliques<br />
|Prudence: 5% des patients présentent une augmentation des tremblements avec les ISRS.<br />
|-<br />
|Trouble neurocognitif<br />
|Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase<br />
|Cesser médication potentiellement aggravante : anticholinergique <br />
(effet contraire de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase), benzodiazépines<br />
|-<br />
|Trouble du sommeil<br />
|Mélatonine <br />
Trazodone<br />
<br />
Zopiclone<br />
|Identifier et traiter le syndrome de jambes sans repos<br />
|-<br />
|Symptômes psychotiques<br />
|Antipsychotiques<br />
|Les hallucinations sont surtout vu avec les agonistes dopaminergiques et peu avec le levodopa.<br />
Prudence car les antipsychotiques exacerbent les symptômes moteurs<br />
|-<br />
|Hypersalivation<br />
|Atropine ou Ipatropium sous-lingual<br />
Toxine botulinique<br />
|<br />
|-<br />
|Dysautonomie<br />
|Capsules de NaCl<br />
Hypotenseurs si hypertension en position couchée <br />
|<br />
|}<br />
=== Approche non pharmacologique ===<br />
*<br />
Une éducation précoce auprès patients leur permettra de les préparer à faire face à la progression inévitable de la maladie, de diminuer leur anxiété et de favoriser une observance optimale à la médication et aux diverses recommandations. Les groupes de support sont également à proposer aux patients<ref name=":4" />.<br />
<br />
D'autres approches non pharmacologiques sont liées à une amélioration de la qualité de vie, sans toutefois avoir d'effet sur la progression de la maladie. En effet, de bonnes habitudes de vie telles que l'exercice physique régulier, la saine alimentation et l'hygiène du sommeil sont à encourager dès le diagnostic. Ces habitudes peuvent optimiser le traitement des symptômes non moteurs comme les troubles de l'humeur et du sommeil. <br />
<br />
La prise en charge de la maladie de Parkinson est optimale lorsqu'elle est gérer par une équipe multidisciplinaire. Une approche multidisciplinaire avec un orthophoniste, un ergothérapeute ou un nutritionniste peut être avantageuse pour le patient.<br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Toutes les visites de suivi doivent inclure un examen neurologique complet pour évaluer la progression de la maladie et un examen mental afin de suivre le développement de symptômes neuropsychiatriques. L'échelle UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) peut être utilisée comme un outil standardisé pour suivre l'évolution de la maladie de Parkinson et le niveau de perte d'autonomie du patient.<ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=A.M Bonnet|titre=Échelles et classifications: L’UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale).|périodique=Revue neurologique,156 (5): 534-541|date=2000|issn=|lire en ligne=http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf|pages=}}</ref><br />
<br />
http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf<br />
<br />
L'échelle de Hoehn et Yahr évalue la sévérité globale de la maladie de Parkinson selon 5 stades. Elle permet, de façon moins sensible que l'outil ci-haut, de suivre l'évolution de la maladie<ref name=":2" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Échelle de Hoehn et Yahr<br />
!Stades<br />
!Atteinte<br />
|-<br />
|0<br />
|Aucun signe de la maladie<br />
|-<br />
|1<br />
1.5<br />
|Atteinte unilatérale<br />
Atteinte unilatérale ou de la ligne médiane<br />
|-<br />
|2<br />
2.5<br />
|Atteinte bilatérale, sans atteinte de l'équilibre<br />
Atteinte bilatérale, avec récupération au pull-test<br />
|-<br />
|3<br />
|Atteinte bilatérale avec atteinte de la stabilité posturale<br />
|-<br />
|4<br />
|Maladie grave requérant une assistance importante<br />
|-<br />
|5<br />
|Patient confiné au lit ou à la chaise roulante si non aidé<br />
|}<br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}La mortalité n'est que légèrement plus élevée chez les patients atteints de la maladie de Parkinson par rapport à la population générale du même âge. En effet, les causes de décès chez ce groupe sont souvent non reliées à leur maladie. Par les atteintes motrices et non motrices décrites ci-haut, les patients atteints de la maladie de Parkinson sont plus à risque de certaines complications telles que:<ref name=":1" /><br />
<br />
* {{Complication|nom=Chutes}} : autant par l'orthostatisme que le trouble de la marche, ce qui peut entrainer des {{Complication|nom=fractures}}, un {{Complication|nom=saignement intracrânien}} ou autres blessures<br />
*{{Complication|nom=Aspiration pulmonaire}}<br />
*{{Complication|nom=Dénutrition}}<br />
*{{Complication|nom=Perte d'autonomie}}<br />
<br />
*<br />
<br />
==Évolution==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
<br />
==Prévention==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Parkinson&diff=87142Maladie de Parkinson2022-10-27T21:17:34Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Basal Ganglia lateral.svg<br />
| description_image = Noyaux gris centraux impliqués dans la maladie de Parkinson<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Parkinson est une atteinte neurodégénérative progressive idiopathique du système nerveux central qui survient principalement chez la personne âgée. {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}La maladie de Parkinson affecte entre 2 et 3 personnes sur 1000 dans la population générale, la prévalence augmentant à 2 pour 100 chez les personnes de plus de 65 ans. L'âge moyen de survenue est de 60 ans, mais tout de même 20% des cas surviennent chez des personnes de moins de 50 ans.<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Maladie de Parkinson|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/neurologie/fr_maladie_parkinson.html|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref><br />
<br />
==Étiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}La maladie de Parkinson est habituellement idiopathique. Une prédisposition génétique serait possible dans certains cas, où des mutations génétiques ont été identifiées, dont celle du gène PARK8. On retrouve des antécédents familiaux de maladie de Parkinson dans environ 10% des cas.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Parkinson|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-neurologiques/troubles-du-mouvement-et-troubles-c%C3%A9r%C3%A9belleux/maladie-de-parkinson#:~:text=La%20maladie%20de%20Parkinson%20est,Le%20diagnostic%20est%20clinique.|site=Merck Manual|date=février 2022|consulté le=24 octobre 2022}}</ref><br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
La physiopathologique de la maladie de Parkinson se définit par deux éléments majeurs. Le premier étant la perte et la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substances noire, ce qui entraine un manque de dopamine au niveau des noyaux gris centraux et provoque par le fait même les atteintes motrices de la maladie. Le deuxième élément est le développement de corps de Lewy dans les neurones dopaminergiques, sauf dans les formes de la maladie dues aux mutations génétiques. Ces éléments pathologiques peuvent précéder la symptomatologie de plusieurs années. Certaines études suggèrent que l'âge et l'exposition à certaines toxines provoquent un processus inflammatoire contribuant au vieillissement des neurones. <ref name=":4" /><ref name=":6" /><br />
==Présentation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}La maladie de Parkinson étant le plus souvent idiopathique, peu de facteurs de risque y sont associée<ref name=":4" />. <br />
*L'{{Facteur de risque|nom=âge}} : il s'agit du facteur de risque le plus important, l'âge moyen de survenue étant de 60 ans<br />
*Le {{Facteur de risque|nom=sexe}} : les hommes sont 1,5 fois plus susceptible d'être atteints que les femmes<br />
*Les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux}} : par la prédisposition génétique dans certains cas de la maladie<br />
*L'exposition aux {{Facteur de risque|nom=pesticides}}<br />
*D'autres liens on été établis de façon moins significative entre la maladie de Parkinson et des entités tel que le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}, ainsi que l'{{Facteur de risque|nom=exposition à certaines toxines}} (telles que le plomb ou le cuivre). <br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}**J'AI ESSAYÉ DE ME BASER UN PEU SUR LA PAGE ALZHEIMER** IL Y A DÉFINITIVEMENT DES SX QUI SONT AUSSI DES SIGNES CLINIQUES, JE SAIS PAS TROP COMMENT BIEN SÉPARER CA**<br />
<br />
Les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson commencent souvent de façon unilatérale et distale, s'étendant ensuite aux deux côtés du corps. Ils comprennent <ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Ne tremblez plus devant la maladie de Parkinson !|url=https://lemedecinduquebec.org/Media/116218/031-037DreBeaulieu-Boire0812_vfin.pdf|site=https://lemedecinduquebec.org|date=août 2012|consulté le=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-parkinson-disease|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref> : <br />
<br />
* Les {{Symptôme|nom=tremblements}} de repos, s'améliorant aux mouvements volontaires. C'est le symptôme moteur le plus fréquent au début de la maladie. Le tremblement atteint surtout les membres supérieurs, mais également les jambes, les lèvres et le menton.<br />
* La {{Symptôme|nom=bradykinésie}} : le patient peut se plaindre d'une lenteur généralisée de ses mouvements, d'une {{Symptôme|nom=diminution de sa dextérité}} ou d'une {{Symptôme|nom=démarche lente}} avec des pas trainants. Le patient ou ses proches peuvent remarquer une {{Symptôme|nom=hypophonie}}, une {{Symptôme|nom=akinésie faciale}}, une {{Symptôme|nom=voix monotone}} ou une {{Symptôme|nom=micrographie}}.<br />
* La {{Symptôme|nom=rigidité}} : le patient peut se plaindre de {{Symptôme|nom=raideur}} ou de {{Symptôme|nom=blocage}} articulaire<br />
* L'{{Symptôme|nom=instabilité posturale}} survient généralement plus tard dans l'évolution de la maladie<br />
<br />
Face à un patient chez qui on suspecte une maladie de Parkinson, un questionnaire exhaustif comprend la recherche de manifestations non motrices, qui se développent habituellement plusieurs années avant les symptômes moteurs classiques<ref name=":3" /> : <br />
<br />
* Symptômes neuropsychiatriques : {{Symptôme|nom=anxiété (symptôme)}}, {{Symptôme|nom=asthénie}}, {{Symptôme|nom=symptômes dépressifs}}, {{Symptôme|nom=hallucinations}}, {{Symptôme|nom=trouble neurocognitif}}<br />
** Les patients atteints de la maladie de Parkinson sont plus à risque de développer un trouble dépressif, il faut donc le rechercher au questionnaire<br />
* Problèmes digestifs : {{Symptôme|nom=constipation}}, {{Symptôme|nom=hypersalivation}}, {{Symptôme|nom=dysphagie}}<br />
* Problèmes de sommeil : {{Symptôme|nom=insomnie}}, {{Symptôme|nom=hypersomnolence diurne}}<br />
* Problèmes sensoriels : {{Symptôme|nom=douleur}}, {{Symptôme|nom=hyposmie}}, {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
* Dysfonctionnement du système nerveux autonome : {{Symptôme|nom=hypotension orthostatique}}, {{Symptôme|nom=urgence mictionnelle}}, {{Symptôme|nom=troubles sexuels}}, {{Symptôme|nom=transpiration excessive}}<br />
* Problèmes cutanés : {{Symptôme|nom=dermatite séborrhéique}}<br />
EST-CE QUE LA FIN DE LA SECTION EST VRAIMENT NÉCESSAIRE? <br />
<br />
Finalement, il est important de rechercher la chronologie des symptômes. Si le patient se plaint des symptômes suivants, il est nécessaire de rechercher une cause secondaire de parkinsonisme, ceux-ci sont atypiques pour une maladie de Parkinson<ref name=":3" /> : <br />
<br />
* Apparition précoce : {{Symptôme|nom=instabilité posturale}}, {{Symptôme|nom=dysautonomie}}, {{Symptôme|nom=dysphagie}}<br />
* Progression rapide de la maladie<br />
*{{Symptôme|nom=Absence de tremblements}}<br />
* Trouble neurocognitif précoce<br />
* Absence de réponse à la lévodopa<br />
<br />
* <br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
<br />
Une évaluation initiale comprend d'abord la prise de signes vitaux et l'inspection du patient: <br />
<br />
* Les signes vitaux : on peut objectiver une {{Signe clinique|nom=hypotension orthostatique}} (tension artérielle couchée puis debout)<br />
<br />
* À l'inspection pendant la rencontre, on peut noter un {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} de repos, une {{Signe clinique|nom=posture voûtée}}, une {{Signe clinique|nom=hypophonie}}, une {{Signe clinique|nom=absence d'expression faciale}}, des {{Signe clinique|nom=clignements de yeux moins fréquents}} <br />
<br />
En cas de suspicion de maladie de Parkinson, un {{Examen clinique|nom=examen neurologique}} complet est nécessaire. Voici les éléments spécifiques de l'examen permettant d'objectiver les symptômes cardinaux de la maladie de Parkinson : <ref name=":3" /><ref name=":1" /><br />
<br />
* Le {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} : on demande au patient de mettre ses mains sur ses genoux afin d'objectiver un tremblement de repos. On peut objectiver une amélioration du tremblement lorsqu'on demande au patient de faire un mouvement d'action (ex. prendre un objet)<br />
* La {{Signe clinique|nom=Bradykinésie (signe clinique)|affichage=bradykinésie}} : <br />
** {{Examen clinique|nom=Examen de la démarche (neurologie)|affichage=Examen de la démarche}} : {{Signe clinique|nom=bras le long du corps}}, {{Signe clinique|nom=pieds trainants au sol}}, {{Signe clinique|nom=démarche festinante}} (petits pas rapides), le patient {{Signe clinique|nom=tourne en bloc}}<br />
** {{Signe clinique|nom=Diminution du rythme et de l'amplitude des mouvements alternés rapides}} (MAR), plus marquée à la répétition des mouvements<br />
** {{Signe clinique|nom=Micrographie}} : on demande au patient d'écrire une phrase ou de dessiner une spirale, on note que l'écriture devient de plus en plus petite <br />
**{{Signe clinique|nom=Diminution de la dextérité}} : on demande au patient de défaire un bouton de chemise ou de mettre un petit trombone sur une feuille<br />
* La {{Signe clinique|nom=rigidité}} : {{Signe clinique|nom=Roue dentée (signe clinique)|affichage=roue dentée}}<br />
* L'{{Signe clinique|nom=instabilité posturale}} : l’épreuve de la traction (''pull-test'') consiste à tirer fermement les épaules du patient vers l’arrière en évaluant sa capacité à garder son équilibre<br />
* Les signaux d'alarmes à l'examen neurologiques qui suggèrent un autre diagnostic : {{Signe clinique|nom=atteinte des mouvements oculaires}}, {{Signe clinique|nom=hyperréflexie}}, {{Signe clinique|nom=signe de Babinski}}, {{Signe clinique|nom=ataxie (signe clinique)}}<br />
Il est pertinent de réaliser un {{Examen clinique|nom=examen mental}} pour noté au dossier l'évolution de l'atteinte neuropsychiatrique de la maladie. <br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}La maladie de Parkinson est un diagnostic clinique. De ce fait, aucune imagerie n'est absolument requise pour établir le diagnostic. Les tests paracliniques poussés sont généralement réservés aux présentations atypiques et incertaines. <ref name=":0">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-parkinson-disease?search=parkinsons%20disease%20adult%20diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H130396583|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Canadian guideline for Parkinson disease|url=https://www.parkinsonclinicalguidelines.ca/wp-content/uploads/2019/10/canadian-guideline-for-parkinson-disease-full.pdf|site=www.parkinsonclinicalguidelines.ca|date=|consulté le=}}</ref><br />
*{{Examen paraclinique|nom=CT-scan cérébral}} ou {{Examen paraclinique|nom=résonance magnétique cérébrale (IRM)}} : ces examens peuvent permettre de supporter le diagnostic de syndromes parkinsoniens autres que la maladie de Parkinson lorsque la présentation est atypique.<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}<br />
<br />
La «International Parkinson and Movement Disorder Society» a publié les critères diagnostiques suivants afin d'établir le diagnostic de la maladie de Parkinson. Un diagnostic probable de maladie de Parkinson peut tout de même être posé sans que ces critères soient tous répondus. <br />
<br />
Le premier critère est d'établir qu'il y a du parkinsonisme, c'est-à-dire une bradykinésie associée à un tremblement de repos ou à une rigidité. Pour établir un diagnostic de maladie de Parkinson, il faut l'absence de critères d'exclusion, la présence d'au moins deux critères favorables ainsi que l'absence de signaux d'alarmes<ref>{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=|titre=Movements Disorders|périodique=Volume 30, No 12|date=2015|issn=DOI: 10.1002/mds.26424|lire en ligne=https://www.medicine.mcgill.ca/epidemiology/Joseph/publications/Methodological/Postuma2016.pdf|pages=}}</ref> : <br />
<br />
'''Critères d'exclusion :''' <br />
<br />
* Atteinte cérébelleuse : ataxie, démarche cérébelleuse, saccades oculomotrices<br />
* Présentation initiale (les 5 premières années de la maladie) en faveur d'une démence frontotemporale ou d'une aphasie primaire progressive <br />
* Parkinsonisme atteignant seulement les membres inférieurs pour une durée de plus de 3 ans <br />
* Suspicion d'un parkinsonisme induit par une médication, dont des bloqueurs dopaminergiques<br />
* Absence de réponse clinique à des doses élevées de levodopa<br />
* Neuroimagerie fonctionnelle normale du système dopaminergique<br />
* Autre diagnostic plus probable<br />
<br />
'''Critères favorables :''' <br />
<br />
* Réponse marquée à la thérapie dopaminergique<br />
* Présence de symptômes dyskinétiques induits par le traitement de levodopa<br />
* Tremblement de repos d'un membre, objectivé à l'examen clinique<br />
* La perte olfactive ou une dénervation cardiaque sympathique à la scintigraphie (de type MIBG)<br />
<br />
'''Signaux d'alarmes :'''<br />
<br />
* Apparition et progression rapide du trouble de la démarche, nécessitant l'utilisation régulière d'un fauteuil roulant dans les 5 premières années de la maladie <br />
* Une absence complète de progression des symptômes moteurs pendant 5 ans, en l'absence d'un traitement <br />
* Dysfonction bulbaire d'apparition précoce et sévère: dysarthrie, dysphonie ou dysphagie <br />
* Atteinte autonomique sévère dans les 5 premières années de la maladie : hypotension orthostatique, rétention ou incontinence urinaire <br />
* Chutes récurrentes (> 1/année) dans les 3 premières années de la maladie <br />
* Contracture ou dystonie disproportionnée des mains ou des pieds dans les 10 premières années de la maladie <br />
* Absence de symptômes non moteurs<br />
* Parkinsonisme bilatéral et symétrique <br />
==Diagnostic différentiel==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson comprend<ref name=":2" /><ref name=":0" /> : <br />
<br />
* Le {{Diagnostic différentiel|nom=tremblement essentiel}}<br />
<br />
* Le {{Diagnostic différentiel|nom=parkinsonisme 2e à un médicament}} (ex: antipsychotique, métoclopramide, acide valproïque, méthyldopa, bloqueur calcique...)<br />
* Une atteinte métabolique : l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypothyroïdie}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypercalcémie}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Wilson}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=trouble hépatique}}<br />
* La {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Creutzfeldt-Jakob}}<br />
* Une maladie dégénérative : la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie supranucléaire progressive}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Huntington}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=atrophie multisystémique}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=démence à corps de Lewy}}<br />
* Une atteinte {{Diagnostic différentiel|nom=post-encéphalitique}}<br />
* Un parkinsonisme post {{Diagnostic différentiel|nom=trauma crânien}}<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
=== Approche pharmacologique ===<br />
Le traitement des symptômes moteurs se fait via la correction du déficit dopamine. La carbidopa/levodopa, les agonistes dopaminergiques (ex.: pramipexole ou Mirapex) et les inhibiteurs de la monamine oxidase (MAO-B) constituent la première ligne de traitement<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review|url=https://cas.usherbrooke.ca/login?service=https%3a%2f%2flogin.ezproxy.usherbrooke.ca%2flogin%3fqurl%3dezp.2aHR0cHM6Ly9qYW1hbmV0d29yay5jb20vam91cm5hbHMvamFtYS9mdWxsYXJ0aWNsZS8yNzYwNzQx|site=https://jamanetwork.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref>. Généralement, le traitement est débuté lorsqu’une atteinte fonctionnelle est constatée.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Janice M.|nom1=Beitz|titre=Parkinson's disease: a review|périodique=Frontiers in Bioscience-Scholar|volume=6|numéro=1|date=2014-01-01|issn=1945-0516|doi=10.2741/S415|lire en ligne=https://www.imrpress.com/journal/FBS/6/1/10.2741/S415|consulté le=2022-10-19|pages=65–74}}</ref> La maladie de Parkinson, contrairement à d’autres diagnostics différentiels, répond généralement de façon significative à la lévodopa. Une réponse non concluante devrait porter à reconsidérer le diagnostic. <ref name=":2" /> Les agents anticholinergiques peuvent également être utilisés pour contrer les symptômes moteurs, comme les tremblements. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitement des symptômes moteurs<br />
!Classe de médicament<br />
!Molécules<br />
!Précision<br />
!Effets secondaires<br />
|-<br />
|Levodopa<br />
|Carbidopa-levodopa <br />
Levodopa-Benzérazide <br />
|Généralement première ligne chez patient âgé<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme<br />
<br />
Hallucinations<br />
<br />
Dyskinésie<br />
|-<br />
|Agoniste dopaminergique<br />
|Ropinirole<br />
Pramipexole<br />
|<br />
|Hallucinations<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble d'impulsivité des comportements<br />
|-<br />
|Inhibiteur MAO-B<br />
|Rasagiline<br />
Safinamide<br />
<br />
Sélégéiline <br />
|Première ligne surtout si patient jeune <br />
Peut servir d'adjuvant si patient âgé<br />
|Nausées <br />
Orthostatisme<br />
<br />
Dyskinésie <br />
<br />
Trouble du sommeil<br />
|-<br />
|Inhibiteur COMT<br />
|Entacapone<br />
Opicapone<br />
<br />
Tolcapone<br />
|<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme <br />
<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble du sommeil <br />
|-<br />
|Anticholinergique<br />
|Benztropine<br />
|Pas d'effets sur la dyskinésie<br />
|Anxiété <br />
Étourdissement<br />
<br />
Somnolence<br />
<br />
Constipation<br />
<br />
Xérostomie <br />
|-<br />
|Amandine<br />
|<br />
|Peut servir à traiter la dyskinésie dans les cas avancés<br />
|Orthostatisme <br />
Hallucinations<br />
<br />
Somnolence <br />
<br />
Étourdissements <br />
|}<br />
D'autres traitements sont disponibles ou en investigation pour la gestion des symptômes moteurs lors d'un stade avancé et réfractaire de la maladie, tels que des injections sous-cutanées, des gels intestinaux ou des patchs dermiques, qui peuvent servir à pallier la médication orale<ref name=":4" />. La stimulation cérébrale profonde est également utilisée dans certains cas. <br />
<br />
ON ENLÈVE TU ÇA, +/- PERTINENT (TEXTE CI-DESSUS) *** <br />
<br />
===== Sympômes non moteurs =====<br />
{| class="wikitable"<br />
!Symptôme / présentation clinique<br />
!Classe de médication<br />
!Précisions<br />
|-<br />
|Dépression<br />
|ISRS<br />
IRSN<br />
<br />
Antidépresseurs tricycliques<br />
|Prudence: 5% des patients présentent une augmentation des tremblements avec les ISRS.<br />
|-<br />
|TNC<br />
|Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase<br />
|Cesser médication potentiellement aggravante : anticholinergique, benzodiazépines<br />
|-<br />
|Trouble du sommeil<br />
|Mélatonine <br />
Trazodone<br />
<br />
Zopiclone<br />
|Conseils d'hygiène du sommeil<br />
Identifier et traiter le syndrome de jambes sans repos<br />
|-<br />
|Symptômes psychotiques<br />
|Antipsychotiques<br />
|Tenter en premier temps de diminuer les doses de levodopa et les anticholinergiques<br />
Prudence car les antipsychotiques exacerbent les symptômes moteurs<br />
|-<br />
|Hypersalivation<br />
|Atropine ou Ipatropium sous-lingual<br />
Toxine botulinique<br />
|<br />
|-<br />
|Dysautonomie<br />
|Capsules de NaCl<br />
Hypotenseurs <br />
|Hydratation, bas supports <br />
|}<br />
=== Approche non pharmacologique ===<br />
*<br />
Une éducation précoce aux patients leur permettra de les préparer à faire face à la progression inévitable de la maladie, de diminuer leur anxiété et de favoriser une observance optimale à la médication et aux diverses recommandations. Les groupes de support sont également une aide possible et bien démontrée qui peuvent être suggérée aux patients et qui leur permettent une meilleure acceptation de la maladie<ref name=":4" />.<br />
<br />
D'autres approches non pharmacologiques ont été liées à une amélioration de la qualité de vie, sans toutefois avoir d'effet sur la progression de la maladie. En effet, de bonnes habitudes de vie telles que l'exercice physique régulier et la saine alimentation sont à encourager dès le diagnostic. Ces habitudes peuvent optimiser le traitement des symptômes non moteurs comme les troubles de sommeils, les rétentions urinaires et fécales.<br />
<br />
La prise en charge de la maladie de Parkinson est optimale lorsqu'elle est gérer par une équipe multidisciplinaire. L'inclusion d'un orthophoniste, un ergothérapeute ou un nutritionniste peut être avantageux pour le patient.<br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Toutes les visites de suivi doivent inclure un examen neurologique complet pour évaluer la progression de la maladie et un examen mental afin de suivre le développement de symptômes neuropsychiatriques. L'échelle UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) peut être utilisée comme un outil standardisé pour suivre l'évolution de la maladie de Parkinson et le niveau de perte d'autonomie du patient.<ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=A.M Bonnet|titre=Échelles et classifications: L’UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale).|périodique=Revue neurologique,156 (5): 534-541|date=2000|issn=|lire en ligne=http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf|pages=}}</ref><br />
<br />
http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf<br />
<br />
L'échelle de Hoehn et Yahr évalue la sévérité globale de la maladie de Parkinson selon 5 stades. Elle permet, de façon moins sensible que l'outil ci-haut, de suivre l'évolution de la maladie<ref name=":2" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Échelle de Hoehn et Yahr<br />
!Stades<br />
!Atteinte<br />
|-<br />
|0<br />
|Aucun signe de la maladie<br />
|-<br />
|1<br />
1.5<br />
|Atteinte unilatérale<br />
Atteinte unilatérale ou de la ligne médiane<br />
|-<br />
|2<br />
2.5<br />
|Atteinte bilatérale, sans atteinte de l'équilibre<br />
Atteinte bilatérale, avec récupération au pull-test<br />
|-<br />
|3<br />
|Atteinte bilatérale avec atteinte de la stabilité posturale<br />
|-<br />
|4<br />
|Maladie grave requérant une assistance importante<br />
|-<br />
|5<br />
|Patient confiné au lit ou à la chaise roulante si non aidé<br />
|}<br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}La mortalité n'est que légèrement plus élevée chez les patients atteints de la maladie de Parkinson par rapport à la population générale du même âge. En effet, les causes de décès chez ce groupe sont souvent non reliées à leur maladie. Par les atteintes motrices et non motrices décrites ci-haut, les patients atteints de la maladie de Parkinson sont plus à risque de certaines complications telles que:<ref name=":1" /><br />
<br />
* {{Complication|nom=Chutes}} : autant par l'orthostatisme que le trouble de la marche, ce qui peut entrainer des {{Complication|nom=fractures}}, un {{Complication|nom=saignement intracrânien}} ou autres blessures<br />
*{{Complication|nom=Aspiration pulmonaire}}<br />
*{{Complication|nom=Dénutrition.}}<br />
<br />
*<br />
<br />
==Évolution==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
<br />
==Prévention==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Parkinson&diff=87141Maladie de Parkinson2022-10-27T21:10:15Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Basal Ganglia lateral.svg<br />
| description_image = Noyaux gris centraux impliqués dans la maladie de Parkinson<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Parkinson est une atteinte neurodégénérative progressive idiopathique du système nerveux central qui survient principalement chez la personne âgée. {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}La maladie de Parkinson affecte entre 2 et 3 personnes sur 1000 dans la population générale, la prévalence augmentant à 2 pour 100 chez les personnes de plus de 65 ans. L'âge moyen de survenue est de 60 ans, mais tout de même 20% des cas surviennent chez des personnes de moins de 50 ans.<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Maladie de Parkinson|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/neurologie/fr_maladie_parkinson.html|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref><br />
<br />
==Étiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}La maladie de Parkinson est habituellement idiopathique. Une prédisposition génétique serait possible dans certains cas, où des mutations génétiques ont été identifiées, dont celle du gène PARK8. On retrouve des antécédents familiaux de maladie de Parkinson dans environ 10% des cas.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Parkinson|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-neurologiques/troubles-du-mouvement-et-troubles-c%C3%A9r%C3%A9belleux/maladie-de-parkinson#:~:text=La%20maladie%20de%20Parkinson%20est,Le%20diagnostic%20est%20clinique.|site=Merck Manual|date=février 2022|consulté le=24 octobre 2022}}</ref><br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
La physiopathologique de la maladie de Parkinson se définit par deux éléments majeurs. Le premier étant la perte et la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substances noire, ce qui entraine un manque de dopamine au niveau des noyaux gris centraux et provoque par le fait même les atteintes motrices de la maladie. Le deuxième élément est le développement de corps de Lewy dans les neurones dopaminergiques, sauf dans les formes de la maladie dues aux mutations génétiques. Ces éléments pathologiques peuvent précéder la symptomatologie de plusieurs années. Certaines études suggèrent que l'âge et l'exposition à certaines toxines provoquent un processus inflammatoire contribuant au vieillissement des neurones. <ref name=":4" /><ref name=":6" /><br />
==Présentation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}La maladie de Parkinson étant le plus souvent idiopathique, peu de facteurs de risque y sont associée<ref name=":4" />. <br />
*L'{{Facteur de risque|nom=âge}} : il s'agit du facteur de risque le plus important, l'âge moyen de survenue étant de 60 ans<br />
*Le {{Facteur de risque|nom=sexe}} : les hommes sont 1,5 fois plus susceptible d'être atteints que les femmes<br />
*Les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux}} : par la prédisposition génétique dans certains cas de la maladie<br />
*L'exposition aux {{Facteur de risque|nom=pesticides}}<br />
*D'autres liens on été établis de façon moins significative entre la maladie de Parkinson et des entités tel que le {{Facteur de risque|nom=diabète}}, la {{Facteur de risque|nom=dyslipidémie}} et l'{{Facteur de risque|nom=obésité}}, ainsi que l'{{Facteur de risque|nom=exposition à certaines toxines}} (telles que le plomb ou le cuivre). <br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}**J'AI ESSAYÉ DE ME BASER UN PEU SUR LA PAGE ALZHEIMER** IL Y A DÉFINITIVEMENT DES SX QUI SONT AUSSI DES SIGNES CLINIQUES, JE SAIS PAS TROP COMMENT BIEN SÉPARER CA**<br />
<br />
Les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson commencent souvent de façon unilatérale et distale, s'étendant ensuite aux deux côtés du corps. Ils comprennent <ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Ne tremblez plus devant la maladie de Parkinson !|url=https://lemedecinduquebec.org/Media/116218/031-037DreBeaulieu-Boire0812_vfin.pdf|site=https://lemedecinduquebec.org|date=août 2012|consulté le=}}</ref><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-parkinson-disease|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref> : <br />
<br />
* Les {{Symptôme|nom=tremblements}} de repos, s'améliorant aux mouvements volontaires. C'est le symptôme moteur le plus fréquent au début de la maladie. Le tremblement atteint surtout les membres supérieurs, mais également les jambes, les lèvres et le menton.<br />
* La {{Symptôme|nom=bradykinésie}} : le patient peut se plaindre d'une lenteur généralisée de ses mouvements, d'une {{Symptôme|nom=diminution de sa dextérité}} ou d'une {{Symptôme|nom=démarche lente}} avec des pas trainants. Le patient ou ses proches peuvent remarquer une {{Symptôme|nom=hypophonie}}, une {{Symptôme|nom=akinésie faciale}}, une {{Symptôme|nom=voix monotone}} ou une {{Symptôme|nom=micrographie}}.<br />
* La {{Symptôme|nom=rigidité}} : le patient peut se plaindre de {{Symptôme|nom=raideur}} ou de {{Symptôme|nom=blocage}} articulaire<br />
* L'{{Symptôme|nom=instabilité posturale}} survient généralement plus tard dans l'évolution de la maladie<br />
<br />
Face à un patient chez qui on suspecte une maladie de Parkinson, un questionnaire exhaustif comprend la recherche de manifestations non motrices, qui se développent habituellement plusieurs années avant les symptômes moteurs classiques<ref name=":3" /> : <br />
<br />
* Symptômes neuropsychiatriques : {{Symptôme|nom=anxiété (symptôme)}}, {{Symptôme|nom=asthénie}}, {{Symptôme|nom=symptômes dépressifs}}, {{Symptôme|nom=hallucinations}}, {{Symptôme|nom=trouble neurocognitif}}<br />
** Les patients atteints de la maladie de Parkinson sont plus à risque de développer un trouble dépressif, il faut donc le rechercher au questionnaire<br />
* Problèmes digestifs : {{Symptôme|nom=constipation}}, {{Symptôme|nom=hypersalivation}}, {{Symptôme|nom=dysphagie}}<br />
* Problèmes de sommeil : {{Symptôme|nom=insomnie}}, {{Symptôme|nom=hypersomnolence diurne}}<br />
* Problèmes sensoriels : {{Symptôme|nom=douleur}}, {{Symptôme|nom=hyposmie}}, {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
* Dysfonctionnement du système nerveux autonome : {{Symptôme|nom=hypotension orthostatique}}, {{Symptôme|nom=urgence mictionnelle}}, {{Symptôme|nom=troubles sexuels}}, {{Symptôme|nom=transpiration excessive}}<br />
* Problèmes cutanés : {{Symptôme|nom=dermatite séborrhéique}}<br />
EST-CE QUE LA FIN DE LA SECTION EST VRAIMENT NÉCESSAIRE? <br />
<br />
Finalement, il est important de rechercher la chronologie des symptômes. Si le patient se plaint des symptômes suivants, il est nécessaire de rechercher une cause secondaire de parkinsonisme, ceux-ci sont atypiques pour une maladie de Parkinson<ref name=":3" /> : <br />
<br />
* Apparition précoce : {{Symptôme|nom=instabilité posturale}}, {{Symptôme|nom=dysautonomie}}, {{Symptôme|nom=dysphagie}}<br />
* Progression rapide de la maladie<br />
*{{Symptôme|nom=Absence de tremblements}}<br />
* Trouble neurocognitif précoce<br />
* Absence de réponse à la lévodopa<br />
<br />
* <br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
<br />
Une évaluation initiale comprend d'abord la prise de signes vitaux et l'inspection du patient: <br />
<br />
* Les signes vitaux : on peut objectiver une {{Signe clinique|nom=hypotension orthostatique}} (tension artérielle couchée puis debout)<br />
<br />
* À l'inspection pendant la rencontre, on peut noter un {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} de repos, une {{Signe clinique|nom=posture voûtée}}, une {{Signe clinique|nom=hypophonie}}, une {{Signe clinique|nom=absence d'expression faciale}}, des {{Signe clinique|nom=clignements de yeux moins fréquents}} <br />
<br />
En cas de suspicion de maladie de Parkinson, un {{Examen clinique|nom=examen neurologique}} complet est nécessaire. Voici les éléments spécifiques de l'examen permettant d'objectiver les symptômes cardinaux de la maladie de Parkinson : <ref name=":3" /><ref name=":1" /><br />
<br />
* Le {{Signe clinique|nom=Tremblement (examen)|affichage=tremblement}} : on demande au patient de mettre ses mains sur ses genoux afin d'objectiver un tremblement de repos. On peut objectiver une amélioration du tremblement lorsqu'on demande au patient de faire un mouvement d'action (ex. prendre un objet)<br />
* La {{Signe clinique|nom=Bradykinésie (signe clinique)|affichage=bradykinésie}} : <br />
** {{Examen clinique|nom=Examen de la démarche (neurologie)|affichage=Examen de la démarche}} : {{Signe clinique|nom=bras le long du corps}}, {{Signe clinique|nom=pieds trainants au sol}}, {{Signe clinique|nom=démarche festinante}} (petits pas rapides), le patient {{Signe clinique|nom=tourne en bloc}}<br />
** {{Signe clinique|nom=Diminution du rythme et de l'amplitude des mouvements alternés rapides}} (MAR), plus marquée à la répétition des mouvements<br />
** {{Signe clinique|nom=Micrographie}} : on demande au patient d'écrire une phrase ou de dessiner une spirale, on note que l'écriture devient de plus en plus petite <br />
**{{Signe clinique|nom=Diminution de la dextérité}} : on demande au patient de défaire un bouton de chemise ou de mettre un petit trombone sur une feuille<br />
* La {{Signe clinique|nom=rigidité}} : {{Signe clinique|nom=Roue dentée (signe clinique)|affichage=roue dentée}}<br />
* L'{{Signe clinique|nom=instabilité posturale}} : l’épreuve de la traction (''pull-test'') consiste à tirer fermement les épaules du patient vers l’arrière en évaluant sa capacité à garder son équilibre<br />
* Les signaux d'alarmes à l'examen neurologiques qui suggèrent un autre diagnostic : {{Signe clinique|nom=atteinte des mouvements oculaires}}, {{Signe clinique|nom=hyperréflexie}}, {{Signe clinique|nom=signe de Babinski}}, {{Signe clinique|nom=ataxie (signe clinique)}}<br />
Il est pertinent de réaliser un {{Examen clinique|nom=examen mental}} pour noté au dossier l'évolution de l'atteinte neuropsychiatrique de la maladie. <br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}La maladie de Parkinson est un diagnostic clinique. De ce fait, aucune imagerie n'est absolument requise pour établir le diagnostic. Les tests paracliniques poussés sont généralement réservés aux présentations atypiques et incertaines. <ref name=":0">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-parkinson-disease?search=parkinsons%20disease%20adult%20diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H130396583|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-10-19}}</ref><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Canadian guideline for Parkinson disease|url=https://www.parkinsonclinicalguidelines.ca/wp-content/uploads/2019/10/canadian-guideline-for-parkinson-disease-full.pdf|site=www.parkinsonclinicalguidelines.ca|date=|consulté le=}}</ref><br />
*{{Examen paraclinique|nom=CT-scan cérébral}} ou {{Examen paraclinique|nom=résonance magnétique cérébrale (IRM)}} : ces examens peuvent permettre de supporter le diagnostic de syndromes parkinsoniens autres que la maladie de Parkinson lorsque la présentation est atypique.<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}<br />
<br />
La «International Parkinson and Movement Disorder Society» a publié les critères diagnostiques suivants afin d'établir le diagnostic de la maladie de Parkinson. Un diagnostic probable de maladie de Parkinson peut tout de même être posé sans que ces critères soient tous répondus. <br />
<br />
Le premier critère est d'établir qu'il y a du parkinsonisme, c'est-à-dire une bradykinésie associée à un tremblement de repos ou à une rigidité. Pour établir un diagnostic de maladie de Parkinson, il faut l'absence de critères d'exclusion, la présence d'au moins deux critères favorables ainsi que l'absence de signaux d'alarmes<ref>{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=|titre=Movements Disorders|périodique=Volume 30, No 12|date=2015|issn=DOI: 10.1002/mds.26424|lire en ligne=https://www.medicine.mcgill.ca/epidemiology/Joseph/publications/Methodological/Postuma2016.pdf|pages=}}</ref> : <br />
<br />
'''Critères d'exclusion :''' <br />
<br />
* Atteinte cérébelleuse : ataxie, démarche cérébelleuse, saccades oculomotrices<br />
* Présentation initiale (les 5 premières années de la maladie) en faveur d'une démence frontotemporale ou d'une aphasie primaire progressive <br />
* Parkinsonisme atteignant seulement les membres inférieurs pour une durée de plus de 3 ans <br />
* Suspicion d'un parkinsonisme induit par une médication, dont des bloqueurs dopaminergiques<br />
* Absence de réponse clinique à des doses élevées de levodopa<br />
* Neuroimagerie fonctionnelle normale du système dopaminergique<br />
* Autre diagnostic plus probable<br />
<br />
'''Critères favorables :''' <br />
<br />
* Réponse marquée à la thérapie dopaminergique<br />
* Présence de symptômes dyskinétiques induits par le traitement de levodopa<br />
* Tremblement de repos d'un membre, objectivé à l'examen clinique<br />
* La perte olfactive ou une dénervation cardiaque sympathique à la scintigraphie (de type MIBG)<br />
<br />
'''Signaux d'alarmes :'''<br />
<br />
* Apparition et progression rapide du trouble de la démarche, nécessitant l'utilisation régulière d'un fauteuil roulant dans les 5 premières années de la maladie <br />
* Une absence complète de progression des symptômes moteurs pendant 5 ans, en l'absence d'un traitement <br />
* Dysfonction bulbaire d'apparition précoce et sévère: dysarthrie, dysphonie ou dysphagie <br />
* Atteinte autonomique sévère dans les 5 premières années de la maladie : hypotension orthostatique, rétention ou incontinence urinaire <br />
* Chutes récurrentes (> 1/année) dans les 3 premières années de la maladie <br />
* Contracture ou dystonie disproportionnée des mains ou des pieds dans les 10 premières années de la maladie <br />
* Absence de symptômes non moteurs<br />
* Parkinsonisme bilatéral et symétrique <br />
==Diagnostic différentiel==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson comprend<ref name=":2" /><ref name=":0" /> : <br />
<br />
* Le {{Diagnostic différentiel|nom=tremblement essentiel}}<br />
<br />
* Le {{Diagnostic différentiel|nom=parkinsonisme 2e à un médicament}} (ex: antipsychotique, métoclopramide, acide valproïque, méthyldopa, bloqueur calcique...)<br />
* Une atteinte métabolique : l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypothyroïdie}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=hypercalcémie}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Wilson}}, le {{Diagnostic différentiel|nom=trouble hépatique}}<br />
* La {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Creutzfeldt-Jakob}}<br />
* Une maladie dégénérative : la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie supranucléaire progressive}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Huntington}}, l'{{Diagnostic différentiel|nom=atrophie multisystémique}}, la {{Diagnostic différentiel|nom=démence à corps de Lewy}}<br />
* Une atteinte {{Diagnostic différentiel|nom=post-encéphalitique}}<br />
* Un parkinsonisme post {{Diagnostic différentiel|nom=trauma crânien}}<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
=== Approche pharmacologique ===<br />
Le traitement des symptômes moteurs se fait via la correction du déficit dopamine. La carbidopa/levodopa, les agonistes dopaminergiques (ex.: pramipexole ou Mirapex) et les inhibiteurs de la monamine oxidase (MAO-B) constituent la première ligne de traitement<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review|url=https://cas.usherbrooke.ca/login?service=https%3a%2f%2flogin.ezproxy.usherbrooke.ca%2flogin%3fqurl%3dezp.2aHR0cHM6Ly9qYW1hbmV0d29yay5jb20vam91cm5hbHMvamFtYS9mdWxsYXJ0aWNsZS8yNzYwNzQx|site=https://jamanetwork.com|date=|consulté le=2022-10-19}}</ref>. Généralement, le traitement est débuté lorsqu’une atteinte fonctionnelle est constatée.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Janice M.|nom1=Beitz|titre=Parkinson's disease: a review|périodique=Frontiers in Bioscience-Scholar|volume=6|numéro=1|date=2014-01-01|issn=1945-0516|doi=10.2741/S415|lire en ligne=https://www.imrpress.com/journal/FBS/6/1/10.2741/S415|consulté le=2022-10-19|pages=65–74}}</ref> La maladie de Parkinson, contrairement à d’autres diagnostics différentiels, répond généralement de façon significative à la lévodopa. Une réponse non concluante devrait porter à reconsidérer le diagnostic. <ref name=":2" /> Les agents anticholinergiques peuvent également être utilisés pour contrer les symptômes moteurs, comme les tremblements. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitement des symptômes moteurs<br />
!Classe de médicament<br />
!Molécules<br />
!Précision<br />
!Effets secondaires<br />
|-<br />
|Levodopa<br />
|Carbidopa-levodopa <br />
Levodopa-Benzérazide <br />
|Généralement première ligne chez patient âgé<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme<br />
<br />
Hallucinations<br />
<br />
Dyskinésie<br />
|-<br />
|Agoniste dopaminergique<br />
|Ropinirole<br />
Pramipexole<br />
|<br />
|Hallucinations<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble d'impulsivité des comportements<br />
|-<br />
|Inhibiteur MAO-B<br />
|Rasagiline<br />
Safinamide<br />
<br />
Sélégéiline <br />
|Première ligne surtout si patient jeune <br />
Peut servir d'adjuvant si patient âgé<br />
|Nausées <br />
Orthostatisme<br />
<br />
Dyskinésie <br />
<br />
Trouble du sommeil<br />
|-<br />
|Inhibiteur COMT<br />
|Entacapone<br />
Opicapone<br />
<br />
Tolcapone<br />
|<br />
|Nausées<br />
Orthostatisme <br />
<br />
Dyskinésie<br />
<br />
Trouble du sommeil <br />
|-<br />
|Anticholinergique<br />
|Benztropine<br />
|Pas d'effets sur la dyskinésie<br />
|Anxiété <br />
Étourdissement<br />
<br />
Somnolence<br />
<br />
Constipation<br />
<br />
Xérostomie <br />
|-<br />
|Amandine<br />
|<br />
|Peut servir à traiter la dyskinésie dans les cas avancés<br />
|Orthostatisme <br />
Hallucinations<br />
<br />
Somnolence <br />
<br />
Étourdissements <br />
|}<br />
D'autres traitements sont disponibles ou en investigation pour la gestion des symptômes moteurs lors d'un stade avancé et réfractaire de la maladie, tels que des injections sous-cutanées, des gels intestinaux ou des patchs dermiques, qui peuvent servir à pallier la médication orale<ref name=":4" />. La stimulation cérébrale profonde est également utilisée dans certains cas. <br />
<br />
===== Sympômes non moteurs =====<br />
{| class="wikitable"<br />
!Symptôme / présentation clinique<br />
!Classe de médication<br />
!Précisions<br />
|-<br />
|Dépression<br />
|ISRS<br />
IRSN<br />
<br />
Antidépresseurs tricycliques<br />
|5% des patients présentent une augmentation des tremblements avec les ISRS.<br />
Prudence avec les antidépresseurs tricycliques vu leur activité anticholinergique.<br />
|-<br />
|TNC<br />
|Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase<br />
|Cesser médication potentiellement aggravante : anticholinergique, benzodiazépines<br />
|-<br />
|Trouble du sommeil<br />
|Mélatonine <br />
Trazodone<br />
<br />
Zopiclone<br />
|Conseils d'hygiène du sommeil<br />
Identifier et traiter le syndrome de jambes sans repos<br />
|-<br />
|Symptômes psychotiques<br />
|Parfois antipsychotiques<br />
|D'abord diminuer la polypharmacie<br />
Tenter de diminuer les doses de levodopa et les anticholinergiques<br />
|-<br />
|Hypersalivation<br />
|Atropine ou Ipatropium sous-lingual<br />
Toxine botulinique<br />
|<br />
|-<br />
|Dysautonomie<br />
|Capsules de NaCl<br />
Hypotenseurs <br />
|Hydratation, bas supports <br />
|}<br />
=== Approche non pharmacologique ===<br />
*<br />
Une éducation précoce aux patients leur permettra de les préparer à faire face à la progression inévitable de la maladie, de diminuer leur anxiété et de favoriser une observance optimale à la médication et aux diverses recommandations. Les groupes de support sont également une aide possible et bien démontrée qui peuvent être suggérée aux patients et qui leur permettent une meilleure acceptation de la maladie<ref name=":4" />.<br />
<br />
D'autres approches non pharmacologiques ont été liées à une amélioration de la qualité de vie, sans toutefois avoir d'effet sur la progression de la maladie. En effet, de bonnes habitudes de vie telles que l'exercice physique régulier et la saine alimentation sont à encourager dès le diagnostic. Ces habitudes peuvent optimiser le traitement des symptômes non moteurs comme les troubles de sommeils, les rétentions urinaires et fécales.<br />
<br />
La prise en charge de la maladie de Parkinson est optimale lorsqu'elle est gérer par une équipe multidisciplinaire. L'inclusion d'un orthophoniste, un ergothérapeute ou un nutritionniste peut être avantageux pour le patient.<br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Toutes les visites de suivi doivent inclure un examen neurologique complet pour évaluer la progression de la maladie et un examen mental afin de suivre le développement de symptômes neuropsychiatriques. L'échelle UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) peut être utilisée comme un outil standardisé pour suivre l'évolution de la maladie de Parkinson et le niveau de perte d'autonomie du patient.<ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=A.M Bonnet|titre=Échelles et classifications: L’UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale).|périodique=Revue neurologique,156 (5): 534-541|date=2000|issn=|lire en ligne=http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf|pages=}}</ref><br />
<br />
http://csssl.asp.visard.ca/GED_CL/108356892653/Echelle_evaluation_unifiee_maladie_Parkinson.pdf<br />
<br />
L'échelle de Hoehn et Yahr évalue la sévérité globale de la maladie de Parkinson selon 5 stades. Elle permet, de façon moins sensible que l'outil ci-haut, de suivre l'évolution de la maladie<ref name=":2" /> : <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Échelle de Hoehn et Yahr<br />
!Stades<br />
!Atteinte<br />
|-<br />
|0<br />
|Aucun signe de la maladie<br />
|-<br />
|1<br />
1.5<br />
|Atteinte unilatérale<br />
Atteinte unilatérale ou de la ligne médiane<br />
|-<br />
|2<br />
2.5<br />
|Atteinte bilatérale, sans atteinte de l'équilibre<br />
Atteinte bilatérale, avec récupération au pull-test<br />
|-<br />
|3<br />
|Atteinte bilatérale avec atteinte de la stabilité posturale<br />
|-<br />
|4<br />
|Maladie grave requérant une assistance importante<br />
|-<br />
|5<br />
|Patient confiné au lit ou à la chaise roulante si non aidé<br />
|}<br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}La mortalité n'est que légèrement plus élevée chez les patients atteints de la maladie de Parkinson par rapport à la population générale du même âge. En effet, les causes de décès chez ce groupe sont souvent non reliées à leur maladie. Par les atteintes motrices et non motrices décrites ci-haut, les patients atteints de la maladie de Parkinson sont plus à risque de certaines complications telles que:<ref name=":1" /><br />
<br />
* {{Complication|nom=Chutes}} : autant par l'orthostatisme que le trouble de la marche, ce qui peut entrainer des {{Complication|nom=fractures}}, un {{Complication|nom=saignement intracrânien}} ou autres blessures<br />
*{{Complication|nom=Aspiration pulmonaire}}<br />
*{{Complication|nom=Dénutrition.}}<br />
<br />
*<br />
<br />
==Évolution==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
<br />
==Prévention==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=H%C3%A9morragie_post-partum_(approche_clinique)&diff=83904Hémorragie post-partum (approche clinique)2022-08-07T17:46:20Z<p>Éloïse Dumas : Correction Dre Croteau</p>
<hr />
<div>{{Information approche clinique<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 6 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement vaginal. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jessica L.|nom1=Bienstock|prénom2=Ahizechukwu C.|nom2=Eke|prénom3=Nancy A.|nom3=Hueppchen|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=New England Journal of Medicine|date=2021-04-28|doi=10.1056/NEJMra1513247|lire en ligne=https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1513247|consulté le=2022-06-24}}</ref><br />
<br />
Certaines sociétés définissent également l'hémorragie du post-partum comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref> <br />
<br />
La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref><br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" /><br />
<br />
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Azar|nom1=Mehrabadi|prénom2=Shiliang|nom2=Liu|prénom3=Sharon|nom3=Bartholomew|prénom4=Jennifer A.|nom4=Hutcheon|titre=Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=36|numéro=1|date=2014-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/s1701-2163(15)30680-0|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0|consulté le=2022-06-24|pages=21–33}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les principales causes de l'hémorragie du post-partum (les « 4 T ») <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" /><br />
!<br />
!<br />
|-<br />
|Tonus<br />
(70%)<br />
|Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :<br />
<br />
* la {{Étiologie|nom=distension utérine|principale=0}}<br />
* la {{Étiologie|nom=fatigue du myomètre|principale=0}}<br />
* la {{Étiologie|nom=chorioamnionite|principale=0}}<br />
* les {{Étiologie|nom=anomalies fonctionnelles de l'utérus|principale=0|affichage=anomalies fonctionnelles}} et {{Étiologie|nom=anomalies anatomiques de l'utérus|principale=0|affichage=anatomiques de l'utérus}}, incluant les {{Étiologie|nom=fibromes|principale=0}}<br />
* les {{Étiologie|nom=médicamenteux|principale=0|affichage=médicaments}} entraînant une diminution du tonus, comme l'épidurale et le sulfate de magnésium.<br />
|-<br />
|Tissus<br />
(10%)<br />
|Qui peuvent consister en :<br />
<br />
*la {{Étiologie|nom=rétention placentaire|principale=0}} complète ou partielle<br />
* la placentation anormale ({{Étiologie|nom=placenta previa|principale=0}} et {{Étiologie|nom=placenta accreta|principale=0|affichage=accreta}}, qu'il soit {{Étiologie|nom=Placenta increta|principale=0|affichage=increta}} ou {{Étiologie|nom=Placenta percreta|principale=0|affichage=percreta}})<br />
* la {{Étiologie|nom=rétention de caillots|principale=0}}, le plus souvent de façon concomitante à l'atonie utérine.<br />
|-<br />
|Traumas<br />
(20%)<br />
|Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :<br />
<br />
*les {{Étiologie|nom=déchirures vaginales|principale=0}}, {{Étiologie|nom=déchirures cervicales|principale=0|affichage=cervicales}} ou {{Étiologie|nom=déchirures périnéales|principale=0|affichage=périnéales}}<br />
*la {{Étiologie|nom=rupture utérine|principale=0}}<br />
*l'{{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}.<br />
|-<br />
|Thrombine<br />
(1%)<br />
|Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :<br />
<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}}<br />
*un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulation intravasculaire disséminée|principale=0}} ({{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}})<br />
*une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et un syndrome de {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=anticoagulation|principale=0}}.<br />
|}<br />
*<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" /><br />
<br />
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" /><br />
<br />
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.<ref name=":5" /><br />
<br />
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.<ref name=":1" /><br />
<br />
==Évaluation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Évaluation clinique}}<br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}<br />
Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents personnels d'hémorragie du post-partum}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge maternel avancé}} :<ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Fran Berard|auteur2=P. James Ruiter|et al.=oui|titre=Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA)|passage=|lieu=|éditeur=SOGC|date=2021|pages totales=614|isbn=|lire en ligne=}}</ref> <br />
*Tonus<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=macrosomie}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=surstimulation ocytocique}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=nulliparité}} et la {{Facteur de risque discriminant|nom=grande multiparité}} (soit > 4)<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=travail prolongé}} ou l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}.<br />
*Tissus <br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgies utérines}} antérieures, incluant les curetages<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}<br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}}<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=décollement placentaire}}.<br />
*Traumas<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}}<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps.<br />
*Thrombine (coagulation)<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse hémorragique}}, via la prise d'anticoagulants<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=mort foetale in utero}} ou la {{Facteur de risque discriminant|nom=souffrance foetale in utero}}.<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}<br />
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml '''ou''' d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire. <br />
<br />
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" /> <br />
<br />
* les {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}}<br />
* la {{Symptôme discriminant|nom=faiblesse}}<br />
* les {{Symptôme discriminant|nom=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=vomissements}}<br />
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} <br />
*la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}}<br />
*les {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} intense en contexte de rupture utérine.<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également essentiel d'estimer visuellement ou {{Examen clinique|nom=quantification des saignements|affichage=quantitativement les saignements}}. <br />
<br />
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" /> <br />
*À la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=léthargie}}.<br />
*À l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}.<br />
*À l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}}<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=temps de remplissage capillaire prolongé}}<br />
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}}.<br />
*Au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=anurie}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref> <br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}}, à la recherche de : <br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}}.<br />
*les études de coagulation : {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine sérique|indication=Pour la raison Y}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=Pour la raison Y}} (Na, K, calcium)<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=lactates}}<nowiki/> (si HPP sévère)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}} (si HPP sévère).<br />
<br />
==Drapeaux rouges==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :<ref name=":1" /> <br />
*la {{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=tachycardie}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}}<br />
*la {{Drapeau rouge|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}} (signe tardif).<br />
*<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}Voici un schéma de l'approche clinique et de l'intégration de ceux-ci par l'auteure.<!-- Pertinent dans le contexte où, techniquement, il faudrait le faire en mode wiki... ?<br />
<br />
Boff, je suis d'accord avec toi... -->[[Fichier:Approche clinique de l'HPP.png|centré|vignette|797x797px|Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP]]<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. La prise en charge des cas d'HPP causés par une coagulopathie ne sera pas abordée dans cet article. <br />
<br />
=== Prévention de l'hémorragie du post-partum ===<br />
Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'hémorragie du post-partum. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave. <br />
<br />
La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes : <br />
<br />
# Dépistage des facteurs de risque maternels de mauvaise issus obstétricale <br />
# Prise en charge active de la troisième phase du travail : <br />
## Administration systématique d'ocytocine selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé, ex. : <br />
##* 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible<br />
##* 10 UI IM, qui est d'ailleurs recommandée par la SOGC.<ref name=":1" /><br />
## Clampage rapide du cordon permettant de diminuer le risque d'HPP.<br />
##* À l'opposé, diverses sociétés, telle la Société canadienne de pédiatrie, recommandent un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cette pratique permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson, soit une diminution des cas d'anémie après quelques mois de vie.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=pédiatrie|prénom1=Société canadienne de|titre=Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme {{!}} Société canadienne de pédiatrie|url=https://cps.ca/fr/documents//position//prise-en-charge-du-cordon-ombilical-chez-le-nourrisson-premature-ou-a-terme/|site=cps.ca|consulté le=2022-06-12}}</ref><br />
##* Les risques et bénéfices doivent être évalués et discutés avec la mère.<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
## Traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au-niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt).<ref name=":4" /><br />
## Massage utérin afin de limiter l'atonie utérine.<br />
## Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes.<br />
## S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin.<br />
# Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales.<br />
<br />
=== '''Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par une atonie utérine'''===<br />
Le médecin obstétricien doit être à l'aise d'initier la prise en charge de l'HPP causée par l'atonie utérine puisqu'il s'agit d'une condition relativement prévalente dans sa pratique. Il doit également être en mesure d'identifier ses limites et de connaître les ressources qui sont à sa disposition. <ref name=":1" /><ref name=":4" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Len|nom1=Kelly|prénom2=Hassanali|nom2=Kapasi|titre=Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital|périodique=Journal SOGC|volume=21|numéro=3|date=1999-03-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31546-4|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315464|consulté le=2022-06-12|pages=259–264}}</ref><br />
* Au besoin recourir à de l'aide et impliquer plus tôt que tard le gynécologue.<br />
* Évaluer l'ABC.<br />
* Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.<br />
* Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente.<br />
* Installer un second accès IV de bon calibre pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.<br />
* Installer une sonde urinaire, vider la vessie et monitorer le output urinaire.<br />
<br />
* Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.<br />
* Commencer l'administration de médicaments utérotoniques et des autres agents favorisant l'hémostase<br />
<br />
# Oxytocine : 10 à 20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).<br />
#* Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer la rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots.<br />
#* Si la patiente est déjà sous oxytocine pendant le deuxième stade du travail (habituellement à 20 u/1000mL), il est alors pratique courant d'augmenter la concentration d'oxytocine à 40 u/1000mL lors du troisième stade du travail.<br />
#* S'il y a une rétention, il faudra prendre en charge celle-ci.<br />
# Misoprostol : 400-800 mcg SL, IR ou intravaginal. Plusieurs posologies existent :<br />
#* 400 mg (soit 2 comprimés de 200 mg) SL<br />
#* 800 mg (soit 4 comprimés de 200 mg) IR<br />
#* Posologie et voies d'administration mixtes, telles que 400 mg SL, ainsi que 600 mg IR.<br />
# Carboprost : 250 mcg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).<br />
# Acide tranexamique : 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose à 30 minutes OU dans les 24 heures si le saignement recommence.<br />
# Ergonovine : 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.<br />
# Carbetocine : 100 mcg IV ou IM, dose unique, administrée sur 1 minute. Ce médicament est utilisé seulement dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.<br />
<br />
* Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.<br />
*# Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.<br />
*# Paquetage l'utérus avec des compresses chirurgicales.<br />
*# Insertion d'un ballon de Bakri. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.<br />
*# Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho. En ultime recours, l'hystérectomie peut s'avérer nécessaire. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.<br />
<br />
=== '''Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par une rétention placentaire''' ===<br />
* Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine placentaire partielle sera identifiée lors de la révision utérine.<br />
* Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.<br />
* Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.<br />
** Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de <!-- Jamais lu sur cette méthode, même dans mon GESTA il me semble! --> peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite. Il est a noté que cette pratique est extrêmement rare en pratique. <br />
* Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
=== '''Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par un trauma''' ===<br />
La prise en charge variera selon l'organe ayant été traumatisé :<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Rupture utérine : Laparotomie<br />
<br />
* Inversion utérine : Replacer l'utérus de manière non-chirurgicale<br />
** Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.<br />
** Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.<br />
* Lacération : Réparation par des sutures si possible<br />
<br />
=== '''Précisions sur les médicaments utérotoniques''' ===<br />
* Oxytocine <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref><br />
** Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).<br />
** Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, placenta previa, hypertonie utérine.<br />
* Misoprostol<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref><br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie<br />
** Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions.<br />
* Carboprost<br />
** Effets secondaires :<ref name=":4" /><ref name=":7" /> Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée.<br />
** Contre-indications :<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active; pelvipéritonite active.<br />
* Carbétocine<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> <br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.<br />
** Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.<br />
* Ergonovine<br />
** Effets secondaires :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)<br />
** Contre-indications<ref name=":1" /><ref name=":4" /> : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH.<br />
* <br />
* <br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.<br />
<br />
Des suivis de la formule sanguine complète, de la créatinine et des électrolytes (Na, K) doivent être organisés. Une attention particulière doit être posée sur l'hémoglobine. Il se pourrait qu'elle aille chuté sous le seuil transfusionnel. <br />
<br />
Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.<ref name=":4" /><ref name=":3" /><br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}<br />
Les complications occasionnée par l'HPP sont :<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad L.|nom1=Ulrich|prénom2=Richard B.|nom2=Utarnachitt|prénom3=Kyle|nom3=Danielson|prénom4=Alexa|nom4=Pieri|titre=Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital|périodique=Air Medical Journal|volume=38|numéro=6|date=2019-11|issn=1067-991X|doi=10.1016/j.amj.2019.07.017|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.amj.2019.07.017|consulté le=2022-06-11|pages=440–441}}</ref> <br />
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome de Sheehan}}<br />
*l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
*la {{Complication|nom=transfusion}} ainsi que les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}}<br />
*la {{Complication|nom=coagulation intravasculaire disséminée}} (CIVD)<br />
*le {{Complication|nom=choc hémorragique (classes de l'ATLS)}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome d'Asherman}} (dans le cas d'instrumentation)<br />
*l'{{Complication|nom=hystérectomie}}.<br />
<br />
==Particularités==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}<br />
===Gériatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
===Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wwn6up35qrkwpy4h&topic_postId=wz90m8ae02umk935&topic_revId=wz90m8ae02umk935&action=single-viewSujet:Wwn6up35qrkwpy4h2022-07-13T20:31:48Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wwn6up35qrkwpy4h&topic_showPostId=wz90m8ae02umk935#flow-post-wz90m8ae02umk935">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>Bonjour Dr St-Gelais,@Michaël St-Gelais Merci pour vos commentaires. Voici nos réponses 1- Parfait, c’est fait. Merci 2- C’est fait 3- Me...</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=83252Maladie de Lyme2022-07-13T20:29:09Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Lyme disease parasite Borrelia burgdorferi.jpg<br />
| description_image = Le pathogène responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, au microscope électronique<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.<ref name=":9" /> <br />
<br />
==Étiologies==<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète ''Borrelia''. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia burgdorferi|principale=1}}'' est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia mayonii|principale=0}}'' a été rapporté dans certains États du MidWest aux États-Unis<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia afzelii|principale=0}}'' et ''{{Étiologie|nom=Borrelia garinii|principale=0}}'' sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> <br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_PPE/INESSS_Avis_Lyme.pdf|site=inesss.qc.ca|date=|consulté le=}}</ref> <br />
*visiter ou vivre dans une {{Facteur de risque|nom=région endémique|affichage=région endémique}}, notamment le sud-est du Canada. <br />
*la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures|affichage=pratique d'activités extérieures}} (principalement, la fréquentation de milieux humides, tels que la forêt, les boisés, les champs, les jardins, les aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi<br />
*le {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
*l'âge suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 75 ans|affichage=45 et 75 ans}}<br />
*la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).<br />
Pour plus de renseignements sur les régions endémiques au Québec, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}, plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques visités}}<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
*l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés, ainsi que le temps estimé où elle est demeurée sur la peau<ref group="note">La caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes).</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Symptomatologie de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!Stade<br />
!Commentaires<br />
!Symptômes<br />
|-<br />
!'''Localisé'''<br />
|<br />
* Apparaît de '''3 à 30 jours''' après la piqûre de la tique, parfois jusqu'à 3 mois.<br />
* Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.<br />
|<br />
* Il est couramment {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}.<br />
* II est surtout caractérisé par l'{{Symptôme|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}}.<br />
* Peut être accompagné des symptômes non spécifiques suivants :<br />
** la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
**les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fièvre}}(plus rare).<br />
|-<br />
!'''Disséminé précoce'''<br />
|<br />
* Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. <br />
* Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection. <br />
* L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher.<br />
|<br />
* Érythème migrant multiple (plus petites lésions)<br />
*Symptôme de la neuroborréliose :<br />
**la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}(parfois bilatérale)<br />
**la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
**la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieur pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses<br />
**les {{Symptôme|nom=paresthésies}}ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}} <br />
**la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
**la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
**les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=vomissements}}.<br />
*Symptômes de la cardite de Lyme : <br />
**les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
**les {{Symptôme|nom=Étourdissement|affichage=étourdissements}}<br />
**la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
**la {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=dyspnée}}.<br />
*Symptômes oculaires (rares) :<br />
**la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire}}<br />
**la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur oculaire|affichage=douleur oculaire}}.<br />
|-<br />
!'''Disséminé tardif'''<br />
|<br />
* Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. <br />
* Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce. <br />
|<br />
* Les symptômes du stade tardif sont l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}et les {{Symptôme|nom=arthralgies|affichage=arthralgies}} (particulièrement au niveau des genoux).<br />
* L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions.<br />
|}<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Recommandation de bonne pratique – Borréliose de Lyme|url=https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-06/fiche_rbp_2_borreliose_de_lyme-v1-180618.pdf|site=has-santé.fr|date=|consulté le=}}</ref><ref name=":0" />: <br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}, il est possible de retrouver l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}} isolé ou multiple ('''pathognomonique''')<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=névrite crânienne|affichage=névrite crânienne}}, incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique|affichage=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également<br />
**les neuropathies, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
**des signes d'une {{Signe clinique|nom=radiculopathie|affichage=radiculopathie}} et d'une {{Signe clinique|nom=plexopathie|affichage=plexopathie}} sont également possibles sans autre cause apparentes<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=méningite|affichage=méningite}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière|affichage=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires<br />
**une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} (BAV)<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=péricardite|affichage=péricardite}} ou d'{{Signe clinique|nom=insuffisance cardiaque|affichage=insuffisance cardiaque}} (rare).<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Description de l'atteinte cutanée<br />
!<br />
!Type d'atteinte<br />
!Caractéristiques<br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''EM isolé'''<br />
|Atteinte typique<br />
|<br />
[[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|275x275px]]<br />
* Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure<br />
*'''Au moins 5 cm''' de diamètre<br />
* '''S'étend progressivement sur plusieurs jours''' (critère le plus spécifique)<br />
* Apparence '''en cible''' ou homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref><br />
* Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités<br />
* Durée d''''au moins 48 h'''<br />
* Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison<br />
|-<br />
|Autres caractéristiques possibles mais moins typiques<br />
|<br />
* Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies<br />
* Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire<br />
* Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)<br />
* L'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] comprend de nombreuses photos aidant à l'identification<br />
|-<br />
!'''EM multiple'''<br />
|Atteinte très variable<br />
|<br />
* Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps<br />
* Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé<br />
* Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites<br />
* Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire<br />
|}<br />
==Examens paracliniques==<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref>: <br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
**le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
***représente la principale manifestation cardiaque<br />
**les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires|affichage=extrasystoles auriculaires}} et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires|affichage=extrasystoles ventriculaires}}.<br />
**l'{{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST|affichage=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
**l'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref><!-- Puisqu'il est difficile d'isoler la bactérie dans le liquide synovial, le résultat de la culture risque d'être négatif malgré la présence de B. burgdorferi (sensibilité faible). --><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction lombaire|indication=}} en présence des symptômes orientant vers une atteinte méningée <br />
**la ponction lombaire permet d'éliminer la présence d'autres pathogènes (voir section diagnostic différentiel).<br />
**Il est pertinent d'effectuer un décompte cellulaire, une recherche d'anticorps et PCR de B. burgdorferi.<br />
**L'utilité de la ponction lombaire pour une atteinte nerveuse faciale et périphérique est controversée. <br />
*l'analyse de la tique en laboratoire ayant pour but l'identification de celle-ci<br />
*la sérologie à deux volets :<br />
**le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA<br />
** le test de confirmation, également appelé le Westernblot <br />
Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref>[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|371x371px|Épreuve sérologique en 2 volets]]Il est pertinent de noter que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7" /><ref name=":0" /> Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps quatre à six semaines après le début des symptômes. Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la deuxième étape, soit le Westernblot. Par contre, un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans quatre à six semaines et l'hypothèse d'un autre diagnostic. Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. L'interprétation de ces deux tests peut être établie selon l'algorithme suivant :[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|377x377px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
==Approche clinique==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqûre simple d'une tique, sans autre symptôme, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
Quant à elle, la forme tardive nécessitera des tests sérologiques étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit. <br />
<br />
<br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : [[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]] <br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique qui nécessite du jugement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique.<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient. Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Encore une fois, l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic] fait par l'INESSS continent plusieurs informations pour aider la différenciation. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>: <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite infectieuse}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=tinea corporis}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[herpès]] cutané ou le [[zona]]<br />
*la [[dermite de stase]] (en phase tardive)<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]].<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=érythème multiforme}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*la [[sarcoïdose]].<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite virale}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite bactérienne|affichage=bactérienne}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite fongique|affichage=fongique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite syphilitique|affichage=syphilitique}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}} <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou [[collagénose]]<br />
*le [[syndrome de Ramsay Hunt]]<br />
*la [[mastoïdite]] ou l'[[otite moyenne aiguë]]<br />
*le [[syndrome Sjögren]]<br />
*la [[paralysie faciale secondaire à des processus tumoraux]]<br />
*la [[carcinomatose leptoméningée]]<br />
*le [[syndrome de Parsonage-Turner]]<br />
*le [[syndrome Bruns-Garland]].<br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie (virale, parasitaire ou bactérienne)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} (ex: bêta-bloqueurs)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Collagénose}} ou la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}}<br />
*la [[maladie de Kawasaki]]<br />
*le [[RAA]]<br />
*la [[fièvre pourprée des montagnes Rocheuses]]<br />
*la [[malformation cardiaque congénitale]] ou {{Diagnostic différentiel|nom=Malformation cardiaque acquise|affichage=acquise}}.<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques ont comme diagnostic différentiel: <br />
<br />
*l'[[arthrose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou la [[collagénose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite microcristalline}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique}}<br />
*l'arthrite {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite réactionnelle|affichage=réactionnelle}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique|affichage=septique}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite post-infectieuse|affichage=post-infectieuse}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite microcristalline|affichage=microcristalline}}<br />
*l'[[arthrite juvénile idiopathique]]<br />
*la [[cinquième maladie]]<br />
*la [[goutte]].<br />
Autres maladies transmises par les tiques: <br />
<br />
* l'[[anaplasmose]]<br />
* la [[babésiose]]<br />
* l'[[Infection Borrelia Myamotoi|infection ''Borrelia Myamotoi'']]<br />
* l'[[érythème associé aux tiques du Sud]] (STARI)<br />
* l'[[encéphalite de Powassan]].<br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques, particulièrement la doxycycline. La posologie varie selon le stade de la maladie. <br />
<br />
La doxycycline est '''à éviter en grossesse''', particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine de gestation. <br />
<br />
Elle '''n'est également pas recommandée chez les enfants de < 8 ans''' en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est très rare lorsque le médicament est donné pendant une courte durée de temps. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours pour le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
=== Prophylaxie post-exposition ===<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent varier. <ref name=":1" /> En plus d'une histoire de piqûre dans un secteur géographique visé, la décision de donner une prophylaxie repose sur trois critères :<br />
* être asymptomatique<br />
* le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de moins de 72h<br />
* la tique est restée accrochée à la peau au moins 24h.<ref name=":0" /><br />
<br />
Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
Lorsqu'elle est indiquée, la prophylaxie de l'infection est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre le retrait de la tique et la prise de la médication. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie de la prophylaxie post-exposition selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
!≥ 12 ans<br />
|Doxycycline 200 mg PO X 1<br />
|-<br />
!< 12 ans<br />
|Doxycycline PO X 1<br />
<br />
* < 45kg : 4,4mg/kg (max 200 mg)<br />
* ≥ 45kg : 200 mg PO<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'érythème migrant ===<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="3" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé seul<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé + symptômes systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- symptômes systémiques<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j '''OU'''<br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfants<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'atteinte neurologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
!Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes cardiaques ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes articulaires ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement des atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Arthrite de Lyme<br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
==Complications==<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce, plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont chez la majorité des patients en six à douze mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> <br />
<br />
Le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants plus de six mois après celui-ci.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir d'une autre pathologie, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref><br />
<br />
Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques.<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> <br />
<br />
*Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes.<br />
*Suivre les sentiers prédéfinis.<br />
*Inspecter votre corps, votre animal de compagnie ou votre enfant à la recherche de tique. <br />
*Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.<br />
*Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements.<br />
*Prendre une douche au retour à la maison et changer de vêtements.<br />
*Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=83251Maladie de Lyme2022-07-13T20:26:26Z<p>Éloïse Dumas : jj</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Lyme disease parasite Borrelia burgdorferi.jpg<br />
| description_image = Le pathogène responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, au microscope électronique<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.<ref name=":9" /> <br />
<br />
==Étiologies==<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète ''Borrelia''. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia burgdorferi|principale=1}}'' est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia mayonii|principale=0}}'' a été rapporté dans certains États du MidWest aux États-Unis<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia afzelii|principale=0}}'' et ''{{Étiologie|nom=Borrelia garinii|principale=0}}'' sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> <br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_PPE/INESSS_Avis_Lyme.pdf|site=inesss.qc.ca|date=|consulté le=}}</ref> <br />
*visiter ou vivre dans une {{Facteur de risque|nom=région endémique|affichage=région endémique}}, notamment le sud-est du Canada. <br />
*la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures|affichage=pratique d'activités extérieures}} (principalement, la fréquentation de milieux humides, tels que la forêt, les boisés, les champs, les jardins, les aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi<br />
*le {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
*l'âge suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 75 ans|affichage=45 et 75 ans}}<br />
*la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).<br />
Pour plus de renseignements sur les régions endémiques au Québec, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}, plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques visités}}<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
*l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés, ainsi que le temps estimé où elle est demeurée sur la peau<ref group="note">La caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes).</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Symptomatologie de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!Stade<br />
!Commentaires<br />
!Symptômes<br />
|-<br />
!'''Localisé'''<br />
|<br />
* Apparaît de '''3 à 30 jours''' après la piqûre de la tique, parfois jusqu'à 3 mois.<br />
* Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.<br />
|<br />
* Il est couramment {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}.<br />
* II est surtout caractérisé par l'{{Symptôme|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}}.<br />
* Peut être accompagné des symptômes non spécifiques suivants :<br />
** la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
**les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fièvre}}(plus rare).<br />
|-<br />
!'''Disséminé précoce'''<br />
|<br />
* Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. <br />
* Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection. <br />
* L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher.<br />
|<br />
* Érythème migrant multiple (plus petites lésions)<br />
*Symptôme de la neuroborréliose :<br />
**la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}(parfois bilatérale)<br />
**la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
**la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieur pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses<br />
**les {{Symptôme|nom=paresthésies}}ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}} <br />
**la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
**la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
**les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=vomissements}}.<br />
*Symptômes de la cardite de Lyme : <br />
**les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
**les {{Symptôme|nom=Étourdissement|affichage=étourdissements}}<br />
**la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
**la {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=dyspnée}}.<br />
*Symptômes oculaires (rares) :<br />
**la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire}}<br />
**la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur oculaire|affichage=douleur oculaire}}.<br />
|-<br />
!'''Disséminé tardif'''<br />
|<br />
* Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. <br />
* Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce. <br />
|<br />
* Les symptômes du stade tardif sont l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}et les {{Symptôme|nom=arthralgies|affichage=arthralgies}} (particulièrement au niveau des genoux).<br />
* L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions.<br />
|}<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Recommandation de bonne pratique – Borréliose de Lyme|url=https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-06/fiche_rbp_2_borreliose_de_lyme-v1-180618.pdf|site=has-santé.fr|date=|consulté le=}}</ref><ref name=":0" />: <br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}, il est possible de retrouver l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}} isolé ou multiple ('''pathognomonique''')<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=névrite crânienne|affichage=névrite crânienne}}, incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique|affichage=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également<br />
**les neuropathies, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
**des signes d'une {{Signe clinique|nom=radiculopathie|affichage=radiculopathie}} et d'une {{Signe clinique|nom=plexopathie|affichage=plexopathie}} sont également possibles sans autre cause apparentes<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=méningite|affichage=méningite}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière|affichage=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires<br />
**une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} (BAV)<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=péricardite|affichage=péricardite}} ou d'{{Signe clinique|nom=insuffisance cardiaque|affichage=insuffisance cardiaque}} (rare).<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Description de l'atteinte cutanée<br />
!<br />
!Type d'atteinte<br />
!Caractéristiques<br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''EM isolé'''<br />
|Atteinte typique<br />
|<br />
[[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|275x275px]]<br />
* Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure<br />
*'''Au moins 5 cm''' de diamètre<br />
* '''S'étend progressivement sur plusieurs jours''' (critère le plus spécifique)<br />
* Apparence '''en cible''' ou homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref><br />
* Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités<br />
* Durée d''''au moins 48 h'''<br />
* Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison<br />
|-<br />
|Autres caractéristiques possibles mais moins typiques<br />
|<br />
* Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies<br />
* Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire<br />
* Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)<br />
* L'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] comprend de nombreuses photos aidant à l'identification<br />
|-<br />
!'''EM multiple'''<br />
|Atteinte très variable<br />
|<br />
* Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps<br />
* Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé<br />
* Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites<br />
* Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire<br />
|}<br />
==Examens paracliniques==<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref>: <br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
**le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
***représente la principale manifestation cardiaque<br />
**les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires|affichage=extrasystoles auriculaires}} et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires|affichage=extrasystoles ventriculaires}}.<br />
**l'{{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST|affichage=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
**l'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref><!-- Puisqu'il est difficile d'isoler la bactérie dans le liquide synovial, le résultat de la culture risque d'être négatif malgré la présence de B. burgdorferi (sensibilité faible). --><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction lombaire|indication=}} en présence des symptômes orientant vers une atteinte méningée <br />
**la ponction lombaire permet d'éliminer la présence d'autres pathogènes (voir section diagnostic différentiel).<br />
**Il est pertinent d'effectuer un décompte cellulaire, une recherche d'anticorps et PCR de B. burgdorferi.<br />
**L'utilité de la ponction lombaire pour une atteinte nerveuse faciale et périphérique est controversée. <br />
*l'analyse de la tique en laboratoire ayant pour but l'identification de celle-ci<br />
*la sérologie à deux volets :<br />
**le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA<br />
** le test de confirmation, également appelé le Westernblot <br />
Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref>[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|371x371px|Épreuve sérologique en 2 volets]]Il est pertinent de noter que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7" /><ref name=":0" /> Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps quatre à six semaines après le début des symptômes. Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la deuxième étape, soit le Westernblot. Par contre, un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans quatre à six semaines et l'hypothèse d'un autre diagnostic. Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. L'interprétation de ces deux tests peut être établie selon l'algorithme suivant :[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|377x377px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
==Approche clinique==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqûre simple d'une tique, sans autre symptôme, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
Quant à elle, la forme tardive nécessitera des tests sérologiques étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit. <br />
<br />
<br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : [[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]] <br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique qui nécessite du jugement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient. Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Encore une fois, l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic] fait par l'INESSS continent plusieurs informations pour aider la différenciation. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>: <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite infectieuse}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=tinea corporis}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[herpès]] cutané ou le [[zona]]<br />
*la [[dermite de stase]] (en phase tardive)<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]].<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=érythème multiforme}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*la [[sarcoïdose]].<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite virale}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite bactérienne|affichage=bactérienne}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite fongique|affichage=fongique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite syphilitique|affichage=syphilitique}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}} <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou [[collagénose]]<br />
*le [[syndrome de Ramsay Hunt]]<br />
*la [[mastoïdite]] ou l'[[otite moyenne aiguë]]<br />
*le [[syndrome Sjögren]]<br />
*la [[paralysie faciale secondaire à des processus tumoraux]]<br />
*la [[carcinomatose leptoméningée]]<br />
*le [[syndrome de Parsonage-Turner]]<br />
*le [[syndrome Bruns-Garland]].<br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie (virale, parasitaire ou bactérienne)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} (ex: bêta-bloqueurs)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Collagénose}} ou la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}}<br />
*la [[maladie de Kawasaki]]<br />
*le [[RAA]]<br />
*la [[fièvre pourprée des montagnes Rocheuses]]<br />
*la [[malformation cardiaque congénitale]] ou {{Diagnostic différentiel|nom=Malformation cardiaque acquise|affichage=acquise}}.<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques ont comme diagnostic différentiel: <br />
<br />
*l'[[arthrose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou la [[collagénose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite microcristalline}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique}}<br />
*l'arthrite {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite réactionnelle|affichage=réactionnelle}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique|affichage=septique}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite post-infectieuse|affichage=post-infectieuse}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite microcristalline|affichage=microcristalline}}<br />
*l'[[arthrite juvénile idiopathique]]<br />
*la [[cinquième maladie]]<br />
*la [[goutte]].<br />
Autres maladies transmises par les tiques: <br />
<br />
* l'[[anaplasmose]]<br />
* la [[babésiose]]<br />
* l'[[Infection Borrelia Myamotoi|infection ''Borrelia Myamotoi'']]<br />
* l'[[érythème associé aux tiques du Sud]] (STARI)<br />
* l'[[encéphalite de Powassan]].<br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques, particulièrement la doxycycline. La posologie varie selon le stade de la maladie. <br />
<br />
La doxycycline est '''à éviter en grossesse''', particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine de gestation. <br />
<br />
Elle '''n'est également pas recommandée chez les enfants de < 8 ans''' en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est très rare lorsque le médicament est donné pendant une courte durée de temps. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours pour le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
=== Prophylaxie post-exposition ===<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent varier. <ref name=":1" /> En plus d'une histoire de piqûre dans un secteur géographique visé, la décision de donner une prophylaxie repose sur trois critères :<br />
* être asymptomatique<br />
* le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de moins de 72h<br />
* la tique est restée accrochée à la peau au moins 24h.<ref name=":0" /><br />
<br />
Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
Lorsqu'elle est indiquée, la prophylaxie de l'infection est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre le retrait de la tique et la prise de la médication. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie de la prophylaxie post-exposition selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
!≥ 12 ans<br />
|Doxycycline 200 mg PO X 1<br />
|-<br />
!< 12 ans<br />
|Doxycycline PO X 1<br />
<br />
* < 45kg : 4,4mg/kg (max 200 mg)<br />
* ≥ 45kg : 200 mg PO<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'érythème migrant ===<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="3" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé seul<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé + symptômes systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- symptômes systémiques<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j '''OU'''<br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfants<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'atteinte neurologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
!Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes cardiaques ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes articulaires ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement des atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Arthrite de Lyme<br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
==Complications==<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce, plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont chez la majorité des patients en six à douze mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> <br />
<br />
Le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants plus de six mois après celui-ci.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir d'une autre pathologie, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref><br />
<br />
Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques.<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> <br />
<br />
*Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes.<br />
*Suivre les sentiers prédéfinis.<br />
*Inspecter votre corps, votre animal de compagnie ou votre enfant à la recherche de tique. <br />
*Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.<br />
*Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements.<br />
*Prendre une douche au retour à la maison et changer de vêtements.<br />
*Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=83250Maladie de Lyme2022-07-13T20:06:50Z<p>Éloïse Dumas : PL</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Lyme disease parasite Borrelia burgdorferi.jpg<br />
| description_image = Le pathogène responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, au microscope électronique<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.<ref name=":9" /> <br />
<br />
==Étiologies==<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète ''Borrelia''. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia burgdorferi|principale=1}}'' est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia mayonii|principale=0}}'' a été rapporté dans certains États du MidWest aux États-Unis<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia afzelii|principale=0}}'' et ''{{Étiologie|nom=Borrelia garinii|principale=0}}'' sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> <br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_PPE/INESSS_Avis_Lyme.pdf|site=inesss.qc.ca|date=|consulté le=}}</ref> <br />
*visiter ou vivre dans une {{Facteur de risque|nom=région endémique|affichage=région endémique}}, notamment le sud-est du Canada. <br />
*la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures|affichage=pratique d'activités extérieures}} (principalement, la fréquentation de milieux humides, tels que la forêt, les boisés, les champs, les jardins, les aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi<br />
*le {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
*l'âge suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 75 ans|affichage=45 et 75 ans}}<br />
*la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).<br />
Pour plus de renseignements sur les régions endémiques au Québec, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}, plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques visités}}<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
*l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés, ainsi que le temps estimé où elle est demeurée sur la peau<ref group="note">La caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes).</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Symptomatologie de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!Stade<br />
!Commentaires<br />
!Symptômes<br />
|-<br />
!'''Localisé'''<br />
|<br />
* Apparaît de '''3 à 30 jours''' après la piqûre de la tique, parfois jusqu'à 3 mois.<br />
* Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.<br />
|<br />
* Il est couramment {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}.<br />
* II est surtout caractérisé par l'{{Symptôme|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}}.<br />
* Peut être accompagné des symptômes non spécifiques suivants :<br />
** la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
**les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fièvre}}(plus rare).<br />
|-<br />
!'''Disséminé précoce'''<br />
|<br />
* Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. <br />
* Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection. <br />
* L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher.<br />
|<br />
* Érythème migrant multiple (plus petites lésions)<br />
*Symptôme de la neuroborréliose :<br />
**la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}(parfois bilatérale)<br />
**la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
**la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieur pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses<br />
**les {{Symptôme|nom=paresthésies}}ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}} <br />
**la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
**la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
**les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=vomissements}}.<br />
*Symptômes de la cardite de Lyme : <br />
**les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
**les {{Symptôme|nom=Étourdissement|affichage=étourdissements}}<br />
**la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
**la {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=dyspnée}}.<br />
*Symptômes oculaires (rares) :<br />
**la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire}}<br />
**la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur oculaire|affichage=douleur oculaire}}.<br />
|-<br />
!'''Disséminé tardif'''<br />
|<br />
* Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. <br />
* Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce. <br />
|<br />
* Les symptômes du stade tardif sont l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}et les {{Symptôme|nom=arthralgies|affichage=arthralgies}} (particulièrement au niveau des genoux).<br />
* L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions.<br />
|}<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Recommandation de bonne pratique – Borréliose de Lyme|url=https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-06/fiche_rbp_2_borreliose_de_lyme-v1-180618.pdf|site=has-santé.fr|date=|consulté le=}}</ref><ref name=":0" />: <br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}, il est possible de retrouver l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}} isolé ou multiple ('''pathognomonique''')<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=névrite crânienne|affichage=névrite crânienne}}, incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique|affichage=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également<br />
**les neuropathies, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
**des signes d'une {{Signe clinique|nom=radiculopathie|affichage=radiculopathie}} et d'une {{Signe clinique|nom=plexopathie|affichage=plexopathie}} sont également possibles sans autre cause apparentes<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=méningite|affichage=méningite}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière|affichage=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires<br />
**une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} (BAV)<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=péricardite|affichage=péricardite}} ou d'{{Signe clinique|nom=insuffisance cardiaque|affichage=insuffisance cardiaque}} (rare).<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Description de l'atteinte cutanée<br />
!<br />
!Type d'atteinte<br />
!Caractéristiques<br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''EM isolé'''<br />
|Atteinte typique<br />
|<br />
[[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|275x275px]]<br />
* Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure<br />
*'''Au moins 5 cm''' de diamètre<br />
* '''S'étend progressivement sur plusieurs jours''' (critère le plus spécifique)<br />
* Apparence '''en cible''' ou homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref><br />
* Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités<br />
* Durée d''''au moins 48 h'''<br />
* Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison<br />
|-<br />
|Autres caractéristiques possibles mais moins typiques<br />
|<br />
* Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies<br />
* Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire<br />
* Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)<br />
* L'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] comprend de nombreuses photos aidant à l'identification<br />
|-<br />
!'''EM multiple'''<br />
|Atteinte très variable<br />
|<br />
* Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps<br />
* Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé<br />
* Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites<br />
* Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire<br />
|}<br />
==Examens paracliniques==<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref>: <br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
**le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
***représente la principale manifestation cardiaque<br />
**les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires|affichage=extrasystoles auriculaires}} et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires|affichage=extrasystoles ventriculaires}}.<br />
**l'{{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST|affichage=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
**l'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref> <br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction lombaire|indication=}} en présence des symptômes orientant vers une atteinte méningée <br />
**la ponction lombaire permet d'éliminer la présence d'autres pathogènes (voir section diagnostic différentiel).<br />
**Il est pertinent d'effectuer un décompte cellulaire, une recherche d'anticorps et PCR de B. burgdorferi.<br />
**L'utilité de la ponction lombaire pour une atteinte nerveuse faciale et périphérique est controversée. <br />
*l'analyse de la tique en laboratoire ayant pour but l'identification de celle-ci<br />
*la sérologie à deux volets :<br />
**le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA<br />
** le test de confirmation, également appelé le Westernblot <br />
Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" />[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|371x371px|Épreuve sérologique en 2 volets]]Il est pertinent de noter que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7" /><ref name=":0" /> Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps quatre à six semaines après le début des symptômes. Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la deuxième étape, soit le Westernblot. Par contre, un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans quatre à six semaines et l'hypothèse d'un autre diagnostic. Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. L'interprétation de ces deux tests peut être établie selon l'algorithme suivant :<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqûre simple d'une tique, sans autre symptôme, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
Quant à elle, la forme tardive nécessitera des tests sérologiques étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit. <br />
[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|377x377px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : [[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]] <br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique qui nécessite du jugement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique. <s>Celui-ci se déroule en deux étapes ;</s> <br />
<br />
* <s>le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA</s><br />
* <s>le test de confirmation, également appelé le Westernblot</s><br />
<br />
<s>Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" /></s>[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|371x371px|Épreuve sérologique en 2 volets]]<s>Il est pertinent de noter que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref><ref name=":0" /> Ce</s> <s>phénomène</s> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient. Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Encore une fois, l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic] fait par l'INESSS continent plusieurs informations pour aider la différenciation. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>: <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite infectieuse}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=tinea corporis}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[herpès]] cutané ou le [[zona]]<br />
*la [[dermite de stase]] (en phase tardive)<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]].<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=érythème multiforme}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*la [[sarcoïdose]].<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite virale}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite bactérienne|affichage=bactérienne}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite fongique|affichage=fongique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite syphilitique|affichage=syphilitique}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}} <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou [[collagénose]]<br />
*le [[syndrome de Ramsay Hunt]]<br />
*la [[mastoïdite]] ou l'[[otite moyenne aiguë]]<br />
*le [[syndrome Sjögren]]<br />
*la [[paralysie faciale secondaire à des processus tumoraux]]<br />
*la [[carcinomatose leptoméningée]]<br />
*le [[syndrome de Parsonage-Turner]]<br />
*le [[syndrome Bruns-Garland]].<br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie (virale, parasitaire ou bactérienne)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} (ex: bêta-bloqueurs)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Collagénose}} ou la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}}<br />
*la [[maladie de Kawasaki]]<br />
*le [[RAA]]<br />
*la [[fièvre pourprée des montagnes Rocheuses]]<br />
*la [[malformation cardiaque congénitale]] ou {{Diagnostic différentiel|nom=Malformation cardiaque acquise|affichage=acquise}}.<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques ont comme diagnostic différentiel: <br />
<br />
*l'[[arthrose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou la [[collagénose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite microcristalline}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique}}<br />
*l'arthrite {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite réactionnelle|affichage=réactionnelle}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique|affichage=septique}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite post-infectieuse|affichage=post-infectieuse}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite microcristalline|affichage=microcristalline}}<br />
*l'[[arthrite juvénile idiopathique]]<br />
*la [[cinquième maladie]]<br />
*la [[goutte]].<br />
Autres maladies transmises par les tiques: <br />
<br />
* l'[[anaplasmose]]<br />
* la [[babésiose]]<br />
* l'[[Infection Borrelia Myamotoi|infection ''Borrelia Myamotoi'']]<br />
* l'[[érythème associé aux tiques du Sud]] (STARI)<br />
* l'[[encéphalite de Powassan]].<br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques, particulièrement la doxycycline. La posologie varie selon le stade de la maladie. <br />
<br />
La doxycycline est '''à éviter en grossesse''', particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine de gestation. <br />
<br />
Elle '''n'est également pas recommandée chez les enfants de < 8 ans''' en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est très rare lorsque le médicament est donné pendant une courte durée de temps. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours pour le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
=== Prophylaxie post-exposition ===<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent varier. <ref name=":1" /> En plus d'une histoire de piqûre dans un secteur géographique visé, la décision de donner une prophylaxie repose sur trois critères :<br />
* être asymptomatique<br />
* le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de moins de 72h<br />
* la tique est restée accrochée à la peau au moins 24h.<ref name=":0" /><br />
<br />
Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
Lorsqu'elle est indiquée, la prophylaxie de l'infection est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre le retrait de la tique et la prise de la médication. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie de la prophylaxie post-exposition selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
!≥ 12 ans<br />
|Doxycycline 200 mg PO X 1<br />
|-<br />
!< 12 ans<br />
|Doxycycline PO X 1<br />
<br />
* < 45kg : 4,4mg/kg (max 200 mg)<br />
* ≥ 45kg : 200 mg PO<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'érythème migrant ===<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="3" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé seul<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé + symptômes systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- symptômes systémiques<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j '''OU'''<br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfants<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'atteinte neurologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
!Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes cardiaques ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes articulaires ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement des atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Arthrite de Lyme<br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
==Complications==<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce, plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont chez la majorité des patients en six à douze mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> <br />
<br />
Le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants plus de six mois après celui-ci.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir d'une autre pathologie, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref><br />
<br />
Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques.<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> <br />
<br />
*Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes.<br />
*Suivre les sentiers prédéfinis.<br />
*Inspecter votre corps, votre animal de compagnie ou votre enfant à la recherche de tique. <br />
*Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.<br />
*Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements.<br />
*Prendre une douche au retour à la maison et changer de vêtements.<br />
*Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=83249Maladie de Lyme2022-07-13T19:43:27Z<p>Éloïse Dumas : m</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Lyme disease parasite Borrelia burgdorferi.jpg<br />
| description_image = Le pathogène responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, au microscope électronique<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.<ref name=":9" /> <br />
<br />
==Étiologies==<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète ''Borrelia''. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia burgdorferi|principale=1}}'' est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia mayonii|principale=0}}'' a été rapporté dans certains États du MidWest aux États-Unis<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia afzelii|principale=0}}'' et ''{{Étiologie|nom=Borrelia garinii|principale=0}}'' sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> <br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_PPE/INESSS_Avis_Lyme.pdf|site=inesss.qc.ca|date=|consulté le=}}</ref> <br />
*visiter ou vivre dans une {{Facteur de risque|nom=région endémique|affichage=région endémique}}, notamment le sud-est du Canada. <br />
*la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures|affichage=pratique d'activités extérieures}} (principalement, la fréquentation de milieux humides, tels que la forêt, les boisés, les champs, les jardins, les aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi<br />
*le {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
*l'âge suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 75 ans|affichage=45 et 75 ans}}<br />
*la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).<br />
Pour plus de renseignements sur les régions endémiques au Québec, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}, plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques visités}}<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
*l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés, ainsi que le temps estimé où elle est demeurée sur la peau<ref group="note">La caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes).</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Symptomatologie de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!Stade<br />
!Commentaires<br />
!Symptômes<br />
|-<br />
!'''Localisé'''<br />
|<br />
* Apparaît de '''3 à 30 jours''' après la piqûre de la tique, parfois jusqu'à 3 mois.<br />
* Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.<br />
|<br />
* Il est couramment {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}.<br />
* II est surtout caractérisé par l'{{Symptôme|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}}.<br />
* Peut être accompagné des symptômes non spécifiques suivants :<br />
** la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
**les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fièvre}}(plus rare).<br />
|-<br />
!'''Disséminé précoce'''<br />
|<br />
* Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. <br />
* Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection. <br />
* L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher.<br />
|<br />
* Érythème migrant multiple (plus petites lésions)<br />
*Symptôme de la neuroborréliose :<br />
**la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}(parfois bilatérale)<br />
**la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
**la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieur pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses<br />
**les {{Symptôme|nom=paresthésies}}ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}} <br />
**la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
**la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
**les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=vomissements}}.<br />
*Symptômes de la cardite de Lyme : <br />
**les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
**les {{Symptôme|nom=Étourdissement|affichage=étourdissements}}<br />
**la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
**la {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=dyspnée}}.<br />
*Symptômes oculaires (rares) :<br />
**la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire}}<br />
**la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur oculaire|affichage=douleur oculaire}}.<br />
|-<br />
!'''Disséminé tardif'''<br />
|<br />
* Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. <br />
* Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce. <br />
|<br />
* Les symptômes du stade tardif sont l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}et les {{Symptôme|nom=arthralgies|affichage=arthralgies}} (particulièrement au niveau des genoux).<br />
* L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions.<br />
|}<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Recommandation de bonne pratique – Borréliose de Lyme|url=https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-06/fiche_rbp_2_borreliose_de_lyme-v1-180618.pdf|site=has-santé.fr|date=|consulté le=}}</ref><ref name=":0" />: <br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}, il est possible de retrouver l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}} isolé ou multiple ('''pathognomonique''')<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=névrite crânienne|affichage=névrite crânienne}}, incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique|affichage=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également<br />
**les neuropathies, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
**des signes d'une {{Signe clinique|nom=radiculopathie|affichage=radiculopathie}} et d'une {{Signe clinique|nom=plexopathie|affichage=plexopathie}} sont également possibles sans autre cause apparentes<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=méningite|affichage=méningite}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière|affichage=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires<br />
**une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} (BAV)<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=péricardite|affichage=péricardite}} ou d'{{Signe clinique|nom=insuffisance cardiaque|affichage=insuffisance cardiaque}} (rare).<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Description de l'atteinte cutanée<br />
!<br />
!Type d'atteinte<br />
!Caractéristiques<br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''EM isolé'''<br />
|Atteinte typique<br />
|<br />
[[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|275x275px]]<br />
* Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure<br />
*'''Au moins 5 cm''' de diamètre<br />
* '''S'étend progressivement sur plusieurs jours''' (critère le plus spécifique)<br />
* Apparence '''en cible''' ou homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref><br />
* Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités<br />
* Durée d''''au moins 48 h'''<br />
* Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison<br />
|-<br />
|Autres caractéristiques possibles mais moins typiques<br />
|<br />
* Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies<br />
* Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire<br />
* Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)<br />
* L'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] comprend de nombreuses photos aidant à l'identification<br />
|-<br />
!'''EM multiple'''<br />
|Atteinte très variable<br />
|<br />
* Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps<br />
* Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé<br />
* Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites<br />
* Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire<br />
|}<br />
==Examens paracliniques==<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref>: <br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
**le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
***représente la principale manifestation cardiaque<br />
**les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires|affichage=extrasystoles auriculaires}} et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires|affichage=extrasystoles ventriculaires}}.<br />
**l'{{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST|affichage=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
**l'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref><br />
*l'analyse de la tique en laboratoire ayant pour but l'identification de celle-ci<br />
*la sérologie à deux volets :<br />
**le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA<br />
** le test de confirmation, également appelé le Westernblot <br />
Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" />[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|371x371px|Épreuve sérologique en 2 volets]]Il est pertinent de noter que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7" /><ref name=":0" /> Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps quatre à six semaines après le début des symptômes. Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la deuxième étape, soit le Westernblot. Par contre, un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans quatre à six semaines et l'hypothèse d'un autre diagnostic. Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. L'interprétation de ces deux tests peut être établie selon l'algorithme suivant :<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqûre simple d'une tique, sans autre symptôme, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
Quant à elle, la forme tardive nécessitera des tests sérologiques étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit. <br />
[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|377x377px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : [[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]] <br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique qui nécessite du jugement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique. <s>Celui-ci se déroule en deux étapes ;</s> <br />
<br />
* <s>le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA</s><br />
* <s>le test de confirmation, également appelé le Westernblot</s><br />
<br />
<s>Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" /></s>[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|371x371px|Épreuve sérologique en 2 volets]]<s>Il est pertinent de noter que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref><ref name=":0" /> Ce</s> <s>phénomène</s> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient. Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Encore une fois, l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic] fait par l'INESSS continent plusieurs informations pour aider la différenciation. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>: <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite infectieuse}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=tinea corporis}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[herpès]] cutané ou le [[zona]]<br />
*la [[dermite de stase]] (en phase tardive)<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]].<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=érythème multiforme}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}<br />
*le [[pityriasis rosé de Gilbert]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*le [[granulome annulaire]]<br />
*l'[[érythème pigmenté fixe]]<br />
*l'[[érythème noueux]]<br />
*la [[sarcoïdose]].<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite virale}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite bactérienne|affichage=bactérienne}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}}, {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite fongique|affichage=fongique}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite syphilitique|affichage=syphilitique}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}} <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou [[collagénose]]<br />
*le [[syndrome de Ramsay Hunt]]<br />
*la [[mastoïdite]] ou l'[[otite moyenne aiguë]]<br />
*le [[syndrome Sjögren]]<br />
*la [[paralysie faciale secondaire à des processus tumoraux]]<br />
*la [[carcinomatose leptoméningée]]<br />
*le [[syndrome de Parsonage-Turner]]<br />
*le [[syndrome Bruns-Garland]].<br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie (virale, parasitaire ou bactérienne)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} (ex: bêta-bloqueurs)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Collagénose}} ou la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}}<br />
*la [[maladie de Kawasaki]]<br />
*le [[RAA]]<br />
*la [[fièvre pourprée des montagnes Rocheuses]]<br />
*la [[malformation cardiaque congénitale]] ou {{Diagnostic différentiel|nom=Malformation cardiaque acquise|affichage=acquise}}.<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques ont comme diagnostic différentiel: <br />
<br />
*l'[[arthrose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}} ou la [[collagénose]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite microcristalline}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique}}<br />
*l'arthrite {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite réactionnelle|affichage=réactionnelle}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique|affichage=septique}}, {{Diagnostic différentiel|nom=arthrite post-infectieuse|affichage=post-infectieuse}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite microcristalline|affichage=microcristalline}}<br />
*l'[[arthrite juvénile idiopathique]]<br />
*la [[cinquième maladie]]<br />
*la [[goutte]].<br />
Autres maladies transmises par les tiques: <br />
<br />
* l'[[anaplasmose]]<br />
* la [[babésiose]]<br />
* l'[[Infection Borrelia Myamotoi|infection ''Borrelia Myamotoi'']]<br />
* l'[[érythème associé aux tiques du Sud]] (STARI)<br />
* l'[[encéphalite de Powassan]].<br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques, particulièrement la doxycycline. La posologie varie selon le stade de la maladie. <br />
<br />
La doxycycline est '''à éviter en grossesse''', particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine de gestation. <br />
<br />
Elle '''n'est également pas recommandée chez les enfants de < 8 ans''' en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est très rare lorsque le médicament est donné pendant une courte durée de temps. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours pour le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
=== Prophylaxie post-exposition ===<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent varier. <ref name=":1" /> En plus d'une histoire de piqûre dans un secteur géographique visé, la décision de donner une prophylaxie repose sur trois critères :<br />
* être asymptomatique<br />
* le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de moins de 72h<br />
* la tique est restée accrochée à la peau au moins 24h.<ref name=":0" /><br />
<br />
Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
Lorsqu'elle est indiquée, la prophylaxie de l'infection est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre le retrait de la tique et la prise de la médication. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie de la prophylaxie post-exposition selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
!≥ 12 ans<br />
|Doxycycline 200 mg PO X 1<br />
|-<br />
!< 12 ans<br />
|Doxycycline PO X 1<br />
<br />
* < 45kg : 4,4mg/kg (max 200 mg)<br />
* ≥ 45kg : 200 mg PO<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'érythème migrant ===<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="3" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé seul<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé + symptômes systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- symptômes systémiques<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j '''OU'''<br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfants<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'atteinte neurologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
!Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes cardiaques ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes articulaires ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement des atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Arthrite de Lyme<br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
==Complications==<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce, plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont chez la majorité des patients en six à douze mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> <br />
<br />
Le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants plus de six mois après celui-ci.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir d'une autre pathologie, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref><br />
<br />
Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques.<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> <br />
<br />
*Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes.<br />
*Suivre les sentiers prédéfinis.<br />
*Inspecter votre corps, votre animal de compagnie ou votre enfant à la recherche de tique. <br />
*Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.<br />
*Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements.<br />
*Prendre une douche au retour à la maison et changer de vêtements.<br />
*Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=83242Maladie de Lyme2022-07-13T18:53:34Z<p>Éloïse Dumas : prophylaxie</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = Lyme disease parasite Borrelia burgdorferi.jpg<br />
| description_image = Le pathogène responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, au microscope électronique<br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| démo = 0<br />
}}<br />
<br />
La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.<ref name=":9" /> <br />
<br />
==Étiologies==<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète ''Borrelia''. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia burgdorferi|principale=1}}'' est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia mayonii|principale=0}}'' a été rapporté dans certains États du MidWest aux États-Unis<br />
*''{{Étiologie|nom=Borrelia afzelii|principale=0}}'' et ''{{Étiologie|nom=Borrelia garinii|principale=0}}'' sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> <br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_PPE/INESSS_Avis_Lyme.pdf|site=inesss.qc.ca|date=|consulté le=}}</ref> <br />
*visiter ou vivre dans une {{Facteur de risque|nom=région endémique|affichage=région endémique}}, notamment le sud-est du Canada. <br />
*la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures|affichage=pratique d'activités extérieures}} (principalement, la fréquentation de milieux humides, tels que la forêt, les boisés, les champs, les jardins, les aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi<br />
*le {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
*l'âge suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 75 ans|affichage=45 et 75 ans}}<br />
*la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).<br />
Pour plus de renseignements sur les régions endémiques au Québec, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}, plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques visités}}<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
*l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés, ainsi que le temps estimé où elle est demeurée sur la peau<ref group="note">La caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes).</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Symptomatologie de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!Stade<br />
!Commentaires<br />
!Symptômes<br />
|-<br />
!'''Localisé'''<br />
|<br />
* Apparaît de '''3 à 30 jours''' après la piqûre de la tique, parfois jusqu'à 3 mois.<br />
* Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.<br />
|<br />
* Il est couramment {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}.<br />
* II est surtout caractérisé par l'{{Symptôme|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}}.<br />
* Peut être accompagné des symptômes non spécifiques suivants :<br />
** la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
**les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=fièvre}}(plus rare).<br />
|-<br />
!'''Disséminé précoce'''<br />
|<br />
* Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. <br />
* Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection. <br />
* L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher.<br />
|<br />
* Érythème migrant multiple (plus petites lésions)<br />
*Symptôme de la neuroborréliose :<br />
**la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}(parfois bilatérale)<br />
**la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
**la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieur pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses<br />
**les {{Symptôme|nom=paresthésies}}ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}} <br />
**la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
**la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
**les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements|affichage=vomissements}}.<br />
*Symptômes de la cardite de Lyme : <br />
**les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
**les {{Symptôme|nom=Étourdissement|affichage=étourdissements}}<br />
**la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
**la {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=dyspnée}}.<br />
*Symptômes oculaires (rares) :<br />
**la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire}}<br />
**la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur oculaire|affichage=douleur oculaire}}.<br />
|-<br />
!'''Disséminé tardif'''<br />
|<br />
* Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. <br />
* Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce. <br />
|<br />
* Les symptômes du stade tardif sont l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}et les {{Symptôme|nom=arthralgies|affichage=arthralgies}} (particulièrement au niveau des genoux).<br />
* L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions.<br />
|}<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Recommandation de bonne pratique – Borréliose de Lyme|url=https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-06/fiche_rbp_2_borreliose_de_lyme-v1-180618.pdf|site=has-santé.fr|date=|consulté le=}}</ref><ref name=":0" />: <br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané}}, il est possible de retrouver l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant|affichage=érythème migrant}} isolé ou multiple ('''pathognomonique''')<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=névrite crânienne|affichage=névrite crânienne}}, incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique|affichage=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également<br />
**les neuropathies, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
**des signes d'une {{Signe clinique|nom=radiculopathie|affichage=radiculopathie}} et d'une {{Signe clinique|nom=plexopathie|affichage=plexopathie}} sont également possibles sans autre cause apparentes<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=méningite|affichage=méningite}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière|affichage=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires<br />
**une {{Signe clinique|nom=bradycardie|affichage=bradycardie}} (BAV)<br />
**des signes de {{Signe clinique|nom=péricardite|affichage=péricardite}} ou d'{{Signe clinique|nom=insuffisance cardiaque|affichage=insuffisance cardiaque}} (rare).<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Description de l'atteinte cutanée<br />
!<br />
!Type d'atteinte<br />
!Caractéristiques<br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''EM isolé'''<br />
|Atteinte typique<br />
|<br />
[[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|275x275px]]<br />
* Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure<br />
*'''Au moins 5 cm''' de diamètre<br />
* '''S'étend progressivement sur plusieurs jours''' (critère le plus spécifique)<br />
* Apparence '''en cible''' ou homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref><br />
* Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités<br />
* Durée d''''au moins 48 h'''<br />
* Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison<br />
|-<br />
|Autres caractéristiques possibles mais moins typiques<br />
|<br />
* Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies<br />
* Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire<br />
* Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)<br />
* L'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] comprend de nombreuses photos aidant à l'identification<br />
|-<br />
!'''EM multiple'''<br />
|Atteinte très variable<br />
|<br />
* Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps<br />
* Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé<br />
* Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites<br />
* Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire<br />
|}<br />
==Examens paracliniques==<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref>: <br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
**le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
***représente la principale manifestation cardiaque<br />
**les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires|affichage=extrasystoles auriculaires}} et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires|affichage=extrasystoles ventriculaires}}.<br />
**l'{{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST|affichage=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
**l'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref><br />
*la sérologie à deux volets<br />
**bien se référer à l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] pour déterminer si ces examens sont nécessaires<br />
*l'analyse de la tique en laboratoire ayant pour but l'identification de celle-ci.<br />
==Approche clinique==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqûre simple d'une tique, sans autre symptôme, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
Quant à elle, la forme tardive nécessitera des tests sérologiques étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit. <br />
[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|377x377px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : [[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]] <br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique qui nécessite du jugement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique. Celui-ci se déroule en deux étapes ; <br />
<br />
* le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA<br />
* le test de confirmation, également appelé le Westernblot<br />
<br />
Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" />[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|371x371px|Épreuve sérologique en 2 volets]]Il est pertinent de noter que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref><ref name=":0" /> Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps quatre à six semaines après le début des symptômes. <br />
<br />
Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la deuxième étape, soit le Westernblot. Par contre, un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans quatre à six semaines et l'hypothèse d'un autre diagnostic. <br />
<br />
Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. <br />
<br />
L'interprétation de ces deux tests peut être établie selon l'algorithme suivant : <br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient. Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Encore une fois, l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic] fait par l'INESSS continent plusieurs informations pour aider la différenciation. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend <ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>: <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite infectieuse}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=tinea corporis}}.<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=érythème multiforme}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}.<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite virale}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite bactérienne|affichage=bactérienne}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}} <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}}.<br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} (ex: bêta-bloqueurs).<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques ont comme diagnostic différentiel: <br />
<br />
*l'[[arthrose]]<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=collagénoses}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite microcristalline}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique}}. <br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques, particulièrement la doxycycline. La posologie varie selon le stade de la maladie. <br />
<br />
La doxycycline est '''à éviter en grossesse''', particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine de gestation. <br />
<br />
Elle '''n'est également pas recommandée chez les enfants de < 8 ans''' en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est très rare lorsque le médicament est donné pendant une courte durée de temps. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours pour le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
=== Prophylaxie post-exposition ===<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent varier. <ref name=":1" /> En plus d'une histoire de piqûre dans un secteur géographique visé, la décision de donner une prophylaxie repose sur trois critères :<br />
* être asymptomatique<br />
* le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de moins de 72h<br />
* la tique est restée accrochée à la peau au moins 24h.<ref name=":0" /><br />
<br />
Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
Lorsqu'elle est indiquée, la prophylaxie de l'infection est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre le retrait de la tique et la prise de la médication. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie de la prophylaxie post-exposition selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
!≥ 12 ans<br />
|Doxycycline 200 mg PO X 1<br />
|-<br />
!< 12 ans<br />
|Doxycycline PO X 1<br />
<br />
* < 45kg : 4,4mg/kg (max 200 mg)<br />
* ≥ 45kg : 200 mg PO<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'érythème migrant ===<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="3" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé seul<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |EM isolé + symptômes systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- symptômes systémiques<br />
!Adulte<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j '''OU'''<br />
** Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfants<br />
|<br />
* 1er choix : {{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en 2 doses (max 100mg/dose) x 10j<br />
* Autres options : <br />
** {{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j '''OU''' <br />
** Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement de l'atteinte neurologique ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
!Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes cardiaques ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement des atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
!Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
!Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
<br />
=== Traitement des atteintes articulaires ===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement des atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Arthrite de Lyme<br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|-<br />
! rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
! colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
! rowspan="2" |Enfant<br />
!≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
!< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}<br />
<br />
==Complications==<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce, plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont chez la majorité des patients en six à douze mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> <br />
<br />
Le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants plus de six mois après celui-ci.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir d'une autre pathologie, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Évolution==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
<br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref><br />
<br />
Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques.<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> <br />
<br />
*Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes.<br />
*Suivre les sentiers prédéfinis.<br />
*Inspecter votre corps, votre animal de compagnie ou votre enfant à la recherche de tique. <br />
*Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.<br />
*Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements.<br />
*Prendre une douche au retour à la maison et changer de vêtements.<br />
*Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=H%C3%A9morragie_post-partum_(approche_clinique)&diff=83236Hémorragie post-partum (approche clinique)2022-07-13T17:03:27Z<p>Éloïse Dumas : revision tx</p>
<hr />
<div>{{Information approche clinique<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 6 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jessica L.|nom1=Bienstock|prénom2=Ahizechukwu C.|nom2=Eke|prénom3=Nancy A.|nom3=Hueppchen|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=New England Journal of Medicine|date=2021-04-28|doi=10.1056/NEJMra1513247|lire en ligne=https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1513247|consulté le=2022-06-24}}</ref><br />
<br />
Certaines sociétés définissent également l'hémorragie du post-partum comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref> <br />
<br />
La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref><br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" /><br />
<br />
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Azar|nom1=Mehrabadi|prénom2=Shiliang|nom2=Liu|prénom3=Sharon|nom3=Bartholomew|prénom4=Jennifer A.|nom4=Hutcheon|titre=Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=36|numéro=1|date=2014-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/s1701-2163(15)30680-0|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0|consulté le=2022-06-24|pages=21–33}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les principales causes de l'hémorragie du post-partum (les « 4 T ») <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" /><br />
!<br />
!<br />
|-<br />
|Tonus<br />
(70%)<br />
|Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :<br />
<br />
* la {{Étiologie|nom=distension utérine|principale=0}}<br />
* la {{Étiologie|nom=fatigue du myomètre|principale=0}}<br />
* la {{Étiologie|nom=chorioamnionite|principale=0}}<br />
* les {{Étiologie|nom=anomalies fonctionnelles de l'utérus|principale=0|affichage=anomalies fonctionnelles}} et {{Étiologie|nom=anomalies anatomiques de l'utérus|principale=0|affichage=anatomiques de l'utérus}}, incluant les {{Étiologie|nom=fibromes|principale=0}}<br />
* les {{Étiologie|nom=médicamenteux|principale=0|affichage=médicaments}} entraînant une diminution du tonus, comme l'épidurale et le sulfate de magnésium.<br />
|-<br />
|Tissus<br />
(10%)<br />
|Qui peuvent consister en :<br />
<br />
*la {{Étiologie|nom=rétention placentaire|principale=0}} complète ou partielle<br />
* la placentation anormale ({{Étiologie|nom=placenta previa|principale=0}} et {{Étiologie|nom=placenta accreta|principale=0|affichage=accreta}}, qu'il soit {{Étiologie|nom=Placenta increta|principale=0|affichage=increta}} ou {{Étiologie|nom=Placenta percreta|principale=0|affichage=percreta}})<br />
* la {{Étiologie|nom=rétention de caillots|principale=0}}, le plus souvent de façon concomitante à l'atonie utérine.<br />
|-<br />
|Traumas<br />
(20%)<br />
|Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :<br />
<br />
*les {{Étiologie|nom=déchirures vaginales|principale=0}}, {{Étiologie|nom=déchirures cervicales|principale=0|affichage=cervicales}} ou {{Étiologie|nom=déchirures périnéales|principale=0|affichage=périnéales}}<br />
*la {{Étiologie|nom=rupture utérine|principale=0}}<br />
*l'{{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}.<br />
|-<br />
|Thrombine<br />
(1%)<br />
|Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :<br />
<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}}<br />
*un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulation intravasculaire disséminée|principale=0}} ({{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}})<br />
*une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et un syndrome de {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=anticoagulation|principale=0}}.<br />
|}<br />
*<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" /><br />
<br />
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" /><br />
<br />
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.<ref name=":5" /><br />
<br />
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.<ref name=":1" /><br />
<br />
==Évaluation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Évaluation clinique}}<br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}<br />
Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents personnels d'hémorragie du post-partum}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge maternel avancé}} :<ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Fran Berard|auteur2=P. James Ruiter|et al.=oui|titre=Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA)|passage=|lieu=|éditeur=SOGC|date=2021|pages totales=614|isbn=|lire en ligne=}}</ref> <br />
*Tonus<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=macrosomie}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=surstimulation ocytocique}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=nulliparité}} et la {{Facteur de risque discriminant|nom=grande multiparité}} (soit > 4)<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=travail prolongé}} ou l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}.<br />
*Tissus <br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgies utérines}} antérieures, incluant les curetages<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}<br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}}<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=décollement placentaire}}.<br />
*Traumas<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}}<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps.<br />
*Thrombine (coagulation)<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse hémorragique}}, via la prise d'anticoagulants<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=mort foetale in utero}} ou la {{Facteur de risque discriminant|nom=souffrance foetale in utero}}.<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}<br />
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml '''ou''' d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire. <br />
<br />
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" /> <br />
<br />
* les {{Symptôme discriminant|nom=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=vomissements}}<br />
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} <br />
*la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}}<br />
<br />
*les {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}}<br />
*les {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} intense en contexte de rupture utérine.<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également pertinent d'estimer visuellement ou {{Examen clinique|nom=quantification des saignements|affichage=quantitativement les saignements}}. <br />
<br />
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" /> <br />
*À la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=léthargie}}.<br />
*À l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}.<br />
*À l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}}<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=temps de remplissage capillaire prolongé}}<br />
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}}.<br />
*Au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=anurie}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref> <br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}}, à la recherche de : <br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}}.<br />
*les études de coagulation : {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine sérique|indication=Pour la raison Y}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=Pour la raison Y}} (Na, K, calcium)<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=lactate}}<nowiki/>s<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}}.<br />
<br />
==Drapeaux rouges==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :<ref name=":1" /> <br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}}<br />
*la {{Drapeau rouge|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}}.<br />
*<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}Voici un schéma de l'approche clinique et de l'intégration de ceux-ci par l'auteure.<!-- Pertinent dans le contexte où, techniquement, il faudrait le faire en mode wiki... ?<br />
<br />
Boff, je suis d'accord avec toi... -->[[Fichier:Approche clinique de l'HPP.png|centré|vignette|797x797px|Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP]]<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. La prise en charge des cas d'HPP causés par une coagulopathie ne sera pas abordée dans cet article. <br />
<br />
=== Prévention de l'hémorragie du post-partum ===<br />
Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'hémorragie du post-partum. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave. <br />
<br />
La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes : <br />
<br />
# Dépistage des facteurs de risque maternels de mauvaise issus obstétricale <br />
# Prise en charge active de la troisième phase du travail : <br />
## Administration systématique d'ocytocine selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé, ex. : <br />
##* 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible<br />
##* 10 UI IM, qui est d'ailleurs recommandée par la SOGC.<ref name=":1" /><br />
## Clampage rapide du cordon permettant de diminuer le risque d'HPP.<br />
##* À l'opposé, diverses sociétés, telle la Société canadienne de pédiatrie, recommandent un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cette pratique permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson à la naissance.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=pédiatrie|prénom1=Société canadienne de|titre=Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme {{!}} Société canadienne de pédiatrie|url=https://cps.ca/fr/documents//position//prise-en-charge-du-cordon-ombilical-chez-le-nourrisson-premature-ou-a-terme/|site=cps.ca|consulté le=2022-06-12}}</ref><br />
##* Les risques et bénéfices doivent être évalués et discutés avec la mère.<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
## Traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au-niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt).<ref name=":4" /><br />
## Massage utérin afin de limiter l'atonie utérine.<br />
## Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes.<br />
## S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin.<br />
# Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales.<br />
<br />
=== '''Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par une atonie utérine'''===<br />
Le médecin obstétricien doit être à l'aise d'initier la prise en charge de l'HPP causée par l'atonie utérine puisqu'il s'agit d'une condition relativement prévalente dans sa pratique. Il doit également être en mesure d'identifier ses limites et de connaître les ressources qui sont à sa disposition. <ref name=":1" /><ref name=":4" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Len|nom1=Kelly|prénom2=Hassanali|nom2=Kapasi|titre=Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital|périodique=Journal SOGC|volume=21|numéro=3|date=1999-03-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31546-4|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315464|consulté le=2022-06-12|pages=259–264}}</ref><br />
* Au besoin recourir à de l'aide et impliquer plus tôt que tard le gynécologue.<br />
* Évaluer l'ABC.<br />
* Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.<br />
* Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente.<br />
* Installer un second accès IV de bon calibre pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.<br />
* Installer une sonde urinaire, vider la vessie et monitorer le output urinaire.<br />
<br />
* Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.<br />
* Commencer l'administration de médicaments utérotoniques et des autres agents favorisant l'hémostase<br />
<br />
# Oxytocine : 10 à 20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension).<br />
#* Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer la rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots.<br />
#* S'il y a une rétention, il faudra prendre en charge celle-ci.<br />
# Misoprostol : 400-800 mcg SL, IR ou intravaginal. Plusieurs posologies existent :<br />
#* 400 mg (soit 2 comprimés de 200 mg) SL<br />
#* 800 mg (soit 4 comprimés de 200 mg) IR<br />
#* Posologie et voies d'administration mixtes, telles que 400 mg SL, ainsi que 600 mg IR.<br />
# Carboprost : 250 mcg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).<br />
# Acide tranexamique : 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose à 30 minutes OU dans les 24 heures si le saignement recommence.<br />
# Ergonovine : 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.<br />
# Carbetocine : 100 mcg IV ou IM, dose unique, administrée sur 1 minute. Ce médicament est surtout utilisé dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.<br />
<br />
* Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.<br />
*# Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.<br />
*# Paquetage l'utérus avec des compresses chirurgicales.<br />
*# Insertion d'un ballon de Bakri. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.<br />
*# Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho. En ultime recours, l'hystérectomie peut s'avérer nécessaire. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.<br />
<br />
=== '''Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par une rétention placentaire''' ===<br />
* Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine partielle sera identifiée lors de la révision utérine.<br />
* Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.<br />
* Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.<br />
** Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de <!-- Jamais lu sur cette méthode, même dans mon GESTA il me semble! --> peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite.<br />
* Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
=== '''Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par un trauma''' ===<br />
La prise en charge variera selon l'organe ayant été traumatisé :<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Rupture utérine : Laparotomie<br />
<br />
* Inversion utérine : Replacer l'utérus de manière non-chirurgicale<br />
** Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.<br />
** Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.<br />
* Lacération : Réparation par des sutures si possible<br />
<br />
=== '''Précisions sur les médicaments utérotoniques''' ===<br />
* Oxytocine <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref><br />
** Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).<br />
** Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si accouchement non-imminent), placenta previa, hypertonie utérine.<br />
* Misoprostol<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref><br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie<br />
** Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions.<br />
* Carboprost<br />
** Effets secondaires :<ref name=":4" /><ref name=":7" /> Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée.<br />
** Contre-indications :<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active; pelvipéritonite active.<br />
* Carbétocine<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> <br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.<br />
** Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.<br />
* Ergonovine<br />
** Effets secondaires :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)<br />
** Contre-indications<ref name=":1" /><ref name=":4" /> : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH.<br />
* <br />
* <br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.<br />
<br />
Des suivis de la formule sanguine complète, de la créatinine et des électrolytes (Na, K, Ca) doivent être organisés. Une attention particulière doit être posée sur l'hémoglobine. Il se pourrait qu'elle aille chuté sous le seuil transfusionnel. <br />
<br />
Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.<ref name=":4" /><ref name=":3" /><br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}<br />
Les complications occasionnée par l'HPP sont :<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad L.|nom1=Ulrich|prénom2=Richard B.|nom2=Utarnachitt|prénom3=Kyle|nom3=Danielson|prénom4=Alexa|nom4=Pieri|titre=Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital|périodique=Air Medical Journal|volume=38|numéro=6|date=2019-11|issn=1067-991X|doi=10.1016/j.amj.2019.07.017|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.amj.2019.07.017|consulté le=2022-06-11|pages=440–441}}</ref> <br />
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome de Sheehan}}<br />
*l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
*la {{Complication|nom=transfusion}} ainsi que les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}}<br />
*la {{Complication|nom=coagulation intravasculaire disséminée}} (CIVD)<br />
*le {{Complication|nom=choc hémorragique (classes de l'ATLS)}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome d'Asherman}}<br />
*l'{{Complication|nom=hystérectomie}}.<br />
<br />
==Particularités==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}<br />
===Gériatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
===Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=H%C3%A9morragie_post-partum_(approche_clinique)&diff=82948Hémorragie post-partum (approche clinique)2022-06-26T11:43:34Z<p>Éloïse Dumas : 2ième lecture - corrections</p>
<hr />
<div>{{Information approche clinique<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 6 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}L'hémorragie du post-partum (HPP) consiste en une perte de plus de 500 mL de sang par le tractus génital après un accouchement. En contexte de césarienne, le critère de 1000 mL est couramment employé. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jessica L.|nom1=Bienstock|prénom2=Ahizechukwu C.|nom2=Eke|prénom3=Nancy A.|nom3=Hueppchen|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=New England Journal of Medicine|date=2021-04-28|doi=10.1056/NEJMra1513247|lire en ligne=https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1513247|consulté le=2022-06-24}}</ref><br />
<br />
Certaines sociétés définissent également l'hémorragie du post-partum comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref> <br />
<br />
La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref><br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" /><br />
<br />
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. Bien que certaines hypothèses aient été énoncées en lien avec les modes d'accouchement occidentaux, aucun lien de causalité n'a pu être clairement démontré à ce jour.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Azar|nom1=Mehrabadi|prénom2=Shiliang|nom2=Liu|prénom3=Sharon|nom3=Bartholomew|prénom4=Jennifer A.|nom4=Hutcheon|titre=Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=36|numéro=1|date=2014-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/s1701-2163(15)30680-0|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0|consulté le=2022-06-24|pages=21–33}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les principales causes de l'hémorragie du post-partum (les « 4 T ») <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" /><br />
!<br />
!<br />
|-<br />
|Tonus<br />
(70%)<br />
|Parmi les principales causes d'atonie utérine, on retrouve :<br />
<br />
* la {{Étiologie|nom=distension utérine|principale=0}}<br />
* la {{Étiologie|nom=fatigue du myomètre|principale=0}}<br />
* la {{Étiologie|nom=chorioamnionite|principale=0}}<br />
* les {{Étiologie|nom=anomalies fonctionnelles de l'utérus|principale=0|affichage=anomalies fonctionnelles}} et {{Étiologie|nom=anomalies anatomiques de l'utérus|principale=0|affichage=anatomiques de l'utérus}}, incluant les {{Étiologie|nom=fibromes|principale=0}}<br />
* les {{Étiologie|nom=médicamenteux|principale=0|affichage=médicaments}} entraînant une diminution du tonus, comme l'épidurale et le sulfate de magnésium.<br />
|-<br />
|Tissus<br />
(10%)<br />
|Qui peuvent consister en :<br />
<br />
*la {{Étiologie|nom=rétention placentaire|principale=0}} complète ou partielle<br />
* la placentation anormale ({{Étiologie|nom=placenta previa|principale=0}} et {{Étiologie|nom=placenta accreta|principale=0|affichage=accreta}}, qu'il soit {{Étiologie|nom=Placenta increta|principale=0|affichage=increta}} ou {{Étiologie|nom=Placenta percreta|principale=0|affichage=percreta}})<br />
* la {{Étiologie|nom=rétention de caillots|principale=0}}, le plus souvent de façon concomitante à l'atonie utérine.<br />
|-<br />
|Traumas<br />
(20%)<br />
|Dont la prévalence est augmentée lors d'un premier accouchement vaginal et lors d'un accouchement précipité ou instrumenté :<br />
<br />
*les {{Étiologie|nom=déchirures vaginales|principale=0}}, {{Étiologie|nom=déchirures cervicales|principale=0|affichage=cervicales}} ou {{Étiologie|nom=déchirures périnéales|principale=0|affichage=périnéales}}<br />
*la {{Étiologie|nom=rupture utérine|principale=0}}<br />
*l'{{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}.<br />
|-<br />
|Thrombine<br />
(1%)<br />
|Bien que rares, ces causes doivent être envisagées rapidement :<br />
<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}}<br />
*un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulation intravasculaire disséminée|principale=0}} ({{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}})<br />
*une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et un syndrome de {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}}<br />
*une {{Étiologie|nom=anticoagulation|principale=0}}.<br />
|}<br />
*<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Physiologiquement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, diminuant ainsi les saignements, tout en facilitant la séparation du placenta de la paroi utérine et son expulsion. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés, ce qui augmente le délais d'expulsion placentaire. Il peut donc y avoir dystocie de la 3e phase du travail, augmentant ainsi le risque d'HPP.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" /><br />
<br />
Un second mécanisme physiologique impliqué dans l'hémostase est la relâche locale de facteurs hémostatiques. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont impliqués.<ref name=":5" /><br />
<br />
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total (600 mL par minute, contrairement à 60 mL par minutes en moyenne chez la femme non enceinte). Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.<ref name=":5" /><br />
<br />
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine les réponse adrénergiques usuelles, notamment la tachycardie, la vasoconstriction périphérique et l'augmentation de le contractilité du myocarde. Lorsque ces mécanismes compensatoires sont surpassés, une instabilité hémodynamique s'installe et des signes francs d'un choc hypovolémique apparaissent. La reconnaissance des signes précoces de pré-choc, la prévention et la prise en charge active du 3e stade du travail sont donc primordiaux.<ref name=":1" /><br />
<br />
==Évaluation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Évaluation clinique}}<br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}<br />
Les facteurs de risque peuvent également être divisés en fonction des « 4T ». On retrouve finalement les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents personnels d'hémorragie du post-partum}} et l'{{Facteur de risque discriminant|nom=âge maternel avancé}} :<ref name=":0" /><ref name=":8" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=français|auteur1=Fran Berard|auteur2=P. James Ruiter|et al.=oui|titre=Manuel du cours - Gestion du travail et de l'accouchement (GESTA)|passage=|lieu=|éditeur=SOGC|date=2021|pages totales=614|isbn=|lire en ligne=}}</ref> <br />
*Tonus<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=macrosomie}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=surstimulation ocytocique}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=nulliparité}} et la {{Facteur de risque discriminant|nom=grande multiparité}} (soit > 4)<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=travail prolongé}} ou l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}.<br />
*Tissus <br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgies utérines}} antérieures, incluant les curetages<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}<br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}}<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=décollement placentaire}}.<br />
*Traumas<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}}<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=accouchement précipité}}<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=instrumentation}} de l'accouchement, tels l'usage de la ventouse ou du forceps.<br />
*Thrombine (coagulation)<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse thrombotique}} (prise d'anticoagulants)<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=mort foetale in utero}} ou la {{Facteur de risque discriminant|nom=souffrance foetale in utero}}.<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}<br />
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml '''ou''' d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre rapidement le collapsus vasculaire. <br />
<br />
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" /> <br />
<br />
* les {{Symptôme discriminant|nom=nausées}} et les {{Symptôme discriminant|nom=vomissements}}<br />
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} <br />
*la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}}<br />
<br />
*les {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}}<br />
*les {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus ou encore une {{Symptôme discriminant|nom=douleur abdominale}} intense en contexte de rupture utérine.<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. Il est également pertinent d'estimer visuellement ou {{Examen clinique|nom=quantification des saignements|affichage=quantitativement les saignements}}. <br />
<br />
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" /> <br />
*À la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=léthargie}}.<br />
*À l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=hématome}}<!-- Comment on peut objectiver ça ?<br />
<br />
J'avoue que l'hématome va se former + tard (rarement en phase aigue...) Je suis d'accord pour l'enlever! --><br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}.<br />
*À l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}}<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=temps de remplissage capillaire prolongé}}<br />
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}}.<br />
*Au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=anurie}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques ne devraient jamais être attendus pour poser le diagnostic ou d'initier la prise en charge de l'HPP. Néanmoins, il peut être envisagé d'effectuer les examens suivants à la recherche de la cause ou des connséquences de l'HPP :<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref> <br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}}, à la recherche de : <br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}}.<br />
*les études de coagulation : {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine sérique|indication=Pour la raison Y}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=Pour la raison Y}} (Na, K, calcium)<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=lactate}}<nowiki/>s<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}}.<br />
<br />
==Drapeaux rouges==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :<ref name=":1" /> <br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}}<br />
*la {{Drapeau rouge|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}}.<br />
*<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}Voici un schéma de l'approche clinique et de l'intégration de ceux-ci par l'auteure.<!-- Pertinent dans le contexte où, techniquement, il faudrait le faire en mode wiki... ?<br />
<br />
Boff, je suis d'accord avec toi... -->[[Fichier:Approche clinique de l'HPP.png|centré|vignette|797x797px|Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP]]<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. <br />
<br />
=== Prévention de l'hémorragie du post-partum<!-- J'ai juste commencé à mettre des trucs vite vite de même ! C'est par ailleurs moi qui a ajouté cette section. Qu'en penses-tu ? Je suis bien d'accord qu'une section "prévention" est essentielle dans l'article! Est-il possible de faire une section séparée du traitement? ou avant? On dirait que ça fit +/- après la phrase d'introduction "les traitements de l'hémorragie PP sont spécifiques..." qq minutes plus tard: Hey ben: il y a déjà une section prévention haha en bas de traitement!! --> ===<br />
Lors de tout accouchement, le soignant devrait maintenir un haut niveau de vigilance en lien avec le risque d'hémorragie du post-partum. De nombreux établissement sont par ailleurs dotés de protocoles dont le but est de diminuer l'incidence de cette complication obstétricale grave. <br />
<br />
La prévention de l'HPP repose sur les étapes suivantes : <br />
<br />
# Dépistage des facteurs de risque maternels de mauvaise issus obstétricale <br />
# Prise en charge active de la troisième phase du travail <br />
## Administration systématique d'utérotoniques selon les protocoles locaux dès la sortie des épaules du bébé. <br />
### Ex. 20 à 40 UI dans 1000 mL de NaCL 0,9% à 250 mL/heure ou aussi rapidement que possible <br />
## Massage utérin et traction contrôlée sur le cordon ombilical avec pression au-niveau de l'isthme utérin (manoeuvre de Brandt) <br />
## Envisager une extraction manuelle du placenta et une révision utérine si rétention de celui-ci > 30 minutes.<br />
## S'assurer d'un utérus de volume et de position normale, ainsi que du bon tonus de celui-ci. Continuer le massage externe au besoin. <br />
# Identification et réparation des lacérations cervicales, vaginales et périnéales.<br />
<br />
=== '''Prise en charge de l'hémorragie primaire causée par une atonie utérine''' <ref name=":1" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Len|nom1=Kelly|prénom2=Hassanali|nom2=Kapasi|titre=Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital|périodique=Journal SOGC|volume=21|numéro=3|date=1999-03-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31546-4|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315464|consulté le=2022-06-12|pages=259–264}}</ref> ===<br />
* Appeler de l'aide. Le gynécologue de garde est une bonne ressource.<br />
* Évaluer l'ABC.<br />
* Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.<br />
* Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque si indiqué par l'état clinique de la patiente.<br />
* Installer un second accès IV de bon calibre pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.<br />
* Installer une sonde urinaire, vider la vessie et monitorer le output urinaire.<br />
<br />
* Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.<br />
* Commencer l'administration de drogues utérotoniques et des autres agents favorisant l'hémostase<br />
*# Oxytocine : 10 à 20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension). <br />
*#* Avant d'administrer d'autres agents utérotoniques, éliminer une rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. S'il y a une rétention, passer à la section suivante. Il faut aussi éliminer les lacérations comme cause d'HPP.<br />
*# Misoprostol : 400-800 mcg PO, SL, IR ou intravaginal. Habituellement, il est de mise de donner 2 comprimés (1 comprimé = 200 mcg) SL, ainsi que 3 comprimés IR. Ce médicament n'est pas approuvé par Santé Canada pour l'HPP, mais il est quand même utilisé. Ne convient pas pour l'hémorragie active et importante.<br />
*# Carboprost : 0,25 mg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures).<br />
*# Carbetocin : 100 mcg IV ou IM, dose unique. Ce médicament est surtout utilisé dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.<br />
*# Ergométrine : 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.<br />
*# Acide tranexamique : 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose aux 30 minutes.<br />
* Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.<br />
** Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.<br />
** Combler l'utérus avec de la gaze chirurgicale<br />
** Un ballon de Bakri peut être inséré. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.<br />
* Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho et l'hystérectomie. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué.<br />
'''Si l'hémorragie est causée par une rétention placentaire''' :<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine partielle sera identifiée lors de la révision utérine.<br />
* Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.<br />
* Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU 800 misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.<br />
** Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de <!-- Jamais lu sur cette méthode, même dans mon GESTA il me semble! --> peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite.<br />
* Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.<br />
<br />
'''Si l'hémorragie est causée par un trauma :'''<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Rupture utérine : Laparotomie<br />
<br />
* Inversion utérine : Replacer l'utérus de manière non-chirurgicale<br />
** Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.<br />
** Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.<br />
* Lacération : Réparation par des sutures si possible<br />
<br />
La prise en charge des coagulopathies ne sera pas abordée dans cet article.<br />
<br />
'''Précisions sur les médicaments utérotoniques'''<br />
<br />
* Oxytocine <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref><br />
** Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).<br />
** Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si accouchement non-imminent), placenta previa, hypertonie utérine.<br />
* Hemabate<br />
** Effets secondaires :<ref name=":4" /><ref name=":7" /> Diarrhée, nausées, bouffées de chaleur, céphalée.<br />
** Contre-indications :<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active; pelvipéritonite active.<br />
* Duratocin<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> <br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.<br />
** Contre-indications: Maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.<br />
* Ergonovine<br />
** Effets secondaires :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> Nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)<br />
** Contre-indications<ref name=":1" /><ref name=":4" /> : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH.<br />
* Cytotec<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref><br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie<br />
** Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions.<br />
* <br />
* <br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.<br />
<br />
Des suivis de la formule sanguine complète, de la créatinine et des électrolytes (Na, K, Ca) doivent être organisés. Une attention particulière doit être posée sur l'hémoglobine. Il se pourrait qu'elle aille chuté sous le seuil transfusionnel. <br />
<br />
Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.<ref name=":4" /><ref name=":3" /><br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}<br />
Les complications occasionnée par l'HPP sont :<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad L.|nom1=Ulrich|prénom2=Richard B.|nom2=Utarnachitt|prénom3=Kyle|nom3=Danielson|prénom4=Alexa|nom4=Pieri|titre=Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital|périodique=Air Medical Journal|volume=38|numéro=6|date=2019-11|issn=1067-991X|doi=10.1016/j.amj.2019.07.017|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.amj.2019.07.017|consulté le=2022-06-11|pages=440–441}}</ref> <br />
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome de Sheehan}}<br />
*l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
*la {{Complication|nom=transfusion}} ainsi que les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}}<br />
*la {{Complication|nom=coagulation intravasculaire disséminée}} (CIVD)<br />
*le {{Complication|nom=choc hémorragique (classes de l'ATLS)}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome d'Asherman}}<br />
*l'{{Complication|nom=hystérectomie}}.<br />
<br />
==Prévention de l'hémorragie du post-partum==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}La gestion active du 3e stade du travail permet de prévenir les pertes sanguines et l'anémie post-partum. Ce concept permet l'expulsion spontanée du placenta, mais en assistant cette expulsion pour permettre au myomètre de se contracter ainsi réduire les pertes sanguines.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> <br />
<br />
Premièrement, de l'oxytocine IV (20-40 unités dans 1 litre à 250 mL/h) ou de l'oxytocine 10 unités IM devrait être administré lors de la sortie de l'épaule antérieure. L'administration IM est conseillée par la SOGC.<ref name=":1" /> <br />
<br />
Le clampage immédiat du cordon pourrait permettre de diminuer les risques d'HPP, mais la Société canadienne de pédiatrie recommande un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cela permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson à la naissance. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=pédiatrie|prénom1=Société canadienne de|titre=Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme {{!}} Société canadienne de pédiatrie|url=https://cps.ca/fr/documents//position//prise-en-charge-du-cordon-ombilical-chez-le-nourrisson-premature-ou-a-terme/|site=cps.ca|consulté le=2022-06-12}}</ref> Les risques et bénéfices doivent être évalués.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> <br />
<br />
Une traction contrôlée du cordon ombilical après le clampage peut aussi réduire les risques d'HPP.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Le massage utérin peut aussi aider à prévenir une atonie utérine. <br />
<br />
===Gériatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
===Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=H%C3%A9morragie_post-partum_(approche_clinique)&diff=82564Hémorragie post-partum (approche clinique)2022-06-19T20:43:46Z<p>Éloïse Dumas : première lecture</p>
<hr />
<div>{{Information approche clinique<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 6 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}La définition de l'hémorragie du post-partum est une perte de plus de 500 ml de sang par le tractus génital après un accouchement. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref><br />
<br />
Or, l'hémorragie post-partum peut aussi être définie comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref> <br />
<br />
La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref><br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" /> L'HPP se produit donc, pour la plupart, dans le 3e stade du travail.<!-- Plutôt 4e stade de l'accouchement, soit expulsion du placenta ad 1h post ?<br />
<br />
Je pense que le 4e stade est plutôt théorique - j'enlèverais tout simplement la phrase... --><br />
<br />
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. (à sourcer : https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0)<nowiki/>)<br />
<br />
==Étiologies==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}<br />
Les étiologies possible de l'HPP sont listées ci-dessous.<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" /> Ce sont les «4T» de l'hémorragie du post-partum: <br />
<br />
* Tonus (70%)<br />
** un utérus distendu<br />
** une fatigue du myomètre<br />
** une {{Étiologie|nom=chorioamnionite|principale=0}}<br />
** des anomalies utérines fonctionnelles<br />
** des médicaments relaxant l'utérus (comme l'épidurale).<br />
* Tissu (10%)<br />
**une {{Étiologie|nom=rétention placentaire|principale=0}} complète ou partielle<br />
** un placenta anormal ({{Étiologie|nom=placenta previa|principale=0}}, {{Étiologie|nom=placenta accreta|principale=0|affichage=accreta}}, {{Étiologie|nom=Placenta increta|principale=0|affichage=increta}} ou {{Étiologie|nom=Placenta pecreta|principale=0|affichage=pecreta}})<br />
** une {{Étiologie|nom=atonie utérine|principale=0}} (rétention de caillots).<br />
<br />
*Trauma (20%)<br />
**une déchirure vaginale, cervicale ou périnéale<br />
**une {{Étiologie|nom=rupture utérine|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}.<br />
*Thrombine (1%)<br />
**une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}}<br />
**un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=anticoagulation|principale=0}}.<br />
<br />
*<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Normalement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, ce qui diminue les saignements. Ces contractions permettent aussi la séparation du placenta de la paroi utérine. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés et le placenta risque de ne pas complètement se détacher. L'hémostase est donc compromise dans cette situation.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" /><br />
<br />
Il y a également une relâche de facteurs hémostatiques localement. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont responsable de l'hémostase. Un trouble de coagulation entraîne un grand risque de saignement pour cette raison. <ref name=":5" /><br />
<br />
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total. Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.<ref name=":5" /><br />
<br />
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine une réponse physiologique du corps : tachycardie, vasoconstriction périphérique et augmentation de le contractilité du myocarde. Cela peut alors mener à une instabilité hémodynamique. <ref name=":1" /><br />
<br />
==Évaluation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Évaluation clinique}}<br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}<br />
Les facteurs de risque peuvent être divisés selon les « 4T » de l'HPP, comme mentionnés ci-dessus. <br />
<br />
Les facteurs de risque à rechercher sont :<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /> <br />
*Tonus<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=macrosomie}}<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}<br />
**le travail prolongé<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}<br />
**l' utilisation d'oxytocine<br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalies utérines}} (ex: {{Facteur de risque|nom=fibromes}}).<br />
*Tissu <br />
**{{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie utérine}} antérieure<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}<br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}}<br />
**le {{Facteur de risque|nom=décollement placentaire}}.<br />
*Trauma<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}}<br />
**le travail rapide<br />
**{{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie utérine}}<br />
**un placenta fundique<br />
**l'utilisation de {{Facteur de risque|nom=forceps}}ou {{Facteur de risque|nom=ventouse}}.<br />
*Thrombine (coagulation)<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse thrombotique}} (prise d'anticoagulants)<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}}<br />
**la {{Facteur de risque|nom=mort foetale}}ou {{Facteur de risque|nom=souffrance foetale}}.<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}<br />
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml <u>ou</u> d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre plus rapidement un collapsus vasculaire. <br />
<br />
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" /> <br />
<br />
* les {{Symptôme discriminant|nom=Nausées et vomissements|affichage=nausées et vomissements}}<br />
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} <br />
*la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}}<br />
<br />
*des {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}}<br />
*des {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus.<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. <br />
<br />
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" /> <br />
*à la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
**une {{Signe clinique|nom=léthargie}}.<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=hématome}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}.<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}}<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=remplissage capillaire}} lent<br />
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}}.<br />
*À la {{Examen clinique|nom=quantification des saignements}}<br />
**Évaluation visuelle des saignements (souvent sous-estimé)<br />
**Quantification avec le retour dans la suction.<br />
*Au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=anurie}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques suggérés lorsqu'une patiente présente une HPP sont :<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref> <br />
*une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}} <br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}}<br />
**L'hémoglobine et l'hématocrite ne sont pas fiables en hémorragie aiguë. Par contre, il peuvent servir de valeur de base.<br />
*une étude de coagulation : le {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}}<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}<br />
*une {{Examen paraclinique|nom=créatinine sérique|indication=Pour la raison Y}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=Pour la raison Y}} (Na, K, calcium)<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=lactate}}<ref name=":6" /><br />
*un {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}}.<ref name=":6" /><br />
<br />
==Drapeaux rouges==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :<ref name=":1" /> <br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}}<br />
*la {{Drapeau rouge|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}}.<br />
*<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}<br />
[[Fichier:Approche clinique de l'HPP.png|centré|vignette|797x797px|Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP]]<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Les traitements de l'hémorragie post-partum sont spécifiques selon chaque étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. <br />
<br />
'''Dans le cas d'une hémorragie primaire causée par une atonie utérine''' :<ref name=":1" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Len|nom1=Kelly|prénom2=Hassanali|nom2=Kapasi|titre=Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital|périodique=Journal SOGC|volume=21|numéro=3|date=1999-03-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31546-4|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315464|consulté le=2022-06-12|pages=259–264}}</ref><br />
<br />
* Appeler de l'aide. Le gynécologue de garde est une bonne ressource.<br />
* Évaluer l'ABC.<br />
* Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.<br />
* Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque.<br />
* Installer un second large accès IV pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.<br />
* Installer une sonde urinaire, vider la vessie et monitorer le output urinaire.<br />
<br />
* Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.<br />
* Commencer l'administration de drogues utérotoniques :<br />
*# Oxytocine : 10-20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension). <br />
*#* Avant d'administrer d'autres drogues utérotoniques, éliminer une rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. S'il y a une rétention, passer à la section suivante. Il faut aussi éliminer les lacérations comme cause d'HPP.<br />
*# Carboprost (Hemabate) : 0,25 mg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures). <br />
*# Carbetocin (Duratocin) : 100 mcg IV ou IM, dose unique. Ce médicament est surtout utilisé dans un contexte post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.<br />
*# Misoprostol (Cytotec) : 400-800 mcg PO, SL, IR ou intravaginal. Ce médicament n'est pas approuvé par Santé Canada pour l'HPP, mais il est quand même utilisé. Ne convient pas pour l'hémorragie active et importante.<br />
*# Ergométrine (ergonovine) : 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.<br />
*# Acide tranexamique (Cyklokapron) : 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose aux 30 minutes. <br />
* Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.<br />
** Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.<br />
** Combler l'utérus avec de la gaze chirurgicale<br />
** Un ballon de Bakri peut être inséré. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.<br />
* Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho et l'hystérectomie. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué. <br />
'''Si l'hémorragie est causée par une rétention placentaire''' :<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine partielle sera identifiée lors de la révision utérine.<br />
* Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.<br />
* Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU 800 misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.<br />
** Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de Pipingas peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite. <br />
* Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.<br />
<br />
'''Si l'hémorragie est causée par un trauma :'''<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Rupture utérine : Laparotomie<br />
<br />
* Inversion utérine : Replacer l'utérus de manière non-chirurgicale<br />
** Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.<br />
** Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.<br />
* Lacération : Réparation par des sutures si possible<br />
<br />
La prise en charge des coagulopathies ne sera pas abordée dans cet article.<br />
<br />
'''Précisions sur les médicaments utérotoniques'''<br />
<br />
* Oxytocine <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref><br />
** Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).<br />
** Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si acocuchement non-imminent), placenta previa, hypertonie utérine.<br />
* Hemabate<br />
** Effets secondaires :<ref name=":4" /><ref name=":7" /> nausées, diarrhée, bouffées de chaleur, céphalée.<br />
** Contre-indications :<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active; pelvipéritonite active.<br />
* Duratocin<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> <br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.<br />
** Contre-indications: maladies cardiovasculaire connues avant l'accouchement.<br />
* Ergonovine<br />
** Effets secondaires :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)<br />
** Contre-indications<ref name=":1" /><ref name=":4" /> : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH<br />
* Cytotec<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref><br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, diarrhée, pyrexie<br />
** Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions<br />
* <br />
* <br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.<br />
<br />
Des suivis de la formule sanguine complète, de la créatinine et des électrolytes (Na, K, Ca) doivent être organisés. Une attention particulière doit être posée sur l'hémoglobine. Il se pourrait qu'elle aille chuté sous le seuil transfusionnel. <br />
<br />
Des suppléments de fer doivent être prescrits. Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.<ref name=":4" /><ref name=":3" /><br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}<br />
Les complications occasionnée par l'HPP sont :<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad L.|nom1=Ulrich|prénom2=Richard B.|nom2=Utarnachitt|prénom3=Kyle|nom3=Danielson|prénom4=Alexa|nom4=Pieri|titre=Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital|périodique=Air Medical Journal|volume=38|numéro=6|date=2019-11|issn=1067-991X|doi=10.1016/j.amj.2019.07.017|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.amj.2019.07.017|consulté le=2022-06-11|pages=440–441}}</ref> <br />
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome de Sheehan}}<br />
*l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
*la {{Complication|nom=transfusion}} ainsi que les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}}<br />
*la {{Complication|nom=coagulation intravasculaire disséminée}} (CIVD)<br />
*le {{Complication|nom=choc hémorragique (classes de l'ATLS)}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome d'Asherman}}<br />
*l'{{Complication|nom=hystérectomie}}.<br />
<br />
==Prévention de l'hémorragie du post-partum==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}La gestion active du 3e stade du travail permet de prévenir les pertes sanguines et l'anémie post-partum. Ce concept permet l'expulsion spontanée du placenta, mais en assistant cette expulsion pour permettre au myomètre de se contracter ainsi réduire les pertes sanguines.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> <br />
<br />
Premièrement, de l'oxytocine IV (20-40 unités dans 1 litre à 250 mL/h) ou de l'oxytocine 10 unités IM devrait être administré lors de la sortie de l'épaule antérieure. L'administration IM est conseillée par la SOGC.<ref name=":1" /> <br />
<br />
Le clampage immédiat du cordon pourrait permettre de diminuer les risques d'HPP, mais la Société canadienne de pédiatrie recommande un clampage retardé à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cela permet d'améliorer les paramètres hématologiques du nourrisson à la naissance. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=pédiatrie|prénom1=Société canadienne de|titre=Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme {{!}} Société canadienne de pédiatrie|url=https://cps.ca/fr/documents//position//prise-en-charge-du-cordon-ombilical-chez-le-nourrisson-premature-ou-a-terme/|site=cps.ca|consulté le=2022-06-12}}</ref> Les risques et bénéfices doivent être évalués.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> <br />
<br />
Une traction contrôlée du cordon ombilical après le clampage peut aussi réduire les risques d'HPP.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Le massage utérin peut aussi aider à prévenir une atonie utérine. <br />
<br />
===Gériatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
===Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=H%C3%A9morragie_post-partum_(approche_clinique)&diff=82563Hémorragie post-partum (approche clinique)2022-06-19T20:31:52Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information approche clinique<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son =<br />
| spécialités = <br />
| wikidata_id =<br />
| version_de_classe = 6 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Définition}}La définition de l'hémorragie du post-partum est une perte de plus de 500 ml de sang par le tractus génital après un accouchement. Elle peut être caractérisée en hémorragie primaire, qui se produit moins de 24 heures après l'accouchement, ou en hémorragie secondaire, qui se produit plus de 24 heures après l'accouchement.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gowri|nom1=Ramanathan|prénom2=Sabaratnam|nom2=Arulkumaran|titre=Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|série=FIGO Kuala Lumpur 2006|volume=28|numéro=11|date=2006-11-01|issn=1701-2163|doi=10.1016/S1701-2163(16)32308-8|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216316323088|consulté le=2022-06-08|pages=967–973}}</ref><br />
<br />
Or, l'hémorragie post-partum peut aussi être définie comme étant un saignement qui cause une instabilité hémodynamique.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Dean|nom1=Leduc|prénom2=Vyta|nom2=Senikas|prénom3=André B.|nom3=Lalonde|titre=No. 235-Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=12|date=2018-12|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.09.024|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024|consulté le=2022-06-08|pages=e841–e855}}</ref> <br />
<br />
La sévérité de l'hémorragie du post-partum peut être évaluée avec les [[Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|classes du choc hémorragique ATLS]].<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Sawyer Gordon Smith, Martin Allan Schreiber|titre=Sabiston Textbook of Surgery|passage=44-94|lieu=|éditeur=Elsevier|date=|pages totales=2176|isbn=0323640621|lire en ligne=}}</ref><br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}L'hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle au monde. Il est estimé que 5% des accouchements se compliqueront d'une hémorragie.<ref name=":1" /> De plus, 25% des décès maternels sont secondaires à une HPP et ils surviennent principalement dans les 4 heures suivant la naissance.<ref name=":0" /> L'HPP se produit donc, pour la plupart, dans le 3e stade du travail.<!-- Plutôt 4e stade de l'accouchement, soit expulsion du placenta ad 1h post ?<br />
<br />
Je pense que le 4e stade est plutôt théorique - j'enlèverais tout simplement la phrase... --><br />
<br />
Au Canada, entre 2003 et 2010, l'HPP était en hausse de 22 %, soit de 5.1 à 6.2% des naissances (p < 0,001). Cette hausse est particulièrement attribuable à l'augmentation de l'incidence de l'atonie utérine. Cette tendance est également observée dans d'autres régions industrialisées. (à sourcer : https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30680-0)<nowiki/>)<br />
<br />
==Étiologies==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}<br />
Les étiologies possible de l'HPP sont listées ci-dessous.<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Prévention et prise en charge de l’hémorragie postpartum|périodique=Journal SOGC|volume=22|numéro=4|date=2000-04-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31531-2|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315312|consulté le=2022-06-11|pages=282–294}}</ref><ref name=":4" /> Ce sont les «4T» de l'hémorragie du post-partum: <br />
<br />
* Tonus (70%)<br />
** un utérus distendu<br />
** une fatigue du myomètre<br />
** une {{Étiologie|nom=chorioamnionite|principale=0}}<br />
** des anomalies utérines fonctionnelles<br />
** des médicaments relaxant l'utérus (comme l'épidurale).<br />
* Tissu (10%)<br />
**une {{Étiologie|nom=rétention placentaire|principale=0}} complète ou partielle<br />
** un placenta anormal ({{Étiologie|nom=placenta previa|principale=0}}, {{Étiologie|nom=placenta accreta|principale=0|affichage=accreta}}, {{Étiologie|nom=Placenta increta|principale=0|affichage=increta}} ou {{Étiologie|nom=Placenta pecreta|principale=0|affichage=pecreta}})<br />
** une {{Étiologie|nom=atonie utérine|principale=0}} (rétention de caillots).<br />
<br />
*Trauma (20%)<br />
**une déchirure vaginale, cervicale ou périnéale<br />
**une {{Étiologie|nom=rupture utérine|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=inversion utérine|principale=0}}.<br />
*Thrombine (1%)<br />
**une {{Étiologie|nom=coagulopathie|principale=0}} pré-existante comme l'{{Étiologie|nom=hémophilie|principale=0}} ou la {{Étiologie|nom=maladie de Von Willebrand|principale=0}}<br />
**un {{Étiologie|nom=purpura thrombocytopénique idiopathique|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=CIVD|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=prééclampsie|principale=0}} et {{Étiologie|nom=HELLP|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=coagulopathie dilutionnelle|principale=0}}<br />
**une {{Étiologie|nom=anticoagulation|principale=0}}.<br />
<br />
*<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}Normalement, le corps de la femme enceinte met en place des mécanismes pour diminuer les pertes sanguines lors de l'accouchement. La contraction du myomètre entraine une compression mécanique des vaisseaux sanguins placentaires, ce qui diminue les saignements. Ces contractions permettent aussi la séparation du placenta de la paroi utérine. Dans le cas d'une atonie utérine, les vaisseaux ne sont pas adéquatement comprimés et le placenta risque de ne pas complètement se détacher. L'hémostase est donc compromise dans cette situation.<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?search=post-partum%20hemorrage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3811883508|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-06-12}}</ref><ref name=":1" /><br />
<br />
Il y a également une relâche de facteurs hémostatiques localement. Le facteur tissulaire, l'inhibiteur du plasminogène et les facteurs de coagulation circulant comme les plaquettes, sont responsable de l'hémostase. Un trouble de coagulation entraîne un grand risque de saignement pour cette raison. <ref name=":5" /><br />
<br />
De plus, le débit sanguin utérin en grossesse est grandement augmenté. Il est de 15% du débit cardiaque total. Il est donc primordial que les mécanismes compensateurs énumérés ci-haut soient fonctionnels. Cette augmentation de débit sanguin augmente les risque d'HPP.<ref name=":5" /><br />
<br />
Il est intéressant de noter que le mécanisme d'apparition des signes et des symptômes de l'hémorragie post-partum n'est pas bien différent que celui du choc hypovolémique. Une diminution du volume intravasculaire entraîne une diminution de la livraison d'oxygène aux tissus du corps. Cette hypovolémie entraine une réponse physiologique du corps : tachycardie, vasoconstriction périphérique et augmentation de le contractilité du myocarde. Cela peut alors mener à une instabilité hémodynamique. <ref name=":1" /><br />
<br />
==Évaluation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Évaluation clinique}}<br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}<br />
Les facteurs de risque peuvent être divisés selon les « 4T » de l'HPP, comme mentionnés ci-dessus. <br />
<br />
Les facteurs de risque à rechercher sont :<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /> <br />
*Tonus<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=polyhydramnios}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=grossesse gemellaire}}<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=macrosomie}}<br />
**le {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}<br />
**le travail prolongé<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=rupture prolongée des membranes}}<br />
**l' utilisation d'oxytocine<br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalies utérines}} (ex: {{Facteur de risque|nom=fibromes}}).<br />
*Tissu <br />
**{{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie utérine}} antérieure<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=multiparité}}<br />
**les {{Facteur de risque discriminant|nom=anomalie placentaire}}<br />
**le {{Facteur de risque|nom=décollement placentaire}}.<br />
*Trauma<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=césarienne}}<br />
**le travail rapide<br />
**{{Facteur de risque discriminant|nom=chirurgie utérine}}<br />
**un placenta fundique<br />
**l'utilisation de {{Facteur de risque|nom=forceps}}ou {{Facteur de risque|nom=ventouse}}.<br />
*Thrombine (coagulation)<br />
**la {{Facteur de risque discriminant|nom=diathèse thrombotique}} (prise d'anticoagulants)<br />
**l'{{Facteur de risque discriminant|nom=hémorragie antepartum}}<br />
**la {{Facteur de risque|nom=mort foetale}}ou {{Facteur de risque|nom=souffrance foetale}}.<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}<br />
Les patientes atteintes d'une HPP peuvent présenter différents symptômes. Ces derniers sont souvent le résultat de la perte sanguine. Il est important de se rappeler que l'hémorragie post-partum est définie comme une perte sanguine de plus de 500ml <u>ou</u> d'une instabilité hémodynamique. Il faut donc questionner les symptômes suivant pour reconnaitre plus rapidement un collapsus vasculaire. <br />
<br />
Les symptômes susceptibles d'être présents sont :<ref name=":3" /><ref name=":5" /> <br />
<br />
* les {{Symptôme discriminant|nom=Nausées et vomissements|affichage=nausées et vomissements}}<br />
* la {{Symptôme discriminant|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée}} <br />
*la {{Symptôme discriminant|nom=diaphorèse}}<br />
<br />
*des {{Symptôme discriminant|nom=étourdissements}}<br />
*des {{Symptôme discriminant|nom=crampes abdominales}} dans certains cas d'HPP secondaire à une rétention de tissus.<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen physique d'une patiente souffrant d'une hémorragie du post-partum peut fournir plusieurs éléments pertinents. Les signes d'hypovolémie, de choc et d'anémie sont à rechercher spécifiquement. <br />
<br />
À l'examen physique, on pourrait retrouver les éléments suivants :<ref name=":3" /><ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=francais|auteur1=Céline Leclerc, Christian Rheault|titre=Mémo-Périnatalité|passage=Hémorragie du post-partum|lieu=|éditeur=LIB. MEDICALE ET SCIENTIFIQUE|date=17 mars 2021|pages totales=391|isbn=9782981035028|lire en ligne=}}</ref><ref name=":5" /> <br />
*à la prise des {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
**une {{Signe clinique|nom=léthargie}}.<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen gynécologique}} : <br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=lacération}} vaginale, périnéale ou cervicale<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=hématome}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=rétention des membranes foetales}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=rétention placentaire}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=atonie utérine}}.<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=pâleur des muqueuses}}<br />
**un {{Signe clinique discriminant|nom=remplissage capillaire}} lent<br />
**la {{Signe clinique discriminant|nom=peau froide}}.<br />
*À la {{Examen clinique|nom=quantification des saignements}}<br />
**Évaluation visuelle des saignements (souvent sous-estimé)<br />
**Quantification avec le retour dans la suction.<br />
*Au {{Examen clinique|nom=bilan ingesta/excreta}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=oligurie}}<br />
**une {{Signe clinique discriminant|nom=anurie}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques suggérés lorsqu'une patiente présente une HPP sont :<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Post-partum Hemorrage|url=https://www-clinicalkey-com.ezproxy.usherbrooke.ca/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-781647c5-1f64-4ec8-bb8b-354979d8b0cc|site=clinicalkey.com|date=16 septembre 2021|consulté le=10 juin 2022}}</ref> <br />
*une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Pour la raison X}} <br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=anémie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=thrombopénie}}<br />
**une {{Signe paraclinique discriminant|nom=leucocytose (approche clinique)|affichage=leucocytose}}<br />
**L'hémoglobine et l'hématocrite ne sont pas fiables en hémorragie aiguë. Par contre, il peuvent servir de valeur de base.<br />
*une étude de coagulation : le {{Examen paraclinique|nom=fibrinogène|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=PTT|indication=Pour la raison Y}}, {{Examen paraclinique|nom=D-dimères sériques|indication=Pour la raison Y}}<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=groupé-croisé|indication=pour les transfusions sanguines}}<br />
*une {{Examen paraclinique|nom=créatinine sérique|indication=Pour la raison Y}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes|indication=Pour la raison Y}} (Na, K, calcium)<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=lactate}}<ref name=":6" /><br />
*un {{Examen paraclinique|nom=gaz veineux}}.<ref name=":6" /><br />
<br />
==Drapeaux rouges==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}<br />
La principale conséquence de l'hémorragie post-partum est le choc hémorragique. Il faut donc être à l'affut des signes cliniques qui aiguillent vers cette pathologie :<ref name=":1" /> <br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=Altération de l'état de conscience (signe clinique)|affichage=altération de l'état de conscience}}<br />
*l'{{Drapeau rouge|nom=anurie}}<br />
*la {{Drapeau rouge|nom=Désaturation (signe paraclinique)|affichage=désaturation}}.<br />
*<br />
<br />
==Approche clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}<br />
[[Fichier:Approche clinique de l'HPP.png|centré|vignette|797x797px|Résumé des symptômes, signes cliniques et des examens paracliniques de l'HPP]]<br />
<br />
==Traitement==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Le traitement de l'hémorragie post-partum est différent selon l'étiologie. Avant de commencer un traitement, il est donc important de tenter de trouver la cause de l'hémorragie. La cause la plus commune d'HPP est l'atonie utérine. <br />
<br />
'''Dans le cas d'une hémorragie primaire causée par une atonie utérine''' :<ref name=":1" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Len|nom1=Kelly|prénom2=Hassanali|nom2=Kapasi|titre=Hemabate® for the Management of Post-partum Haemorrhage in a Rural Hospital|périodique=Journal SOGC|volume=21|numéro=3|date=1999-03-01|issn=0849-5831|doi=10.1016/S0849-5831(16)31546-4|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0849583116315464|consulté le=2022-06-12|pages=259–264}}</ref><br />
<br />
* Appeler de l'aide. Le gynécologue de garde est une bonne ressource.<br />
* Évaluer l'ABC.<br />
* Surveiller les signes vitaux toutes les 5 minutes.<br />
* Administrer de l'O2 via une canule nasale ou un masque.<br />
* Installer un second large accès IV pour administrer des cristalloïdes ainsi que des produits sanguins si nécessaire.<br />
* Installer une sonde urinaire, vider la vessie et monitorer le output urinaire.<br />
<br />
* Masser l'utérus. Le massage peut être externe ou interne. Les 2 types de massage simultanés sont souhaitables.<br />
* Commencer l'administration de drogues utérotoniques :<br />
*# Oxytocine : 10-20 unités dans 1 litre administré à 250 mL/h OU 10 unités IM OU 5-10 unités IV (lentement administré, car risque d'hypotension). <br />
*#* Avant d'administrer d'autres drogues utérotoniques, éliminer une rétention placentaire en vérifiant si le placenta est complet. La révision utérine peut être de mise pour retirer tout morceau de placenta restant ou des caillots. S'il y a une rétention, passer à la section suivante. Il faut aussi éliminer les lacérations comme cause d'HPP.<br />
*# Carboprost (Hemabate) : 0,25 mg IM aux 15 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg (2 heures). <br />
*# Carbetocin (Duratocin) : 100 mcg IV ou IM, dose unique. Ce médicament est surtout utilisé en post-césarienne. Son efficacité n'est pas prouvée pour les accouchements vaginaux à bas risque.<br />
*# Misoprostol (Cytotec) : 400-800 mcg PO, SL, IR ou intravaginal. Ce médicament n'est pas approuvé par Santé Canada pour l'HPP, mais il est quand même utilisé. Ne convient pas pour l'hémorragie active et importante.<br />
*# Ergométrine (ergonovine) : 0,25 mg IM ou IV. La voie IM est préférée. Répéter la dose 1 fois après 15 minutes, puis répéter aux 4 heures. Il y a un maximum de 5 doses.<br />
*# Acide tranexamique (Cyklokapron) : 1g IV en 10 minutes. Il est possible de répéter la dose aux 30 minutes. <br />
* Si le saignement continue, il est indiqué de commencer les méthodes de compression mécanique de l'utérus.<br />
** Compression manuelle de l'utérus : Une main au dessus de l'utérus et une autre dans le vagin permettent de faire une compression sur la partie inférieure, ce qui diminue les flux sanguin utérin.<br />
** Combler l'utérus avec de la gaze chirurgicale<br />
** Un ballon de Bakri peut être inséré. Ce ballon est inséré dans le canal cervical, gonflé avec du salin stérile et laissé en place. La compression aide à diminuer le saignement.<br />
* Si le saignement est toujours actif, des mesures plus radicales peuvent être employées : embolisation des artères utérines, ligature de l'iliaque interne, sutures de B-Lynch et de Cho et l'hystérectomie. Ces mesures ne devraient être employé que si le traitement pharmacologique a échoué. <br />
'''Si l'hémorragie est causée par une rétention placentaire''' :<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Les premières étapes sont celles mentionnées ci-dessus. La rétention utérine partielle sera identifiée lors de la révision utérine.<br />
* Une traction contrôlée du cordon peut causer l'expulsion spontanée du placenta. La manœuvre de Brandt (contre-pression sus-pubienne pour éviter l'inversion utérine) doit être appliquée.<br />
* Injecter 10-30 unités d'oxytocine dans 20 mL de salin 0,9% dans la veine ombilicale OU 800 misoprostol 800 mcg broyé dans 30 mL de salin 0,9%.<br />
** Si l'injection dans la veine ombilicale est difficile, la méthode de Pipingas peut être employée. Elle consiste en l'installation d'une sonde nasogastrique dans la veine ombilicale à environ 40 cm, injecter le médicament et clamper le cordon par la suite. <br />
* Retirer manuellement le placenta si l'extraction spontanée ne s'est pas produite.<br />
<br />
'''Si l'hémorragie est causée par un trauma :'''<ref name=":1" /><ref name=":4" /><br />
<br />
* Rupture utérine : Laparotomie<br />
<br />
* Inversion utérine : Replacer l'utérus de manière non-chirurgicale<br />
** Attention au choc vaso-vagal. Administrer de l'atropine au besoin.<br />
** Continuer l'administration d'oxytocine post-réduction.<br />
* Lacération : Réparation par des sutures si possible<br />
<br />
La prise en charge des coagulopathies ne sera pas abordée dans cet article.<br />
<br />
'''Précisions sur les médicaments utérotoniques'''<br />
<br />
* Oxytocine <ref>{{Citation d'un lien web|titre=Médicament SYNTOCINON 5UI/1ML AMP IM-IV 10 - Infos médicaments|url=https://www.bcbdexther.fr/BcbDextherWeb/monographie/get?idProduit=75437&p=rO0ABXNyACBmci5yZXNpcC5zZXJ2aWNlcy5vYmplY3RzLktFWVVybAAAAAAAMJXBAgAESQAJaWRQcm9kdWl0SQAEbW9kZUwAAmNldAASTGphdmEvbGFuZy9TdHJpbmc7TAACc2VxAH4AAXhwAAEmrQAAAAJ0ABNSRVNJUC1MRS1DT05TRUlMTEVSdAAXNzE3ODk4MTI4MzExMTc3MjEyMTExNDg=|site=www.bcbdexther.fr|consulté le=2022-06-13}}</ref><br />
** Effets secondaires : Hypotension immédiate transitoire avec tachycardie réflexe (si IV).<br />
** Contre-indications : Dystocie, fragilité utérine, souffrance foetale (si acocuchement non0imminent), placenta previa, hypertonie utérine.<br />
* Hemabate<br />
** Effets secondaires :<ref name=":4" /><ref name=":7" /> nausées, diarrhée, bouffées de chaleur, céphalée.<br />
** Contre-indications :<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=carboprost monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/973.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> asthme actif; maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique active; pelvipéritonite active.<br />
* Duratocin<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Carbetocin monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/972.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> <br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, céphalée, hypotension, prurit, vomissements, tremblements.<br />
** Contre-indications: maladies cardiovasculaire, avant l'accouchement.<br />
* Ergonovine<br />
** Effets secondaires :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Ergometrine monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/121.htm|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref> nausées, vomissements, crise hypertensive (<1%)<br />
** Contre-indications<ref name=":1" /><ref name=":4" /> : HTA, hypersensibilité, prise de protéases pour le traitement du VIH<br />
* Cytotec<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Misoprostol monograph|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/en/228.htm#effets|site=Rx vigilance|date=|consulté le=12 juin 2022}}</ref><br />
** Effets secondaires : Douleur abdominale, Diarrhée, pyrexie<br />
** Contre-indication : Maladie cardiovasculaire, convulsions<br />
* <br />
* <br />
<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}Après la résolution aiguë de l'HPP, l'oxytocine devra être continuée pour quelques heures.<br />
<br />
Des suivis de la formule sanguine complète, de la créatinine et des électrolytes (Na, K, Calcium) doivent être organisés. Une attention particulière doit être posée sur l'hémoglobine. Il se pourrait qu'elle aille chuté sous le seuil transfusionnel. <br />
<br />
Des suppléments de fer doivent être prescrits.Selon le niveau d'hémoglobine, la dose de fer peut être augmentée, ou même être administrée de façon parentérale.<ref name=":4" /><ref name=":3" /><br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}<br />
Les complications occasionnée par l'HPP sont :<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad L.|nom1=Ulrich|prénom2=Richard B.|nom2=Utarnachitt|prénom3=Kyle|nom3=Danielson|prénom4=Alexa|nom4=Pieri|titre=Postpartum Hemorrhage With Cardiorespiratory Collapse Transported From a Rural Hospital|périodique=Air Medical Journal|volume=38|numéro=6|date=2019-11|issn=1067-991X|doi=10.1016/j.amj.2019.07.017|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.amj.2019.07.017|consulté le=2022-06-11|pages=440–441}}</ref> <br />
*l'{{Complication|nom=anémie ferriprive}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome de sheehan}}<br />
*l'{{Complication|nom=insuffisance rénale aiguë}}<br />
*la {{Complication|nom=transfusion}} ainsi que les {{Complication|nom=réactions transfusionnelles}}<br />
*la {{Complication|nom=coagulation intravasculaire disséminée}}<br />
*le {{Complication|nom=choc hémorragique (classes de l'ATLS)}}<br />
*le {{Complication|nom=syndrome d'Asherman}}<br />
*l'{{Complication|nom=hystérectomie}}<br />
<br />
==Prévention de l'hémorragie du post-partum==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}La gestion active du 3e stade du travail permet de prévenir les pertes sanguines et l'anémie post-partum. Ce concept permet l'expulsion spontanée du placenta, mais en assistant cette expulsion pour permettre au myomètre de se contracter ainsi réduire les pertes sanguines.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> <br />
<br />
Premièrement, de l'oxytocine IV (20-40 unités dans 1 litre à 250 mL/h) ou de l'oxytocine 10 unités IM devrait être administré lors de la sortie de l'épaule antérieure. L'administration IM est conseillée par la SOGC.<ref name=":1" /> <br />
<br />
Le clampage immédiat du cordon pourrait permettre de diminuer les risques d'HPP, mais la Société Canadienne de pédiatrie recommande un clampage à 60 secondes dans les grossesses monofoetales à terme. Cela permet d'améiorer les paramètres hématologiques du nourrisson à la naissance. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=pédiatrie|prénom1=Société canadienne de|titre=Prise en charge du cordon ombilical chez le nourrisson prématuré ou à terme {{!}} Société canadienne de pédiatrie|url=https://cps.ca/fr/documents//position//prise-en-charge-du-cordon-ombilical-chez-le-nourrisson-premature-ou-a-terme/|site=cps.ca|consulté le=2022-06-12}}</ref> Les risques et bénéfices doivent être évalués.<ref name=":1" /><ref name=":4" /> <br />
<br />
Une traction contrôlée du cordon ombilical après le clampage peut aussi réduire les risques d'HPP.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Le massage utérin peut aussi aider à prévenir une atonie utérine. <br />
<br />
===Gériatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}<br />
<br />
===Pédiatrie===<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wwn6up35qrkwpy4h&topic_postId=wwn6up35qviyy22p&topic_revId=wwn6up35qviyy22p&action=single-viewSujet:Wwn6up35qrkwpy4h2022-06-01T17:39:21Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wwn6up35qrkwpy4h&topic_showPostId=wwn6up35qviyy22p#flow-post-wwn6up35qviyy22p">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>Bonjour @Michaël St-Gelais Nous sommes prêtes pour la première révision éditoriale. À noter que les schémas dans l'article ont été fait p...</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=80771Maladie de Lyme2022-05-01T22:02:53Z<p>Éloïse Dumas : AD SUIVI</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.<ref name=":9" /> <br />
<br />
==Étiologies==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète Borrelia. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*{{Étiologie|nom=B. burgdorferi|principale=1}} est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie.<br />
*{{Étiologie|nom=B. mayonii|principale=0}} a été rapporté dans certains États du MidWest aux États-Unis.<br />
*{{Étiologie|nom=B. afzelii et B. garinii|principale=0}} sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref> <br />
*la {{Facteur de risque|nom=région endémique}}<br />
**Notamment le sud-est du Canada. Pour plus de renseignements, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
*la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures}}<br />
**Principalement, la fréquentation de milieux humides (ex: forêt, boisés, champs, jardins, aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi. <br />
*le {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
*l' {{Facteur de risque|nom=âge}}suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 75 ans|affichage=45 et 75 ans}}<br />
*la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_PPE/INESSS_Avis_Lyme.pdf|site=inesss.qc.ca|date=|consulté le=}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Afin de guider le diagnostic, l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme], publié par l'INESSS en mars 2021 est une référence utile. <br />
<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}<br />
**plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques}} visités<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
*l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés. <br />
**la caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes)<br />
**le temps estimé où elle est demeurée sur la peau.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Principales manifestations de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!<br />
!<br />
|-<br />
|'''Localisé'''<br />
|Apparaît de '''3 à 30 jours''' après la piqure de la tique, parfois jusqu'à 3 mois. Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.<br />
<br />
Il est couramment asymptomatique et est surtout caractérisé par l'érythème migrant (se référer à la section examen physique), mais peut être accompagné des symptômes non spécifiques suivants :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
*les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
*la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
*l' {{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
*la {{Symptôme|nom=fièvre}} (plus rare).<br />
|-<br />
|'''Disséminé précoce'''<br />
|Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection. L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher. <br />
<br />
Le stade disséminé précoce peut se présenter avec les symptômes systémiques suivants:<br />
<br />
*atteinte cutanée : <br />
**l'érythème migrant multiple (plus petites lésions)<br />
*atteinte neurologique, aussi appelée neuroborréliose :<br />
**la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}(parfois bilatérale)<br />
**la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
**la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieur pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses<br />
**les {{Symptôme|nom=paresthésies}}ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
**la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
**les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements}}<br />
*l'atteinte cardiaque aussi appelé cardite de Lyme : <br />
**les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
**les {{Symptôme|nom=étourdissement}}<br />
**la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
**la {{Symptôme|nom=dyspnée}}.<br />
<br />
<br />
Plus rarement, ce stade peut se présenter avec des symptômes oculaires : <br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire}}<br />
*la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur oculaire}}.<br />
|-<br />
|'''Disséminé tardif'''<br />
|Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce. L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions. <br />
<br />
Les symptômes du stade tardif sont :<br />
<br />
*l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}particulièrement au niveau des genoux<br />
*les {{Symptôme|nom=arthralgies}}.<br />
|}<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants : [[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|238x238px]]<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}} :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant}}pouvant être isolé ou multiple et étant '''pathognomonique'''<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Description de l'atteinte cutanée<br />
!<br />
!Type d'atteinte<br />
!Caractéristiques<br />
|-<br />
| rowspan="2" |'''EM isolé'''<br />
|Atteinte typique<br />
|<br />
* Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure<br />
* '''Au moins 5 cm''' de diamètre<br />
** S'étend progressivement sur plusieurs jours (critère le plus spécifique)<br />
* Apparence en cible ou homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref><br />
* Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités<br />
* Durée d''''au moins 48 h'''<br />
* Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison<br />
|-<br />
|Autres caractéristiques possibles mais moins typiques<br />
|<br />
* Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies<br />
* Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire<br />
* Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)<br />
* L'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] comprend de nombreuses photos aidant à l'identification<br />
|-<br />
|'''EM multiple'''<br />
|Atteinte très variable<br />
|<br />
* Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps<br />
* Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé<br />
* Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites<br />
* Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire<br />
|}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=névrite crânienne}}<br />
***Incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également<br />
**les {{Signe clinique|nom=neuropathies}}, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
**les {{Signe clinique|nom=syndromes radiculaires}}sont également possibles sans autre cause apparentes<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=auscultation cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires (ESA) ou ventriculaires (ESV)<br />
**le {{Signe clinique|nom=frottement péricardique}}et les {{Signe clinique|nom=stigmates d'insuffisance cardiaque}}dans de rares cas.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont : <br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
**le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
***représente la principale manifestation cardiaque<br />
**les {{Signe paraclinique|nom=arythmies}}<br />
***les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires (ESA)}}et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires (ESV)}}.<br />
**l' {{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
**l'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref><br />
*la sérologie à deux volets<br />
**bien se référer à l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] pour déterminer si ces examens sont nécessaires<br />
*l'analyse de la tique en laboratoire ayant pour but l'identification de celle-ci.<br />
Références à relocaliser car étaient dans le titre de la section présentation clinique <br />
<br />
- <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref> <br />
<br />
==Approche clinique==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqûre simple d'une tique, sans autre symptôme, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
Quant à elle, la forme tardive nécessitera des tests sérologiques étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit. <br />
[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|518x518px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent varier. <ref name=":1" /> En plus d'une histoire de piqûre dans un secteur géographique visé, la décision de donner une prophylaxie repose sur trois critères : <br />
<br />
* être asymptomatique <br />
* le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de moins de 72h <br />
* la tique est restée accrochée à la peau au moins 24h.<ref name=":0" /><br />
<br />
Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : <br />
[[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]] <br />
<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique qui nécessite du jugement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique. Celui-ci se déroule en 2 étapes ; <br />
<br />
* le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA<br />
* le test de confirmation, également appelé le Westernblot<br />
<br />
Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" /> <br />
<br />
Il est pertinent de noté que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref><ref name=":0" /> Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps 4 à 6 semaines après le début des symptômes. <br />
<br />
Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la 2<sup>ième</sup> étape, soit le Westernblot. Par contre, un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans 4 à 6 semaines et l'hypothèse d'un autre diagnostic. <br />
<br />
Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. <s>La recherche d'anticorps IgM via l'épreuve Line Blot et d'IgG par le Western blot, est spécifique pour les espèces de bactéries américaines ou européennes. Ainsi, la région d'acquisition de l'infection est importante à transmettre au laboratoire afin d'utiliser le bon trousseau technique. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. --></s> j'enleverais ça: tu en penses quoi? <br />
<br />
L'interprétation de ces 2 tests peut être établie selon l'algorithme suivant : <br />
[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|645x645px|Épreuve sérologique en 2 volets]]<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}<br />
<br />
==Diagnostic différentiel<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient.Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend : <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite infectieuse}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=tinea corporis}}.<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=érythème multiforme}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}.<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=méningite virale}}, {{Diagnostic différentiel|nom=méningite bactérienne|affichage=bactérienne}} , {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=méningite tuberculeuse|affichage=tuberculeuse}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=sarcoïdose}} <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=vasculite}}.<br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} (ex: B-Bloquants).<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques ont comme diagnostic différentiel: <br />
<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=collagénoses}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite microcristalline}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthrite septique}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques. La posologie varie selon le stade de la maladie. <br />
<br />
Lorsqu'elle est indiquée, la prophylaxie de l'infection est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre le retrait de la tique et la prise de la médication. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
|≥ 12 ans<br />
|Dose unique 200 mg PO<br />
|-<br />
|< 12 ans<br />
|Dose unique PO <br />
< 45kg : 4,4mg/kg (max 200 mg) <br />
<br />
≥ 45kg : 200 mg PO <br />
|}<br />
La doxycycline est à éviter en grossesse, particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine de gestation. Elle n'est également pas recommandée chez les enfants de < 8 ans en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est très rare lorsque le médicament est donné pendant une courte durée de temps. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours et ce pour des indications spécifiques, tel que le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref><br />
<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
|<br />
| colspan="2" |1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |EM isolé seul<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j <br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 10j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |EM isolé + sx systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- sx systémiques<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfants<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 10j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
|Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Arthrite de Lyme<br />
| colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Enfant<br />
|≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
|< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
| colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Enfant<br />
|≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
|< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}<br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont chez la majorité des patients en 6 à 12 mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> <br />
<br />
Le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants ≥ 6 mois après celui-ci.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> <br />
<br />
<s>À ce jour, il existe certaines évidences que la bactérie ''Borrelia Burgdorferi'' peut être identifiée avec une culture ou un test PCR après le traitement antibiotique. <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref> La cause de la persistance de l'infection reste hypothétique, mais les études soulèvent l'idée que la bactérie pourrait se loger en intracellulaire, lui permettant ainsi de résister au système immunitaire. L'expression de souche résistante et l'entrée dans des sites difficilement accessible par les antibiotiques, comme le système nerveux central, sont aussi des pistes avancées par les dernières études sur le sujet. <ref name=":6" /></s> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir d'une autre pathologie, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Évolution==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
<br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6" /><br />
<br />
J'ENLÈVERAIS LES CARTES - SE RÉFÉRER À L'INSPQ<br />
[[Fichier:Carte risque acquisition lyme 2021.jpg|vignette|786x786px|1* ]]<br />
<br />
<br />
[[Fichier:Lyme-disease-monitoring-f1-fr.jpg|vignette|789x789px|2* : Carte en coupe transversale de 5 zones connues pour leur risque d'exposition aux tiques, 2021]]<!-- Le site du gouv Canada indique qu'il est possible d'utiliser les images si c'est un site ouvert à tous et gratuit. est-ce que je dois mettre plus de références ?? -->Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> : <br />
<br />
*Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes<br />
*Suivre les sentiers prédéfinis<br />
*Vérifier s'il y a présence de tiques sur vos vêtements, votre animal de compagnie ou votre équipement de plein air.<br />
*Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.<br />
*Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements<br />
*Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=80770Maladie de Lyme2022-05-01T21:43:36Z<p>Éloïse Dumas : dx</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2021, on dénombrait 709 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 650 cas acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Par contre, il est possible de contracter la maladie de Lyme dans l'ensemble du Québec. Néanmoins, les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sont accessibles pour consultation dans [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été, mais un certain risque est présent à l'année. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mûr.<ref name=":9" /> <br />
<br />
==Étiologies==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète Borrelia. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*{{Étiologie|nom=B. burgdorferi|principale=1}} est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie.<br />
*{{Étiologie|nom=B. mayonii|principale=0}} a été rapporté dans certains États du MidWest aux États-Unis.<br />
*{{Étiologie|nom=B. afzelii et B. garinii|principale=0}} sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvées sous trois stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'humain. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref> <br />
*la {{Facteur de risque|nom=région endémique}}<br />
**Notamment le sud-est du Canada. Pour plus de renseignements, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
*la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures}}<br />
**Principalement, la fréquentation de milieux humides (ex: forêt, boisés, champs, jardins, aménagements paysagers) lors d'une activité de loisir ou dans le cadre d'un emploi. <br />
*le {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
*l' {{Facteur de risque|nom=âge}}suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 75 ans|affichage=45 et 75 ans}}<br />
*la possession d'un animal de compagnie qui va à l'extérieur (risque faible).<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Avis - Maladie de Lyme - stade localisé et disséminé|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_PPE/INESSS_Avis_Lyme.pdf|site=inesss.qc.ca|date=|consulté le=}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Afin de guider le diagnostic, l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme], publié par l'INESSS en mars 2021 est une référence utile. <br />
<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}<br />
**plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques}} visités<br />
*les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
*l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés. <br />
**la caractérisation de la tique peut également être intéressante (ex: absence d'aile et d'antenne, présence de huit pattes)<br />
**le temps estimé où elle est demeurée sur la peau.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Principales manifestations de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!<br />
!<br />
|-<br />
|'''Localisé'''<br />
|Apparaît de '''3 à 30 jours''' après la piqure de la tique, parfois jusqu'à 3 mois. Représente le début de l'infection avant la dissémination des bactéries dans la circulation sanguine.<br />
<br />
Il est couramment asymptomatique et est surtout caractérisé par l'érythème migrant (se référer à la section examen physique), mais peut être accompagné des symptômes non spécifiques suivants :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
*les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
*la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
*l' {{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
*la {{Symptôme|nom=fièvre}} (plus rare).<br />
|-<br />
|'''Disséminé précoce'''<br />
|Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection. L'atteinte isolée et disséminée précoce peuvent se chevaucher. <br />
<br />
Le stade disséminé précoce peut se présenter avec les symptômes systémiques suivants:<br />
<br />
*atteinte cutanée : <br />
**l'érythème migrant multiple (plus petites lésions)<br />
*atteinte neurologique, aussi appelée neuroborréliose :<br />
**la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}(parfois bilatérale)<br />
**la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
**la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieur pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses<br />
**les {{Symptôme|nom=paresthésies}}ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
**l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}}<br />
**la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
**la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
**les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements}}<br />
*l'atteinte cardiaque aussi appelé cardite de Lyme : <br />
**les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
**les {{Symptôme|nom=étourdissement}}<br />
**la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
**la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
**la {{Symptôme|nom=dyspnée}}.<br />
<br />
<br />
Plus rarement, ce stade peut se présenter avec des symptômes oculaires : <br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire}}<br />
*la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur oculaire}}.<br />
|-<br />
|'''Disséminé tardif'''<br />
|Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. Il s'agit de la complication du stade disséminé précoce. L'arthrite de Lyme, fréquente en Amérique du Nord, peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions. <br />
<br />
Les symptômes du stade tardif sont :<br />
<br />
*l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}particulièrement au niveau des genoux<br />
*les {{Symptôme|nom=arthralgies}}.<br />
|}<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants : [[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|238x238px]]<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}} :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant}}pouvant être isolé ou multiple et étant '''pathognomonique'''<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Description de l'atteinte cutanée<br />
!<br />
!Type d'atteinte<br />
!Caractéristiques<br />
|-<br />
| rowspan="2" |'''EM isolé'''<br />
|Atteinte typique<br />
|<br />
* Rougeur circulaire ou ovalaire débutant à l'endroit de la morsure<br />
* '''Au moins 5 cm''' de diamètre<br />
** S'étend progressivement sur plusieurs jours (critère le plus spécifique)<br />
* Apparence en cible ou homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref><br />
* Peut avoir une apparence très pâle et des contours mal délimités<br />
* Durée d''''au moins 48 h'''<br />
* Peu ou pas associé à la douleur ou à la démangeaison<br />
|-<br />
|Autres caractéristiques possibles mais moins typiques<br />
|<br />
* Peut avoir des vésicules, des squames, des croûtes, des pétéchies<br />
* Peut avoir une forme qui n'est pas circulaire, annulaire ou ovalaire<br />
* Peut avoir un diamètre de moins de 5 cm (mais une progression doit être visible)<br />
* L'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] comprend de nombreuses photos aidant à l'identification<br />
|-<br />
|'''EM multiple'''<br />
|Atteinte très variable<br />
|<br />
* Présence de plusieurs lésions diffuses sur le corps<br />
* Peuvent partager certaines caractéristiques de l'EM isolé<br />
* Peuvent avoir un diamètre inférieur à 5 cm, classiquement les lésions sont plus petites<br />
* Apparence souvent lisse, sans squame, plus pâle, maculaire ou papulaire<br />
|}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=névrite crânienne}}<br />
***Incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également<br />
**les {{Signe clinique|nom=neuropathies}}, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
**les {{Signe clinique|nom=syndromes radiculaires}}sont également possibles sans autre cause apparentes<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
**l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=auscultation cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
**la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires (ESA) ou ventriculaires (ESV)<br />
**le {{Signe clinique|nom=frottement péricardique}}et les {{Signe clinique|nom=stigmates d'insuffisance cardiaque}}dans de rares cas.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont : <br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
**le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
***représente la principale manifestation cardiaque<br />
**les {{Signe paraclinique|nom=arythmies}}<br />
***les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires (ESA)}}et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires (ESV)}}.<br />
**l' {{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
**l'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref><br />
*la sérologie à deux volets<br />
**bien se référer à l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme] pour déterminer si ces examens sont nécessaires<br />
*l'analyse de la tique en laboratoire ayant pour but l'identification de celle-ci.<br />
Références à relocaliser car étaient dans le titre de la section présentation clinique <br />
<br />
- <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref> <br />
<br />
==Approche clinique==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqûre simple d'une tique, sans autre symptôme, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
Quant à elle, la forme tardive nécessitera des tests sérologiques étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit. <br />
[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|518x518px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent varier. <ref name=":1" /> En plus d'une histoire de piqûre dans un secteur géographique visé, la décision de donner une prophylaxie repose sur trois critères : <br />
<br />
* être asymptomatique <br />
* le délai entre le retrait de la tique et la consultation est de moins de 72h <br />
* la tique est restée accrochée à la peau au moins 24h.<ref name=":0" /><br />
<br />
Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : <br />
[[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]] <br />
<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Il fait donc appel au jugement du clinicien. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique. Celui-ci se déroule en 2 étapes ; <br />
<br />
* le test de dépistage, également appelé le EIA ou ELISA<br />
* le test de confirmation, également appelé le Westernblot<br />
<br />
Le test EIA possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de Westernblot. La combinaison de ces deux tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" /> <br />
<br />
Il est pertinent de noté que les tests sérologiques ont une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref><ref name=":0" /> Ce phénomène est expliqué par l'apparition des anticorps 4 à 6 semaines après le début des symptômes. <br />
<br />
Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la 2<sup>ième</sup> étape, soit le Westernblot. Par contre, un test EIA négatif nécessitera la répétition du test dans 4 à 6 semaines et l'hypothèse d'un autre diagnostic. <br />
<br />
Le test de Westernblot permet de diminuer les faux positifs. <s>La recherche d'anticorps IgM via l'épreuve Line Blot et d'IgG par le Western blot, est spécifique pour les espèces de bactéries américaines ou européennes. Ainsi, la région d'acquisition de l'infection est importante à transmettre au laboratoire afin d'utiliser le bon trousseau technique. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. --></s> j'enleverais ça: tu en penses quoi? <br />
<br />
L'interprétation de ces 2 tests peut être établie selon l'algorithme suivant : <br />
[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|645x645px|Épreuve sérologique en 2 volets]]<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}<br />
<br />
==Diagnostic différentiel<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient.Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend : <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Cellulite infectieuse}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=Tinea corporis}}...<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Érythème multiforme}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}...<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite}} virale, bactérienne , tuberculeuse ou fongique<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=Syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Sarcoïdose}} (Syndrome de Heerfordt)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis)<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Vasculite}} ...<br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} ( B-Bloquants) ...<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques peuvent s'associer : <br />
<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=Collagénoses}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=Spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite microcristalline}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite septique}} ...<br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques. La posologie varie, encore une fois, selon le stade de la maladie. <br />
<br />
Tout d'abord, la prophylaxie de l'infection, lorsqu'indiquée, est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=Doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre la prise de la médication et le retrait de la tique. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
|≥ 12 ans<br />
|Dose unique 200mg PO<br />
|-<br />
|< 12 ans<br />
|Dose unique PO <br />
< 45kg : 4,4mg/kg (max 200mg) <br />
<br />
≥ 45kg : 200 mg PO <br />
|}<br />
La doxycycline est à éviter en grossesse, particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine. Elle est aussi non recommandée chez les enfants de < 8 ans en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est peu probable lorsque le médicament est donné sur une courte période. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours et ce pour des indications spécifiques, tel que le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref><br />
<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
|<br />
| colspan="2" |1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |EM isolé seul<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j <br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 10j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |EM isolé + sx systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- sx systémiques<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfants<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 10j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
|Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Arthrite de Lyme<br />
| colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Enfant<br />
|≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
|< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
| colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Enfant<br />
|≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
|< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}<br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont, chez la majorité, en 6 à 12 mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> Certains critères diagnostics ont été défini, notamment par l'''Infectious Disease Society of America'' et la ''Swiss Society of Infectious Disease''. Globalement, le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants ≥ 6 mois après.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> À ce jour, il existe certaines évidences que la bactérie ''Borrelia Burgdorferi'' peut être identifiée avec une culture ou un test PCR après le traitement antibiotique. <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref> La cause de la persistance de l'infection reste hypothétique, mais les études soulèvent l'idée que la bactérie pourrait se loger en intracellulaire, lui permettant ainsi de résister au système immunitaire. L'expression de souche résistante et l'entrée dans des sites difficilement accessible par les antibiotiques, comme le système nerveux central, sont aussi des pistes avancées par les dernières études sur le sujet.<ref name=":6" /> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la Maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir de d'autres conditions, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Évolution==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
<br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Il existe des cartes qui permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6" /><br />
[[Fichier:Carte risque acquisition lyme 2021.jpg|vignette|786x786px|1* ]]<br />
<br />
<br />
[[Fichier:Lyme-disease-monitoring-f1-fr.jpg|vignette|789x789px|2* : Carte en coupe transversale de 5 zones connues pour leur risque d'exposition aux tiques, 2021]]<!-- Le site du gouv Canada indique qu'il est possible d'utiliser les images si c'est un site ouvert à tous et gratuit. est-ce que je dois mettre plus de références ?? -->Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> : <br />
<br />
*Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes<br />
*Suivre les sentiers prédéfinis<br />
*Vérifier s'il y a présence de tiques sur vos vêtements, votre animal de compagnie ou votre équipement de plein air.<br />
*Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques.<br />
*Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements<br />
*Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible.<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Maladie_de_Lyme&diff=80758Maladie de Lyme2022-05-01T18:27:16Z<p>Éloïse Dumas : ad physiopathologie</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = <br />
| image = <br />
| description_image = <br />
| wikidata_id = <br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = <br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| spécialités = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}La maladie de Lyme est une zoonose causée par les bactéries spirochètes ''Borrelia Burgdorferi'' et transmise par les tiques, notamment ''Ixodes scapularis.'' Elle peut affecter plusieurs systèmes et comporte de multiples stades. Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire (MADO) au Canada. <br />
<br />
== Épidémiologie ==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}La maladie de Lyme est l'infection transmise par les tiques la plus courante au Canada, aux États-Unis et en Europe. Elle a été découverte au Connecticut en 1977, suite à une étude auprès d'un groupe d'enfants suspectés atteints d'arthrite juvénile. <br />
<br />
Le Québec, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse sont les trois provinces canadiennes les plus touchées. Aux États-unis se sont majoritairement les États du Nord-Est et du Centre Nord qui sont atteints.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme au Canada, aux États-Unis et dans le monde|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/maladie-de-lyme-au-canada-aux-etats-unis-et-dans-le-monde/|site=msss.gouv.qc.ca|date=22 juin 2021|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Selon l'INSPQ, en 2020, on dénombrait 274 cas de maladie de Lyme déclarés au Québec, dont 250 acquis dans la province. Il s'agit d'une maladie dont l'incidence est en augmentation marquée annuellement depuis 2013, avec une légère diminution de l'incidence en 2020 par rapport à 2019<ref group="note">Possiblement expliqué par les impacts de la pandémie de la COVID-19, l'été 2020 ayant été plus chaud et sec que les années précédentes, ainsi que les modifications méthodologiques quant au moment d'extraction des données.</ref>. Les principales régions touchées sont l'Estrie, la Montérégie et l'Outaouais. Il est néanmoins possible de consulter les cartes interactives de surveillance accrue de la maladie de Lyme sur [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la section dédiée du site de l'INSPQ], ainsi que la liste des municipalités considérées à risque.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Résultats annuels de surveillance de la maladie de Lyme - Année 2020|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme/resultats-de-surveillance|site=INSPQ|date=|consulté le=07 avril 2022}}</ref> <br />
<br />
Cette infection est plus fréquente au printemps et en été. Elle touche davantage les enfants et les adultes d'âge mur. <br />
<br />
== Étiologies ==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
L'étiologie de la maladie de Lyme est l'infection par la bactérie spirochète Borrelia. Seulement quelques espèces en sont responsables : <br />
*{{Étiologie|nom=B. Burgdorferi|principale=1}} est la principale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie. <br />
*{{Étiologie|nom=B. Mayonii|principale=0}} a été rapporté dans certains états du MidWest. <br />
*{{Étiologie|nom=B. afzelii et B. garinii|principale=0}} sont aussi prédominantes en Asie et en Europe.<br />
<br />
== Physiopathologie ==<br />
Les tiques infectées, permettant la transmission de la bactérie, sont retrouvés sous 3 stades ; la larve, la nymphe, puis l'adulte. Les tiques immatures, soient les nymphes, sont les principales responsables de la transmission de la bactérie à l'homme. Celles-ci mesurent moins de 1 mm. C'est leur petite taille qui rend leur identification difficile, leur permettant de rester loger plus longtemps à la peau. La tique adulte, quant à elle, mesure de 3 à 5 mm. Elle peut tripler de volume lorsqu'elle est gorgée de sang et atteindre une taille de 8 à 13 mm.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=es|titre=Est-ce une tique?|url=https://www.inspq.qc.ca/est-tique|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> Les tiques grimpent sur les herbes, buissons et arbustes. Au contact de l'humain elle peut se déplacer sur sa peau. <br />
<br />
La transmission de la spirochète à l'homme requiert un certain temps. Pendant l'alimentation de la tique, l'augmentation de la température corporelle de l'arthropode, favorisée par l'apport sanguin, permet la réplication de la bactérie dans l'intestin de la tique et certains changements phénotypiques essentiels à la transmission. La transmission via les glandes salivaires de la tique nécessite minimalement 24 à 36h et parfois jusqu'à 5 jours. Le risque augmente proportionnellement à la durée d'attachement d'''Ixodes scapularis'' et est donc plus important après 72h.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Description de la maladie - Maladie de Lyme - Professionnels de la santé - MSSS|url=https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/zoonoses/maladie-lyme/|site=www.msss.gouv.qc.ca|consulté le=2022-03-30}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=N. Cary|nom1=Engleberg|prénom2=Victor J.|nom2=DiRita|prénom3=Michael Joseph|nom3=Imperiale|titre=Schaechter's mechanisms of microbial disease|date=2022|isbn=978-1-9751-5150-8|isbn2=1-9751-5150-X|oclc=1266208905|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1266208905|consulté le=2022-04-02}}</ref> <br />
<br />
On estime que le principal réservoir de la spirochète ''B. burgdorferi'' est la souris à patte blanche. Plusieurs autres mammifères et oiseaux peuvent en être porteurs et favoriser la dispersion de la maladie. Le cerf de Virginie serait l'espèce responsable de la reproduction de la tique ''Ixodes scapularis'', sans être un réservoir important de la bactérie.<ref name=":8" /> {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
<br />
== Présentation clinique<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-03-30|pages=1089–1134}}</ref><ref>HAS (juin 2018). Recommandation de bonne pratique - Borreliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques, Haute autorité de santé. URL : https://www.has-sante.fr/jcms/c_2857558/fr/borreliose-de-lyme-et-autres-maladies-vectorielles-a-tiques</ref><ref>National Institute for Health and Care Excellence (2018). Lyme disease, NICE guideline.</ref><ref name=":0">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Outil d'aide au diagnostic : Maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés, Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf</ref>==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
<br />
=== Facteurs de risque ===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
<br />
Les facteurs de risque sont :<ref name=":0" /> <br />
* la {{Facteur de risque|nom=région endémique}}<br />
** Notamment le sud-est du Canada. Pour plus de renseignements, consulter [https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme la carte interactive du site de l'INSPQ].<br />
* la {{Facteur de risque|nom=pratique d'activités extérieures}}<br />
* la {{Facteur de risque|nom=printemps}}et l'{{Facteur de risque|nom=été}}<br />
* l' {{Facteur de risque|nom=âge}}suivant une présentation bi-modale : soit entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 5 et 14 ans|affichage=5 et 14 ans}}, et entre {{Facteur de risque|nom=âge compris entre 45 et 54 ans|affichage=45 et 54 ans}}.<br />
<br />
* <br />
<br />
=== Questionnaire ===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Afin de guider le diagnostic, nous vous référons à l'[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Outil_diagnostic.pdf outil d'aide au diagnostic de la maladie de Lyme], publié par l'INESSS en mars 2021. <br />
<br />
L'identification de la maladie de Lyme repose majoritairement sur le questionnaire et les expositions possibles du patient. Il est donc primordial de rechercher les éléments suivants au questionnaire : <br />
<br />
* les {{Élément d'histoire|nom=activités extérieures}}<br />
** Plus particulièrement celles prenant place dans un boisé ou à proximité de végétation.<br />
* les {{Élément d'histoire|nom=secteurs géographiques}} visités<br />
* les {{Élément d'histoire|nom=animaux de compagnie}} en contact avec l'extérieur<br />
* l'{{Élément d'histoire|nom=observation d'une tique}} sur la peau, particulièrement les endroits exposés.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Principales manifestations de la maladie de Lyme selon les stades<ref name=":0" /><br />
!<br />
!<br />
|-<br />
|'''Précoce'''<br />
|Apparaît '''3 à 30 jours''' après la piqure de tique, parfois jusqu'à 3 mois.<br />
<br />
Il est couramment asymptomatique et est surtout caractérisé par l'érythème migrant, mais peut être accompagné des symptômes suivants :<br />
<br />
* la {{Symptôme|nom=céphalée}}<br />
* la {{Symptôme|nom=fièvre}}<br />
* les {{Symptôme|nom=myalgies}}<br />
* la {{Symptôme|nom=fatigue}}<br />
* l' {{Symptôme|nom=anorexie}}<br />
* les {{Symptôme|nom=problèmes de concentration}}et les {{Symptôme|nom=troubles mnésiques}}.<br />
|-<br />
|'''Disséminé précoce'''<br />
|Se manifeste '''quelques jours après l'érythème migrant, ou quelques semaines après l'infection initiale'''. Il est possible d'identifier la maladie à ce stade jusqu'à 6 mois après l'infection.<br />
<br />
Le stade disséminée précoce se présente avec des symptômes neurologiques et cardiaques :<br />
<br />
* la {{Symptôme|nom=paralysie faciale}}<br />
*la {{Symptôme|nom=diplopie}}<br />
*la {{Symptôme|nom=surdité}}<br />
* la {{Symptôme|nom=faiblesse musculaire}}de type motoneurone inférieure pouvant affecter une seule ou plusieurs racines nerveuses.<br />
*les {{Symptôme|nom=paresthésies}} ou l'{{Symptôme|nom=hypoesthésie}}<br />
*l'{{Symptôme|nom=hyporéflexie}}<br />
* la {{Symptôme|nom=raideur nucale}}<br />
*la {{Symptôme|nom=photophobie}}<br />
* les {{Symptôme|nom=nausées}}et les {{Symptôme|nom=vomissements}}<br />
* les {{Symptôme|nom=palpitations}}<br />
* les {{Symptôme|nom=étourdissement}}<br />
*la {{Symptôme|nom=syncope}}<br />
* la {{Symptôme|nom=douleur thoracique}}<br />
* la {{Symptôme|nom=dyspnée}}.<br />
<br />
<br />
Plus rarement, ce stade peut se présenter avec des symptômes oculaires : <br />
<br />
* la {{Symptôme|nom=rougeur oculaire (situation clinique)}}<br />
* la {{Symptôme|nom=baisse de l'acuité visuelle}}<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur oculaire}}<br />
|-<br />
|'''Disséminé tardif'''<br />
|Se manifeste des '''semaines à mois''' après l'infection initiale et couramment jusqu'à un an après celle-ci. L'arthrite de Lyme peut se caractériser par la présence de poussées-rémissions. <br />
<br />
Les symptômes du stade tardif sont :<br />
<br />
* l'{{Symptôme|nom=oedème articulaire}}particulièrement au niveau des genoux<br />
*les {{Symptôme|nom=arthralgies}}.<br />
|}<br />
<br />
=== Examen clinique ===<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants : [[Fichier:Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg|vignette|Érythème migrant|lien=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:Erythema_migrans_-_erythematous_rash_in_Lyme_disease_-_PHIL_9875.jpg|238x238px]]<br />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen des téguments}} :<br />
** l'{{Signe clinique|nom=érythème migrant}}pouvant être isolé ou multiple et étant '''pathognomonique''' <br />
*** Soit un érythème circulaire ou ovalaire '''de plus de 5cm de diamètre,''' asymptomatique et d'une durée de plus de 48h.<br />
*** L'aspect est souvent annulaire, c'est-à-dire en cible avec pâleur centrale, mais il peut parfois être homogène<ref group="note">Le rash est souvent précédé d'une papule érythémateuse qui deviendra ensuite le centre de la lésion en cible et dont le point initial peut devenir nécrotique ou vésiculaire.</ref>.<br />
*** Lorsqu'il est seul, il représente le plus souvent le stade précoce et est situé à l'endroit de la morsure de tique. Lorsqu'on le retrouve à plusieurs endroits, il s'agit plutôt du stade disséminé précoce et les lésions peuvent classiquement être plus petites.<br />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} en présence d'une neuroboréliose (10-15%) :<br />
** la {{Signe clinique|nom=névrite crânienne}}<br />
*** Incluant notamment la {{Signe clinique|nom=paralysie faciale périphérique}}, mais qui peut affecter les autres paires crâniennes également.<br />
** les {{Signe clinique|nom=neuropathies}}, allant de la {{Signe clinique|nom=mononeuropathie}}à la {{Signe clinique|nom=mononévrite multiple}}<br />
** les {{Signe clinique|nom=syndromes radiculaires}}sont également possibles sans autre cause apparentes.<br />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen musculosquelettique}} en présence d'une arthrite de Lyme :<br />
** l'{{Signe clinique|nom=oedème articulaire}}comme signe principal, pouvant également être accompagné d'{{Signe clinique|nom=érythème articulaire|affichage=érythème}} et de {{Signe clinique|nom=chaleur articulaire|affichage=chaleur}}.<br />
* à l'{{Examen clinique|nom=auscultation cardiaque}} en présence d'une cardite de Lyme (5-10%) :<br />
** la {{Signe clinique|nom=fréquence cardiaque irrégulière}}, le plus souvent en lien avec des extrasystoles auriculaires (ESA) ou ventriculaires (ESV)<br />
** le {{Signe clinique|nom=frottement péricardique}}et les {{Signe clinique|nom=stigmates d'insuffisance cardiaque}}dans de rares cas.<br />
<br />
== Examens paracliniques ==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Les examens paracliniques pertinents, selon la présentation du patient, sont : <br />
* l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=En présence de symptômes cardio-respiratoires}}, celui-ci peut démontrer : <br />
** le {{Signe paraclinique|nom=bloc auriculo-ventriculaire}}(BAV) allant du 1<sup>er</sup> au 3<sup>e</sup> degré<br />
**les {{Signe paraclinique|nom=arythmies}}<br />
***Les principales arythmies notées sont les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles auriculaires (ESA)}}et les {{Signe paraclinique|nom=extrasystoles ventriculaires (ESV)}}.<br />
** l' {{Signe paraclinique|nom=élévation diffuse des segments ST}}, notamment en présence de péricardite<br />
* la {{Examen paraclinique|nom=ponction articulaire|indication=suspicion d'arthrite de Lyme}} en présence de monoarthrite <br />
** L'analyse du liquide synovial démontrera une arthrite inflammatoire avec une {{Signe paraclinique|nom=leucocytose}}(≈ 25 000/mm³) et une prédominance de {{Signe paraclinique|nom=polymorphonucléaire}}, tandis que la culture bactérienne s'avérera être négative.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Joyce L.|nom1=Sanchez|titre=Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.004|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001031|consulté le=2022-03-30|pages=765–778}}</ref><br />
* ...<br />
<br />
== Approche clinique ==<br />
L'approche clinique de la maladie de Lyme nécessite la considération des facteurs de risque, de l'histoire médicale actuelle ainsi que des signes et symptômes présentés par le patient. Une suspicion de maladie de Lyme associée à la piqure simple d'une tique, sans autre symptômes, peut être diagnostiquée en clinique et traitée en prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitera toutefois un régime d'antibiotiques complet pour contrer l'infection, mais le diagnostic est seulement clinique. <br />
<br />
La forme tardive, quant à elle, étant donné la présence d'un diagnostic différentiel élargit, nécessitera des tests sérologiques. <br />
[[Fichier:Sans titre.jpg|vignette|518x518px|Algorithme pour antibioprophylaxie]]<br />
La prophylaxie est actuellement indiquée dans certaines régions au Québec<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ariane|nom1=Adam-Poupart|nom2=Laboratoire de santé publique du Québec|titre=Recommandation de prophylaxie postexposition de la maladie de Lyme : avis d'experts|date=2017-05|isbn=978-2-550-79327-4|isbn2=2-550-79327-7|oclc=1021293133|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1021293133|consulté le=2022-03-30}}</ref> et dans certaines provinces au Canada. Les régions du Québec peuvent variées, mais ce sont les territoires de CLSC où on retrouve au moins une municipalité ayant une proportion de tiques infectées par Borrelia burgdorferi ≥ 20 %. <ref name=":1" /> La présence d'une tique depuis plus de 24h, mais moins de 72h depuis son retrait, en l'absence de signes et symptômes de la maladie de Lyme, est une indication de traitement prophylactique dans le mesure où la tique a été acquise dans une région endémique.<ref name=":0" /> Une durée de moins de 24h n'est pas suffisante pour permettre l'infection alors qu'une durée de retrait de plus de 72h n'est pas associé à un bénéfice à la prise de la prophylaxie. <br />
<br />
La présence de symptômes nécessitent un traitement complet plutôt qu'une simple prophylaxie. <br />
<br />
L'algorithme suivant permet de guider les investigations selon la présentation du patient : <br />
[[Fichier:Approche diagnostique.jpg|vignette|933x933px]]<br />
<br />
<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
La maladie de Lyme est un diagnostic majoritairement clinique. Il est basé sur l'intégration des facteurs de risque, de l'histoire et de la présentation clinique. Il fait donc appel au jugement du clinicien. Certains examens paracliniques permettront de réunir la constellation de signes cliniques permettant d'identifier l'infection. Néanmoins, les stades disséminés précoces et tardifs nécessiteront parfois l'utilisation d'un test sérologique. Celui-ci se déroule en 2 étapes ; le dépistage puis la confirmation. Le test EIA, de dépistage, possède une meilleure sensibilité, mais est moins spécifique que le test de confirmation (Westernblot). L'addition de ces 2 tests permet donc d'augmenter la sensibilité et la spécificité.<ref name=":7" /> <br />
<br />
Il est pertinent de noté que le test sérologique a une faible sensibilité pour les stades précoces de la maladie. En effet, le stade isolé et le stade disséminé précoce possède respectivement une sensibilité de 17 à 40% et de 40 à 100%. La sensibilité augmente significativement en stade disséminé tardif avec une valeur de 96 à 100%.<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Martin E.|nom1=Schriefer|titre=Lyme Disease Diagnosis|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=35|numéro=4|date=2015-12|doi=10.1016/j.cll.2015.08.001|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271215001006|consulté le=2022-03-31|pages=797–814}}</ref><ref name=":0" /> Ce phénomène est corrélé à l'apparition des anticorps 4 à 6 semaines après le début des symptômes. <br />
<br />
Le test EIA ou ELISA possède certaines réactions croisées, notamment chez les patients atteints du virus Ebstein-Barr, de maladie auto-immune, d'une autre infection par des spirochètes ou à l'''Helicobacter Pylori.'' <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Maladie de Lyme|url=http://extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/lyme-serologies.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> Un résultat positif ou incertain à ce test guidera vers la 2<sup>ième</sup> étape, soit le Westernblot. Par contre, un test négatif nécessitera la répétition du test dans 4 à 6 semaines et la considération d'un autre diagnostic. <br />
<br />
Le test de confirmation permet de diminuer les faux positifs. La recherche d'anticorps IgM via l'épreuve Line Blot et d'IgG par le Western blot, est spécifique pour les espèces de bactéries américaines ou européennes. Ainsi, la région d'acquisition de l'infection est importante à transmettre au laboratoire afin d'utiliser le bon trousseau technique. La positivité du résultat doit être corrélée à la suspicion clinique de la maladie puisque les faux positifs sont plus fréquents lorsque la suspicion pré-test est faible. <br />
<br />
L'interprétation de ces 2 tests peut être établie selon l'algorithme suivant : <br />
[[Fichier:Untitled Diagram-2.jpg|vignette|645x645px|Épreuve sérologique en 2 volets]]<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}<br />
<br />
==Diagnostic différentiel<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Thomas S.|nom1=Murray|prénom2=Eugene D.|nom2=Shapiro|titre=Lyme Disease|périodique=Clinics in Laboratory Medicine|volume=30|numéro=1|date=2010-03|pmid=20513553|pmcid=PMC3652387|doi=10.1016/j.cll.2010.01.003|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272271210000041|consulté le=2022-03-31|pages=311–328}}</ref>==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel varie encore une fois selon l'amalgame de symptômes présenté par le patient.Il est donc préférable de différencier les atteintes afin d'identifier les diagnostics associées. Voici donc une liste non-exhaustive des pathologies à considérer : <br />
<br />
Concernant le système cutanée : <br />
<br />
Le diagnostic différentiel de l'érythème migrant isolé comprend : <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Réaction d'hypersensibilité locale secondaire à une piqure}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=Eczéma nummulaire}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Dermatite de contact}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Cellulite infectieuse}}<br />
* le {{Diagnostic différentiel|nom=Tinea corporis}}...<br />
L'érythème multiple a comme diagnostic différentiel plus spécifique : <br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Urticaire}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Érythème multiforme}}<br />
* la {{Diagnostic différentiel|nom=dermatose neutrophilique de Sweet}}...<br />
<br />
L'atteinte neurologique peut être associé à d'autres pathologies telles que : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Méningite}} virale, bactérienne , tuberculeuse ou fongique <br />
* la {{Diagnostic différentiel|nom=Paralysie de Bell}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=Syndrome de Guillain-Barré}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Sarcoïdose}} (Syndrome de Heerfordt) <br />
* la {{Diagnostic différentiel|nom=Radiculopathie secondaire}} à un processus de compression ou infectieux (VIH, syphilis) <br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=Vasculite}} ... <br />
<br />
L'atteinte cardiaque a comme diagnostic différentiel : <br />
<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=MCAS}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=infection}} via une autre étiologie<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=médication}} ( B-Bloquants) ...<br />
<br />
Les manifestations musculosquelettiques peuvent s'associer : <br />
<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=Collagénoses}}<br />
* la {{Diagnostic différentiel|nom=PAR}}<br />
*les {{Diagnostic différentiel|nom=Spondylarthropathies}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite microcristalline}}<br />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=Arthrite septique}} ...<br />
<br />
==Traitement==<br />
Le traitement repose sur l'utilisation d'antibiotiques. La posologie varie, encore une fois, selon le stade de la maladie. <br />
<br />
Tout d'abord, la prophylaxie de l'infection, lorsqu'indiquée, est réalisée avec la prise de {{Traitement|nom=Doxycycline}}. À noter qu'un délai maximal de 72h doit s'être écoulée entre la prise de la médication et le retrait de la tique. La posologie selon l'âge est résumée dans l'encadrée suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Posologie selon l'âge<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul M|nom1=Lantos|prénom2=Jeffrey|nom2=Rumbaugh|prénom3=Linda K|nom3=Bockenstedt|prénom4=Yngve T|nom4=Falck-Ytter|titre=Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease|périodique=Clinical Infectious Diseases|volume=72|numéro=1|date=2021-01-23|issn=1058-4838|issn2=1537-6591|doi=10.1093/cid/ciaa1215|lire en ligne=https://academic.oup.com/cid/article/72/1/e1/6010652|consulté le=2022-03-31|pages=e1–e48}}</ref><br />
|-<br />
|≥ 12 ans<br />
|Dose unique 200mg PO <br />
|-<br />
|< 12 ans<br />
|Dose unique PO <br />
< 45kg : 4,4mg/kg (max 200mg) <br />
<br />
≥ 45kg : 200 mg PO <br />
|}<br />
La doxycycline est à éviter en grossesse, particulièrement à partir de la 16<sup>e</sup> semaine. Elle est aussi non recommandée chez les enfants de < 8 ans en raison du risque d'altération permanente de la teinte des dents et de l'hypoplasie de l'émail. Cependant, de nouvelles données suggèrent que cet effet est peu probable lorsque le médicament est donné sur une courte période. La doxycycline peut donc être utilisée de façon sécuritaire chez cette clientèle pour des durées ≤ 21 jours et ce pour des indications spécifiques, tel que le traitement de la maladie de Lyme. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Doxycycline|url=https://rx.vigilance.ca/module/mono/fr/119.htm#references|site=RxVigilance|date=|consulté le=2 avril 2022}}</ref><br />
<br />
Le traitement de l'érythème migrant est fait grâce à l'utilisation de la doxycycline. Certaines spécificités concernant la durée de traitement et les autres options sont résumés dans le tableau suivant : <br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement de l'atteinte cutanée +/- autres symptômes<ref name=":2">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'adulte. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-adulte_web_FR.pdf</ref><ref name=":3">Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Maladie de Lyme chez l'enfant. Médicaments antibiotique. Québec, Qc : INESSS; 2021. Disponible à :https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_Diag-traitement/Guide_Lyme-enfant_web_FR.pdf</ref><br />
|-<br />
|<br />
| colspan="2" |1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |EM isolé seul<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 10j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 10j <br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 10j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 10j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |EM isolé + sx systémiques <br />
OU <br />
<br />
EM multiples +/- sx systémiques<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfants <br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 10j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
Céfuroxime axétil PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement atteintes neurologiques<ref name=":2" /><ref name=":3" /><br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Atteinte périphérique<br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''14j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Atteinte centrale<br />
OU <br />
<br />
Méningite <br />
|Adulte<br />
|'''{{Traitement|nom=Ceftriaxone}}''' IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 225-300mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 12g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Traitement atteintes cardiaques<br />
|-<br />
| colspan="2" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR < 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x 14j<br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x 14j <br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x 14j <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x 14j<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Bloc AV 1<sup>er</sup> degré<br />
+ PR > 300ms<small><sup>2</sup></small><br />
<br />
OU <br />
<br />
Bloc AV haut degré<br />
<br />
OU <br />
<br />
Myocardite<br />
<br />
OU<br />
<br />
Péricardite <br />
|Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x 14j <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x 14j <br />
|-<br />
|Enfant<br />
|{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
en une dose x 14j<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV '''150-200''' mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x 14j<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x 14j<br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="5" |Traitement atteintes articulaires<ref name=":3" /><ref name=":2" /><br />
|-<br />
| colspan="3" |<br />
|1er choix<br />
|Autres options<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Arthrite de Lyme <br />
| colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j''' <br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Enfant<br />
|≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|-<br />
|< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
|''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
''traitement avec doxycycline PO **'' <br />
|-<br />
| rowspan="3" |Récidive d'une <br />
arthrite de Lyme <br />
| colspan="2" |Adulte<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 100 mg BID x '''28j'''<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 2g DIE x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 500 mg TID x '''28j'''<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 500 mg BID x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 2g TID x '''14 à 28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 18-24 millions d'unités<br />
<br />
divisé q4h x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
| rowspan="2" |Enfant<br />
|≥ 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Doxycycline}} PO 4,4mg/kg/j divisé en<br />
2 doses (max 100mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
|-<br />
|< 8 ans<br />
|{{Traitement|nom=Amoxicilline}} PO 50mg/kg/j divisié<br />
en 3 doses (max 500mg/dose) x '''28j''' <br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Céfuroxime axetil}} PO 30mg/kg/j<br />
<br />
divisé en 2 doses (max 500mg/dose) x '''28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
{{Traitement|nom=Ceftriaxone}} IV 75-100mg/kg/j (max 2g)<br />
<br />
en une dose x '''14 à 28j'''<br />
|{{Traitement|nom=Cefotaxime}} IV 150-200 mg/kg/j divisé<br />
en 3 à 4 doses (max 6g/j) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU <br />
<br />
{{Traitement|nom=Pénicilline}} G IV 200 000 à 400 000 U/kg/j<br />
<br />
divisé q4h (max dose adulte) x '''14 à 28j'''<br />
<br />
OU<br />
<br />
''Si allergie pénicilline très sévère considérer''<br />
<br />
''traitement avec doxycycline PO **''<br />
|}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
==Suivi==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}<br />
<br />
==Complications==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Il est possible que certains patients aient des symptômes non spécifiques persistants, et ce plusieurs mois après le traitement antibiotique. La proportion des patients développant le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}} est de 5 à 15%. Les symptômes se dissiperont, chez la majorité, en 6 à 12 mois.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Henry M.|nom1=Feder|prénom2=Barbara J.B.|nom2=Johnson|prénom3=Susan|nom3=O'Connell|prénom4=Eugene D.|nom4=Shapiro|titre=A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”|périodique=New England Journal of Medicine|volume=357|numéro=14|date=2007-10-04|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|doi=10.1056/NEJMra072023|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra072023|consulté le=2022-04-01|pages=1422–1430}}</ref> Certains critères diagnostics ont été défini, notamment par l'''Infectious Disease Society of America'' et la ''Swiss Society of Infectious Disease''. Globalement, le diagnostic peut être posé si le patient a une histoire de maladie de Lyme confirmée, un traitement antibiotique adéquat ainsi que des symptômes généraux, tels que la fatigue, des myalgies, des arthralgies ou des atteintes cognitives apparues avant le traitement et persistants ≥ 6 mois après.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Gary P.|nom1=Wormser|prénom2=Raymond J.|nom2=Dattwyler|prénom3=Eugene D.|nom3=Shapiro|prénom4=John J.|nom4=Halperin|titre=The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=43|numéro=9|date=2006-11-01|issn=1537-6591|pmid=17029130|doi=10.1086/508667|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17029130|consulté le=2022-04-01|pages=1089–1134}}</ref> <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johannes|nom1=Nemeth|prénom2=Enos|nom2=Bernasconi|prénom3=Ulrich|nom3=Heininger|prénom4=Mohamed|nom4=Abbas|titre=Update of the Swiss guidelines on post-treatment Lyme disease syndrome|périodique=Swiss Medical Weekly|volume=146|date=2016|issn=1424-3997|pmid=27922168|doi=10.4414/smw.2016.14353|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27922168|consulté le=2022-04-01|pages=w14353}}</ref> À ce jour, il existe certaines évidences que la bactérie ''Borrelia Burgdorferi'' peut être identifiée avec une culture ou un test PCR après le traitement antibiotique. <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=La maladie de Lyme chronique|url=https://canlyme.com/fr/le-diagnostic-de-la-maladie-de-lyme/le-traitement/la-maladie-de-lyme-chronique/|site=CanLyme - Canadian Lyme Disease Foundation|consulté le=2022-04-01}}</ref> La cause de la persistance de l'infection reste hypothétique, mais les études soulèvent l'idée que la bactérie pourrait se loger en intracellulaire, lui permettant ainsi de résister au système immunitaire. L'expression de souche résistante et l'entrée dans des sites difficilement accessible par les antibiotiques, comme le système nerveux central, sont aussi des pistes avancées par les dernières études sur le sujet.<ref name=":6" /> <br />
<br />
La {{Complication|nom=Maladie de Lyme chronique}}, est un terme regroupant plusieurs phénomènes pathologiques. En effet, celui-ci peut comprendre le {{Complication|nom=syndrome de Lyme post-traitement}}, mais aussi tout autre tableau clinique ressemblant aux manifestations de la Maladie de Lyme, sans toutefois avoir de lien avec l'infection par la bactérie ''Borrelia sp.'' <ref name=":4" /><ref name=":5" /> Il est donc primordial de considérer le diagnostic différentiel dans ces cas, puisque les patients pourraient souffrir de d'autres conditions, comme la fibromyalgie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=R. W.|nom1=Lightfoot|prénom2=B. J.|nom2=Luft|prénom3=D. W.|nom3=Rahn|prénom4=A. C.|nom4=Steere|titre=Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease. A cost-effectiveness analysis|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=119|numéro=6|date=1993-09-15|issn=0003-4819|pmid=8357117|doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8357117|consulté le=2022-04-01|pages=503–509}}</ref>, qui ont des traitements spécifiques. <br />
==Évolution==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
<br />
==Prévention==<br />
La prévention est le meilleur moyen d'éviter de contracter l'infection. Il est conseillé d'éviter les habitats des tiques, particulièrement au printemps et au début de l'été, au moment où les tiques sont au stade de nymphe et donc plus difficile à notifier sur la peau. Les tiques adultes sont davantage retrouvées à l'automne. Les cartes suivantes permettent d'identifier les régions les plus à risque au Québec<sup>1</sup><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=La maladie de Lyme et les maladies transmises par les tiques|url=https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme|site=INSPQ|consulté le=2022-04-02}}</ref> et au Canada<sup>2</sup><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Surveillance|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref>. Il est à noter que les tiques préfèrent les endroits humides et ombragés tels que les zones boisées denses et les herbes hautes.<ref name=":6" /><br />
[[Fichier:Carte risque acquisition lyme 2021.jpg|vignette|786x786px|1* ]]<br />
<br />
<br />
<br />
[[Fichier:Lyme-disease-monitoring-f1-fr.jpg|vignette|789x789px|2* : Carte en coupe transversale de 5 zones connues pour leur risque d'exposition aux tiques, 2021]]<!-- Le site du gouv Canada indique qu'il est possible d'utiliser les images si c'est un site ouvert à tous et gratuit. est-ce que je dois mettre plus de références ?? -->Si la fréquentation d'un tel endroit est nécessaire, certaines mesures sont à prendre pour diminuer les risques<ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Maladie de Lyme : Prévention et risques|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/prevention-maladie-lyme.html|site=www.canada.ca|date=2015-01-27|consulté le=2022-04-02}}</ref><ref name=":6" /> : <br />
<br />
* Porter des vêtements longs et introduire le pantalon dans les chaussettes <br />
* Suivre les sentiers prédéfinis <br />
* Vérifier s'il y a présence de tiques sur vos vêtements, votre animal de compagnie ou votre équipement de plein air.<br />
* Favoriser les vêtements de couleurs claires pour pouvoir facilement identifier les tiques. <br />
* Appliquer un insectifuge sur votre peau et vos vêtements<br />
* Si une tique est identifiée ; la retirer le plus rapidement possible. <br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
<br />
==Notes==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}<br />
<references group="note" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7&topic_postId=wpypgrpelibhn5kx&topic_revId=wpypgrpelibhn5kx&action=single-viewSujet:Wojw43lrq3xlj4u72022-02-13T18:43:58Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7&topic_showPostId=wpypgrpelibhn5kx#flow-post-wpypgrpelibhn5kx">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>Bonjour à vous deux, Voici nos réponses à vos commentaires @Michaël St-Gelais - Pour ce qui est des suppléments de vitamine D même s’il n...</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75395Ostéoporose2022-02-13T18:32:50Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <ref name=":4" />. <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la ODM doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}} à la recherche d'un déficit en calcium<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref> à la recherche d'une origine biliaire ou osseuse<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}} à la recherche d'une insuffisance rénale chronique<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}} à la recherche d'une hyperthyroïdie. <br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la ODM. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (ODM) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la ODM d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!ODM normale<br />
!ODM faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de ODM, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la ODM du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa ODM. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D (dosage 25 OH vitamine D), puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de ODM, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la ODM après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
Enfin, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75392Ostéoporose2022-02-13T18:13:01Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <ref name=":4" />. <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}} à la recherche d'un déficit en calcium<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref> à la recherche d'une origine biliaire ou osseuse<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}} à la recherche d'une insuffisance rénale chronique<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}} à la recherche d'une hyperthyroïdie. <br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la DMO du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D (dosage 25 OH vitamine D), puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
Enfin, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75391Ostéoporose2022-02-13T18:12:05Z<p>Éloïse Dumas : labo</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <ref name=":4" />. <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}} <br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref> <br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}} à la recherche d'une insuffisance rénale chronique<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}} à la recherche d'une hyperthyroïdie. <br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la DMO du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D (dosage 25 OH vitamine D), puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
Enfin, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75390Ostéoporose2022-02-13T18:02:21Z<p>Éloïse Dumas : dosage 25 oh</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <ref name=":4" />. <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la DMO du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D (dosage 25 OH vitamine D), puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
Enfin, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75389Ostéoporose2022-02-13T18:00:35Z<p>Éloïse Dumas : dosage 25 oh vit D</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <ref name=":4" />. <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la DMO du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
Enfin, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75387Ostéoporose2022-02-13T17:47:16Z<p>Éloïse Dumas : OMS</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <ref name=":4" />. <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la DMO du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
De plus, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75385Ostéoporose2022-02-13T17:43:44Z<p>Éloïse Dumas : considération biphospho</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. Il s'agit de la première modalité recommandée selon les lignes directrices canadiennes de 2010, ainsi que selon l'organisation mondiale de la santé (OMS). <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la DMO du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
De plus, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates ====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=75384Ostéoporose2022-02-13T17:38:09Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme = OP<br />
| image = L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image = Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms = <br />
| terme_anglais = Osteoporosis<br />
| vidéo = <br />
| son = <br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
| spécialités = Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale<br />
| démo = 0<br />
| révision_par_le_comité_éditorial_date = 2022-02-11<br />
| révision_par_le_comité_éditorial = Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7<br />
}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
* 2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. Il s'agit de la première modalité recommandée selon les lignes directrices canadiennes de 2010, ainsi que selon l'organisation mondiale de la santé (OMS). <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez tous les patients répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Patients < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Patients > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}} <ref group="note">La GGT peut également être un marqueur intéressant. Si la GGT est basse avec une phosphatase alcaline augmentée : l’origine osseuse est plus probable. Au contraire, si la GGT et la phosphatase alcaline sont augmentées, l’étiologie est plutôt biliaire. À noter que la GGT peut également être élevée dans plusieurs autres conditions médicales (maladie hépatique, IC, DB, atteinte pancréas, ROH, médicaments…). </ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après 3-4 mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX]<ref group="note">''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé</ref><br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] <ref group="note">''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada</ref><ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique<ref group="note">Le FRAX tient compte du sexe, de l'âge, de l'IMC, des antécédents de fracture, de l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, d'une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), de la consommation d'alcool, du tabagisme et de la DMO du col fémoral (de façon facultative).</ref>. Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<br />
*la prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[Maltraitance envers les aînés|violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<ref group="note">Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.</ref><br />
*une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*les protecteurs de hanche<ref group="note">Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).</ref>.<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
De plus, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|<br />
* '''Alendronate'''<br />
** 70 mg PO 1x/semaine<br />
** 10 mg PO DIE<br />
* '''Risedronate'''<br />
** 150 mg PO 1x/mois<br />
** 35 mg PO 1x/sem<br />
** 3 mg PO DIE<br />
** Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs'''<br />
'''sélectifs des'''<br />
<br />
'''récepteurs aux œstrogènes'''<br />
<br />
'''(MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates <ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref>====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /> Au contraire, notamment avec le dénosumab, on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les complications de l'ostéoporose sont <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" />:<br />
<br />
* Les fractures pathologiques, notamment la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}}<ref group="note">Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure </ref> et la {{Complication|nom=fracture vertébrale par compression|affichage=colonne vertébrale}}.<br />
* La {{Complication|nom=dorsalgie}} et la {{Complication|nom=lombalgie|affichage=lombalgie}} chronique.<br />
* La {{Complication|nom=cyphose}}<br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7&topic_postId=wppqmry73mqo6ptr&topic_revId=wppr9j4uow9l7zgf&action=single-viewSujet:Wojw43lrq3xlj4u72022-02-09T18:18:24Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a modifié un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7&topic_showPostId=wppqmry73mqo6ptr#flow-post-wppqmry73mqo6ptr">message</a> sur « Première révision éditoriale ».</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7&topic_postId=wppqmry73mqo6ptr&topic_revId=wppqmry73mqo6ptr&action=single-viewSujet:Wojw43lrq3xlj4u72022-02-09T18:07:03Z<span class="plainlinks"><a href="/wiki/Utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-userlink" title="Utilisateur:Éloïse Dumas"><bdi>Éloïse Dumas</bdi></a> <span class="mw-usertoollinks">(<a href="/wiki/Discussion_utilisateur:%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-talk" title="Discussion utilisateur:Éloïse Dumas">discussion</a> | <a href="/wiki/Sp%C3%A9cial:Contributions/%C3%89lo%C3%AFse_Dumas" class="mw-usertoollinks-contribs" title="Spécial:Contributions/Éloïse Dumas">contributions</a>)</span> a ajouté un <a rel="nofollow" class="external text" href="https://wikimedi.ca/index.php?title=Sujet:Wojw43lrq3xlj4u7&topic_showPostId=wppqmry73mqo6ptr#flow-post-wppqmry73mqo6ptr">commentaire</a> sur « Première révision éditoriale » (<em>Bonjour à vous deux, voici nos réponses à vos commentaires: 1- D’accord. Nous voulons l’ajouter en note de base de page. Pouvez-vous nou...</em>).</span>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=74892Ostéoporose2022-02-09T18:04:11Z<p>Éloïse Dumas : Ca + vit D</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale|démo=0}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. Il s'agit de la première modalité recommandée selon les lignes directrices canadiennes de 2010, ainsi que selon l'organisation mondiale de la santé (OMS). <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX] (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non-pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<br />
**Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.<br />
*Une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*Les protecteurs de hanche<br />
**Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devrait avoir un apport suffisant en '''vitamine D''' (800-2000 UI/jour) et en '''calcium''' (1200 mg/jour au total), ce qui inclus les apports de calcium dans l’alimentation en plus des suppléments vitaminiques seulement si les apports alimentaires sont insuffisants. <br />
<br />
Il est possible de doser la 25OH vitamine D à la recherche d’un déficit vitaminique. Si tel est le cas, il est recommandé de prescrire des suppléments de vitamines D. Si au contraire il n’y a pas de déficit vitaminique, la nécessité de prescrire la vitamine D est controversée.<br />
<br />
De plus, le dosage de la 25OH doit être contrôlé trois à quatre mois après le début du traitement de biphosphonates puisqu’un déficit en vitamine D peut diminuer l’efficacité des bisphosphonates.<br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|'''Alendronate'''<br />
70 mg PO 1x/semaine<br />
<br />
10 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
'''Risedronate''' <br />
<br />
150 mg PO 1x/mois<br />
<br />
35 mg PO 1x/sem<br />
<br />
3 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates <ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref>====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /><br />
<br />
*Au contraire, notamment avec le dénosumab (''Prolia''), on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les {{Complication|nom=fractures pathologiques}}, en particulier au niveau de la {{Complication|nom=fracture de la hanche|affichage=hanche}} ou de la {{Complication|nom=fracture vertébrale|affichage=colonne vertébrale}}, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des {{Complication|nom=dorsalgie|affichage=maux de dos}} et une {{Complication|nom=cyphose|affichage=posture cyphotique}}.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=74875Ostéoporose2022-02-09T15:22:32Z<p>Éloïse Dumas : fx patho</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale|démo=0}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. Il s'agit de la première modalité recommandée selon les lignes directrices canadiennes de 2010, ainsi que selon l'organisation mondiale de la santé (OMS). <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX] (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non-pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<br />
**Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.<br />
*Une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*Les protecteurs de hanche<br />
**Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devraient avoir un apport suffisant en '''calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).'''<ref name=":18" /><br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|'''Alendronate'''<br />
70 mg PO 1x/semaine<br />
<br />
10 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
'''Risedronate''' <br />
<br />
150 mg PO 1x/mois<br />
<br />
35 mg PO 1x/sem<br />
<br />
3 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates <ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref>====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /><br />
<br />
*Au contraire, notamment avec le dénosumab (''Prolia''), on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les {{Complication|nom=fractures pathologiques}}, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=74874Ostéoporose2022-02-09T14:50:28Z<p>Éloïse Dumas : MPOC</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale|démo=0}}<br />
<br />
L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Étiologie|nom=maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une hépatomégalie et une splénomégalique.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. Il s'agit de la première modalité recommandée selon les lignes directrices canadiennes de 2010, ainsi que selon l'organisation mondiale de la santé (OMS). <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX] (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*les fractures standards (de non fragilité)<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'[[hyperparathyroïdie]]<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*les [[métastases osseuses]]<br />
*l'abus ou la [[violence physique]]<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non-pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<br />
**Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.<br />
*Une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*Les protecteurs de hanche<br />
**Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devraient avoir un apport suffisant en '''calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).'''<ref name=":18" /><br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|'''Alendronate'''<br />
70 mg PO 1x/semaine<br />
<br />
10 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
'''Risedronate''' <br />
<br />
150 mg PO 1x/mois<br />
<br />
35 mg PO 1x/sem<br />
<br />
3 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates <ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref>====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /><br />
<br />
*Au contraire, notamment avec le dénosumab (''Prolia''), on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=73990Ostéoporose2022-01-26T16:07:09Z<p>Éloïse Dumas : Sources étiologies</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale|démo=0}}L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><ref name=":2" /><ref name=":4" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}} et une {{Signe clinique|nom=splénomégalie}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. Il s'agit de la première modalité recommandée selon les lignes directrices canadiennes de 2010, ainsi que selon l'organisation mondiale de la santé (OMS). <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX] (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non-pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<br />
**Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.<br />
*Une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*Les protecteurs de hanche<br />
**Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devraient avoir un apport suffisant en '''calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).'''<ref name=":18" /><br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|'''Alendronate'''<br />
70 mg PO 1x/semaine<br />
<br />
10 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
'''Risedronate''' <br />
<br />
150 mg PO 1x/mois<br />
<br />
35 mg PO 1x/sem<br />
<br />
3 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates <ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref>====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /><br />
<br />
*Au contraire, notamment avec le dénosumab (''Prolia''), on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=73989Ostéoporose2022-01-26T16:00:09Z<p>Éloïse Dumas : guillemets</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, Endocrinologie, Gériatrie, Médecine familiale, Médecine interne, Orthopédie, Chirurgie spinale|démo=0}}L'<nowiki/>'''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < -2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité,<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref> notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal.<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
Quant à elles, les fractures de fragilisation sont des « fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre. »<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. On estime qu'environ une personne sur quatre va mourir dans l'année suivant une fracture de la hanche, tandis que moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
==Étiologies==<br />
Bien que l'ostéoporose soit le plus souvent primaire ({{Étiologie|nom=idiopathique|principale=1|fraction_étiologique=80-95}})<ref group="note">Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.</ref>, il existe de nombreuses causes d'ostéoporose secondaires<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose secondaire<ref name=":9" /><ref name=":10" /><br />
!Catégorie<br />
!Étiologie<br />
|-<br />
!Endocriniennes<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Diabète|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Syndrome de Cushing|principale=0}} (hypercortisolisme)<br />
*{{Étiologie|nom=Acromégalie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance surrénalienne|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperthyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hyperparathyroïdie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hypogonadisme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Prolactinome|principale=0}}<br />
|-<br />
!Hématologiques<br />
|<br />
*Néoplasies (ex. le {{Étiologie|nom=myélome multiple|principale=0}}, la leucémie, le lymphome)<br />
*{{Étiologie|nom=Thalassémie|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie pernicieuse|principale=0}} (déficit en B12)<br />
*{{Étiologie|nom=Anémie falciforme|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Amyloïdose|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hémochromatose|principale=0}}<br />
|-<br />
!Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Déficit en {{Étiologie|nom=hypocalcémie|principale=0|affichage=calcium}} et/ou {{Étiologie|nom=hypovitaminose D|principale=0|affichage=vitamine D}}<br />
*{{Étiologie|nom=Anorexie nerveuse|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Malabsorption|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladie coeliaque|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Gastrectomie|principale=0}} et autres {{Étiologie|nom=chirurgies bariatriques|principale=0}}<br />
**{{Étiologie|nom=Insuffisance pancréatique|principale=0}}<br />
**Autres syndromes malabsorptif<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance hépatique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Hépatite chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Cholangite biliaire primitive|principale=0}}<br />
*<br />
|-<br />
!Médicamenteuses<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Corticostéroïdes|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agents immunosuppresseurs|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Antiépileptiques|principale=0}} (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs de l'aromatase|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Agonistes de la GnRH|principale=0|affichage=Agonistes}} et {{Étiologie|nom=antagonistes de la GnRH|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Héparine|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Chimiothérapies|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Inhibiteurs du SGLT2|principale=0}}<br />
|-<br />
!Autres<br />
|<br />
*{{Étiologie|nom=Maladie pulmonaire obstructive chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Sclérose en plaque|principale=0}}<br />
*{{Étiologie|nom=Arthrites|principale=0}} inflammatoires ({{Étiologie|nom=polyarthrite rhumatoïde|principale=0}}, {{Étiologie|nom=spondylite ankylosante|principale=0}})<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
===Facteurs de risque===<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /> Les facteurs de risque sont :<ref name=":16" /><br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'ethnie {{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique|affichage=asiatique}} ou {{Facteur de risque|nom=ethnie caucasienne|affichage=caucasienne}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=alcoolisme|affichage=grande consommation d'alcool}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=cachexie}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=faible score à l'ostéodensitométrie|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*les {{Facteur de risque|nom=fracture|affichage=antécédents de fracture}} (questionner les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans)<br />
*des {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux d'ostéoporose}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=corticostéroïdes|affichage=prise de corticostéroïdes}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
L'ostéoporose est {{Symptôme|nom=asymptomatique}} tant qu'il n'y a pas survenue de fracture, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque.<ref name=":17" /><br />
<br />
Les symptômes en lien avec l'ostéoporose secondaire sont les symptômes spécifiques aux causes secondaires.<br />
<br />
À noter que seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher :<ref name=":2" /><ref name=":16" /> <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de réaliser un examen physique à la recherche de signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose (voir les étiologies ci-haut). Par exemple, l'examen physique devrait inclure les éléments suivants : <ref name=":16" /><br />
<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=aspect général}}, rechercher un aspect cushingoïde et de l'ictère<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen de la thyroïde}}, rechercher une thyroïde nodulaire<br />
*à l'{{Examen clinique|nom=examen abdominal}}, rechercher une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}} et une {{Signe clinique|nom=splénomégalie}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
L'{{Examen paraclinique|nom=ostéodensitométrie}} (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. Il s'agit de la première modalité recommandée selon les lignes directrices canadiennes de 2010, ainsi que selon l'organisation mondiale de la santé (OMS). <br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères du tableau ci-dessous. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Caractéristique démographique<br />
!Antécédents nécessitant un dépistage<br />
|-<br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitements de privation androgénique<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|-<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|-<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|<br />
*Tous les patients<br />
|}'''La {{Signe paraclinique|nom=faible densité osseuse}} de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future.''' En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes périménopausées sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés au niveau de la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
===Laboratoire===<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic de l'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires :<ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Les tests suivants sont à envisager selon la clinique :<ref name=":18" /><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=25-OH vitamine D sérique}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques}} (EPS) en présence d'une fracture vertébrale, dans l'optique de rechercher un myélome multiple<ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles à l'EPS<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref><br />
*la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}} ou la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}} (notamment l'ALT)<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}} lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale}} chez l'homme à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante}} (LH).<br />
<br />
==Diagnostic==<br />
'''Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité''', et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /><br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie. '''Un score T de moins de -2,5 est diagnostic d'ostéoporose.'''<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
!<br />
!DMO normale<br />
!DMO faible<br />
!Ostéoporose<br />
|-<br />
!Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
<br />
===Outils cliniques===<br />
L'ostéoporose s'inscrivant sur un continuum de perte de DMO, avant même le diagnostic, il est important d'évaluer le risque de fractures ostéoporotiques au long terme. Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer ce risque sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque :<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=19 FRAX] (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le [https://osteoporosecanada.ca/wp-content/uploads/CAROC.pdf CAROC] (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité.<ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories : <br />
<br />
*faibles (<10%)<br />
*modéré (10%-20%)<br />
*élevé (> 20%).<br />
<br />
Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que :<ref name=":4" /> <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa DMO. <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est :<ref name=":16" /><ref name=":0" /><br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
===Mesures non-pharmacologiques===<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients :<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*l'{{Traitement|nom=activité physique}} avec mise en charge et les {{Traitement|nom=exercices d'équilibre|affichage=exercices qui améliorent l'équilibre}}, comme le yoga et le tai-chi<br />
**Des exercices avec appui sur chaises sont une bonne alternative pour de nombreux patients.<br />
*Une {{Traitement|nom=apports calciques|affichage=alimentation riche en calcium}}<br />
*la {{Traitement|nom=cessation tabagique}}, en proposant l'aide nécessaire<br />
*le {{Traitement|nom=sevrage d'alcool}}, en utilisant au besoin les [[Trouble lié à l'usage de l'alcool|aides pharmacologiques]]<br />
*Les protecteurs de hanche<br />
**Chez certains patients vivant en établissement de soins de longue durée chez qui le port de tels appareils n'augmentent pas, paradoxalement, le risque de chute (ex. patients à risque d'incontinences urinaires).<br />
<br />
===Mesures pharmacologiques===<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque (10 ans)<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
!Patient à risque faible ('''< 10%''')<br />
|<br />
*Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
<br />
*Autres traitements pharmacologiques non indiqués chez ces patients.<br />
|-<br />
!Patient à risque modéré ('''10 - 20%''')<br />
|<br />
*Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient).<br />
<br />
*Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
!Patient à risque élevé ('''> 20%''')<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref><br />
|<br />
*Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}Tout patient de plus de 50 ans, souffrant d'ostéoporose ou non, devraient avoir un apport suffisant en '''calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).'''<ref name=":18" /><br />
<br />
Selon les indications précédemment décrites, plusieurs traitements pharmacologiques sont disponibles. Généralement, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30 à 70% selon l'observance et le produit sélectionné.<ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
!Catégorie<br />
!Indications et contre-indications<br />
!Posologie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Rx vigilance|url=https://rx.vigilance.ca|site=Rx.vigilance.ca|date=|consulté le=20-01-2022}}</ref><br />
|-<br />
! rowspan="2" |'''Bisphosphonates<ref group="note">Inhibent la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes.</ref>'''<br />
'''<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des biphosphonates : céphalées, nausée, douleur abdominale, hypocalcémie, douleurs musculosquelettiques, baisse de la fonction rénale, conjonctivite, ostéonécrose de la machoire (rare), fracture atypique du fémur (en usage chronique), réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies) pour le IV, irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère) pour le PO.<br />
</ref>'''<br />
| rowspan="2" |<br />
<br />
<br />
Indication :<br />
<br />
*1<sup>re</sup> ligne chez tous les patients en l'absence de CI<br />
<br />
<br />
Contre-indication : <br />
<br />
*Désordres oesophagiens<br />
*IRC (DFGe < 35)<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
|'''Alendronate'''<br />
70 mg PO 1x/semaine<br />
<br />
10 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
'''Risedronate''' <br />
<br />
150 mg PO 1x/mois<br />
<br />
35 mg PO 1x/sem<br />
<br />
3 mg PO DIE<br />
<br />
<br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner (à jeun), et en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|-<br />
|5 mg IV 1x/an<br />
|-<br />
!Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des anti-RANKL : douleurs musculaires, infections urinaires, dyslipidémie, lésions cutanées, cellulite, ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques du fémur, hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*CI aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1<sup>re</sup> ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
<br />
Désavantage : <br />
<br />
*Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br /><br />
|Denosumab 60 mg SC q 6 mois<br />
|-<br />
!'''Parathormone<ref group="note">Stimulent la formation osseuse par les ostéoblastes</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des parathormones : étourdissements, nausées, crampes aux jambes, hypercalcémie, hypercalciurie.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
<br />
<br /><br />
|Tériparatide 20 mg SC DIE (max 24 mois)<br />
|-<br />
!'''Hormonothérapie<ref group="note">Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse</ref>'''<br />
Oestrogène/progestérone<br />
<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires de l'hormonothérapie : dépression, céphalées, mastalgie, syndrome pré-menstruel (SPM), irritation cutanée, gain de poids, saignements menstruels, augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|Variable<br />
|-<br />
!'''Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<ref group="note">Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins</ref>'''<br />
<ref group="Effets secondaires">Effets secondaires des MSRE : bouffées de chaleur, augmente le risque thromboembolique, légère augmentation du risque de mortalité par AVC sans augmentation de l'incidence, crampes aux jambes</ref><br />
|Indications :<br />
<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
<br />
<br />
Contre-indications : <br />
<br />
*Antécédent thromboembolique<br />
|Raloxifène 60 mg PO DIE<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
====Considérations relatives aux biphosphonates <ref name=":1" /><ref name=":0" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref>====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents quant à l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse. Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur.<ref name=":0" /> <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
===Pause thérapeutique===<br />
En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, '''il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé''' aux conditions du patient. On évalue d'abord le risque de fracture de façon ponctuelle, en demandant une ODM de contrôle au besoin. <br />
<br />
*Si le risque de fracture est faible (< 10%), on peut cesser le bisphosphonates.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref><br />
*Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié.<ref name=":6" /><ref name=":7" /><br />
<br />
Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, l'inhibition de la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements.<ref name=":7" /><br />
<br />
*Au contraire, notamment avec le dénosumab (''Prolia''), on assisterait à risque de fracture accru.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
===Ostéodensitométrie===<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais tous s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Suivis recommandés selon les circonstances<ref name=":4" /><ref name=":5" /><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref><br />
!Risque<br />
!Suivi recommandé<br />
|-<br />
!Pour tous<br />
|En cas d'apparition de nouveaux facteurs de risques<br />
|-<br />
!Faible risque<br />
|ODM de contrôle après 5 à 10 ans<br />
|-<br />
!Risque modéré sans traitement anti-résorptif<br />
|ODM de contrôle après 1 à 3 ans, viser > 2 ans<br />
|-<br />
!Risque élevé ou décision de traitement<br />
|Moments suggérés pour les suivis :<br />
<br />
*ODM de contrôle après 1 à 3 ans de traitement, viser > 2 ans<br />
*Après un changement de traitement, en respectant un délais approprié<br />
*Après une fracture chez un patient traité<br />
|}<br />
'''N.B.''' Certains groupes d'experts recommandent des délais allant de 1 à 3 ans pour les contrôles ostéodensitométriques. Cependant, compte tenu de l'incertitude inhérente aux examens d'ODM et de la difficulté d'interprétation, il est plutôt recommandé d'attendre '''minimalement 2 ans entre deux examens''' afin d'objectiver des changements significatifs.<ref name=":4" /><ref name=":5" /><br />
<br />
Selon le niveau fonctionnel, l'espérance de vie et les anciens résultats de DMO, il est finalement non recommandé de suivre systématiquement la DMO après l'âge de 75 ans chez les patients non traités. Cette recommandation repose sur le fait que l'introduction d'un traitement prend plusieurs années avant d'apporter une différence significative sur le risque de fracture. <ref name=":5" /><br />
<br />
'''Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat :<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref>'''<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
===Marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />===<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO.<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Notes==<br />
<references group="note" /><br />
<br />
===Effets secondaires===<br />
<references group="Effets secondaires" /><br />
<br />
==Références==<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 1<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
|url=}}<br />
<references /></div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=72074Ostéoporose2022-01-06T16:28:54Z<p>Éloïse Dumas : suivi</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialité =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, endocrinologie|démo=0}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < 2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref>, notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>. <br />
<br />
Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. <ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*Une personne sur quatre meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<br />
<br />
==Étiologies==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
|-<br />
! colspan="2" |'''Primaire'''<br />
|Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.<br />
<br />
*Vieillissement (ostéoporose dite sénile)<br />
*[[Ménopause]] chez la femme (déficit en oestrogène)<br />
|-<br />
! rowspan="5" |'''Secondaire'''<br />
|Endocriniennes<br />
|<br />
*[[Diabète sucré|Diabète]] mellitus<br />
*[[Syndrome de Cushing]]<br />
*Acromégalie<br />
*[[Insuffisance surrénalienne]]<br />
*[[Hyperthyroïdie]]<br />
*[[Hyperparathyroïdie]]<br />
*Hypogonadisme<br />
*Prolactinome<br />
|-<br />
|Hématologiques<br />
|<br />
*[[Thalassémie]]<br />
*[[Anémie pernicieuse]]<br />
*[[Anémie falciforme]]<br />
*Amyloïdose<br />
*[[Hémochromatose]]<br />
*Néoplasie (ex. [[myélome multiple]], leucémie, lymphome)<br />
|-<br />
|Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Insuffisance hépatique<br />
*Hépatite chronique<br />
*[[Cholangite biliaire primitive]]<br />
*[[Maladie cœliaque|Maladie coeliaque]]<br />
*Gastrectomie et autres chirurgies bariatriques<br />
*Maladies inflammatoires de l'intestin ([[Maladies inflammatoires intestinales|MII]])<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*Insuffisance pancréatique<br />
*Déficit en calcium et/ou vitamine D<br />
*Anorexie nerveuse<br />
*<br />
|-<br />
|Médicamenteuses<br />
|<br />
*Corticostéroïdes<br />
*Immunosuppresseurs<br />
*Antiépileptiques (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*Inhibiteurs de l'aromatase<br />
*Agonistes et antagonistes de la GnRH<br />
*Héparine<br />
*Chimiothérapie<br />
*Inhibiteur de SGLT2<br />
|-<br />
|Autres<br />
|<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
*Arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante)<br />
*[[Maladie pulmonaire obstructive chronique]] (MPOC)<br />
*[[Insuffisance rénale chronique]] (IRC)<br />
*[[Sclérose en plaques]]<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture<ref name=":17" />, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque. <br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /><br />
<br />
Les facteurs de risque sont <ref name=":16" /> :<br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique ou caucasienne|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=grande consommation d'alcool|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible IMC|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible score à la DMO|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=ATCD de fracture|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=prise de corticostéroïdes|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose secondaire}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Les symptômes de cette maladie sont :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur osseuse}} (seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>)<br />
*des {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptômes spécifiques aux causes secondaires}}.<br />
<br />
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.<br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose<ref name=":16" />. <br />
<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher: <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}. <ref name=":2" /><br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: <ref name=":16" /><br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=thyroïde nodulaire|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=aspect cushingoïde|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=ictère (signe clinique)|texte=}}<br />
*des {{Signe clinique|nom=diarrhées|texte=}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <br />
<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: <ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique<ref name=":18" />:<br />
<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=25-OH-vitamine D|affichage=dosage de la vitamine D (25-OH-vitamine D)}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose <ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques (EPPS)}}, seulement en présence d'une fracture vertébrale <ref name=":2" /><br />
**Ce test permet de rechercher un myélome multiple. Une {{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles au bilan<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref>.<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation (VS)}} ou la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive (CRP)}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}}, notamment l'ALT<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne (PTH)}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}}, lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale (TT)}} chez l'homme, à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante (LH)}}.<br />
<br />
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse. <br />
<br />
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
==Approche clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous: <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|-<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndrome de malabsorption<br />
*[[Hyperparathyroïdie]] primitive<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool (≥ 3 consommations / jour)<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|Tous<br />
|}<br />
<br /><br />
==Diagnostic==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /> <br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
|<br />
|DMO normale<br />
|DMO faible<br />
|Ostéoporose<br />
|-<br />
|Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le {{Signe clinique|nom=FRAX|texte=}} (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le {{Signe clinique|nom=CAROC|texte=}} (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité. <ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories: faibles (<10%), modéré (10%-20%) et élevé (> 20%). Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br /><br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que: <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Par exemple; une patiente ayant un score modéré au CAROC avec un antécédent de fracture de fragilisation à 45 ans sera plutôt classifiée à risque élevé et sera candidate pour un traitement pharmacologique. Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa densité minérale osseuse. <ref name=":4" /> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est <ref name=":0" /> :<br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}} <ref name=":16" /><br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
|Patient à risque faible<br />
('''< 10%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients<br />
|-<br />
|Patient à risque modéré <br />
('''10 à 20%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient)<br />
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
|Patient à risque élevé<br />
('''> 20%''' de fracture sur 10 ans<br />
<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
<br />
OU<br />
<br />
Prise de prednisone > 7,5 mg/jour pendant plus de trois mois<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Marie-Anaïs Rémillard|titre=La fracture ostéoporotique : la grande oubliée|périodique=Le rhumatologue|date=Décembre 2019|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/14Ostéoporose2019.pdf|pages=}}</ref>.<br />
|Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}<br />
'''Mesures non-pharmacologiques'''<br />
<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients.<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.<br />
*Une alimentation riche en calcium est à prioriser.<br />
*Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.<br />
*Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.<br />
<br />
<br />
'''Mesures pharmacologiques'''<br />
<br />
Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient avoir un apport suffisant en calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).<ref name=":18" /> Compléter l'apport en calcium au besoin avec des suppléments tout en optimisant la prise de calcium alimentaire. <br />
<br />
Pour ce qui est des traitements pharmacologiques, plusieurs options sont actuellement disponibles. De manière générale, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30% à 70% selon l'observance du patient et le produit sélectionné. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Les traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
! colspan="3" |Traitement<br />
!Indication<br />
!Mécanisme d'action<br />
! colspan="2" |Effets secondaires<br />
!Contre-indications<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Agents anti-résorptifs<br />
| rowspan="2" |Bisphosphonates<br />
|PO<br />
<small>[alendronate (''Fosamax'')]</small><br />
<br />
<small>[</small><small>risedronate</small> <small>(''Actonel'')</small><small>]</small><br />
| rowspan="2" |1ère ligne de traitement<br />
| rowspan="2" |Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes. <br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner, en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|<br />
*Irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère)<br />
| rowspan="2" |Communs aux deux types : <br />
<br />
*Céphalées<br />
*Nausée<br />
*Douleur abdominale<br />
*Hypocalcémie<br />
*Douleurs musculosquelettiques<br />
*Baisse de la fonction rénale<br />
*Conjonctivite<br />
*Ostéonécrose de la machoire (rare)<br />
*Fracture atypique du fémur (en usage chronique).<br />
|<br />
*Désordres oesophagiens<br />
<br />
*Insuffisance rénale chronique<br />
<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
<br />
<br /><br />
|-<br />
|IV<br />
<small>[acide zolédronique (''Aclasta'')]</small><br />
|<br />
*Réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies)<br />
|Insuffisance rénale chronique (DFGe < 35)<br />
|-<br />
|Denosumab (''Prolia'')<br /><br />
|Sous-cutané aux 6 mois<br />
|<br />
*Contre-indication aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1ère ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
|Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
| colspan="2" |<br />
*Douleurs musculaires<br />
*Infections urinaires<br />
*Dyslipidémie<br />
*Lésions cutanées<br />
*Cellulite<br />
*Ostéonécrose de la mâchoire<br />
*Fractures atypiques du fémur<br />
*Hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).<br />
|Coûteux avec couverture RAMQ limitée<br />
|-<br />
|Agents anabolisants<br />
|Parathormone (tériparatide) (''Fortéo'')<br />
|Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois<br />
|<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
|Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes<br />
| colspan="2" |<br />
*Étourdissements<br />
*Nausées<br />
*Crampes aux jambes<br />
*Hypercalcémie<br />
*Hypercalciurie.<br />
|<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
|-<br />
|Hormonothérapie<br />
|Oestrogène/progestérone<br />
|<br />
*PO<br />
*Timbre<br />
|<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
|Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse<br />
| colspan="2" |<br />
*Dépression<br />
*Céphalées<br />
*Mastalgie<br />
*Syndrome pré-menstruel (SPM)<br />
*Irritation cutanée<br />
*Gain de poids<br />
*Saignements menstruels<br />
*Augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.<br />
|<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|-<br />
|Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<br />
|Raloxifène<br />
|PO<br />
|<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
|Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins<br />
| colspan="2" |<br />
*Bouffées de chaleur<br />
*Augmente le risque thromboembolique<br />
*Légère augmentation du risque d'AVC<br />
*Crampes aux jambes.<br />
|Antécédent thromboembolique<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br />
Pauses thérapeutiques<br />
<br />
*En raison des complications graves possibles avec l'utilisation prolongée de bisphosphonates, il est recommandé de cesser ou d'effectuer une pause thérapeutique de façon individualisé au patient. <br />
**Si le risque de fracture est faible selon le FRAX ou le CAROC, on peut cesser le bisphosphonates <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/bisphosphonate-therapy-for-the-treatment-of-osteoporosis?sectionName=DURATION%20OF%20THERAPY&search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2064&anchor=H1068767&source=see_link#H1068767|site=www.uptodate.com|consulté le=2022-01-04}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Suzanne Morin|titre=But du traitement : prévenir les fractures|périodique=Le Médecin du Québec|date=2014-06-26|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/3-but-du-traitement-prevenir-les-fractures/|pages=}}</ref>.<br />
**Si le risque de fracture est modéré ou élevé, il est possible d'effectuer une pause thérapeutique d'un à trois ans si le patient a d'abord été traité pendant cinq à sept ans. Par contre, aucune fracture récente ou ATCD de fracture vertébrale ou de hanche ne doit être répertorié <ref name=":6" /><ref name=":7" />.<br />
*Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes qui sont traitées avec le raloxifène, le dénosumab ou l'hormonothérapie. En effet, la résorption osseuse ne se prolonge pas avec ces traitements <ref name=":7" />.<br />
<br />
<br /><br />
<br />
====='''Considérations relatives aux biphosphonates''' <ref name=":1" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><ref name=":0" />=====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.<ref name=":0" />Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur. <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}<br />
<br />
=====L'ostéodensitométrie=====<br />
Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
<br />
*Selon les recommandations canadiennes du CAROC : répéter l'ODM un à trois ans après le début du traitement pharmacologique.<br />
**Vu la précision limitée de l'ODM, un minimum de deux ans est nécessaire pour mesurer un changement dans la densité osseuse de façon fiable <ref name=":4" /><ref name=":5" />.<br />
**Il est conseillé d'utiliser le jugement clinique selon les facteurs de risque de chaque patient pour la fréquence du suivi par l'ODM. <br />
*L'ODM peut également être répétée en cas de "changement de traitement, de nouveaux facteurs de risque, d'une nouvelle fracture sous traitement pharmacologique ou en l'absence de traitement après cinq ou six ans." <ref name=":5" /><br />
*Pour les patients à risque faible, réévaluer le risque par une ODM aux cinq à dix ans <ref name=":4" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Cinq examens ou traitements sur lesquels on devrait s’interroger en #rhumatologie|url=https://choisiravecsoin.org/rhumatologie/|site=Choosing Wisely Canada|consulté le=2022-01-04}}</ref>.<br />
*Des examens à intervalles réguliers sont inutiles. Nul besoin de refaire le test chez les patients de 75 ans et plus non traités. <ref name=":5" /><br />
*Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec une ODM. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. <ref name=":0" /><br />
<br />
Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref> :<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
<br /><br />
<br />
=====Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux <ref name=":5" /><ref name=":3" />=====<br />
Le CTX-1, un marqueur sérique, permet d'évaluer le degré de résorption osseuse de façon très sensible et spécifique. Il ne doit pas être utilisé pour le diagnostic ou pour le choix de molécule. <br />
<br />
*Le dosage répété du CTX-1 pourrait permettre de déterminer l'effet résiduel lors d'une pause thérapeutique, d'agir comme outil pour l'adhérence thérapeutique ou de s'assurer du suivi.<br />
*Le suivi annuel est suggéré pour les patients prenant des bisphosphonates PO<br />
*Une valeur < 0,3 ng/ml ou μg/L est visée.<br />
<br />
==Complications==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Références==<br />
<br />
<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 0<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
}}<br />
<references /><br />
<br />
{{Invitation<br />
|corriger_structure=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
}}</div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=71937Ostéoporose2022-01-02T21:34:36Z<p>Éloïse Dumas : pathophysiologie</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialité =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, endocrinologie|démo=0}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < 2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref>, notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>. <br />
<br />
Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. <ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*Une personne sur quatre meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<br />
<br />
==Étiologies==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
|-<br />
! colspan="2" |'''Primaire'''<br />
|Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.<br />
<br />
*Vieillissement (ostéoporose dite sénile)<br />
*[[Ménopause]] chez la femme (déficit en oestrogène)<br />
|-<br />
! rowspan="5" |'''Secondaire'''<br />
|Endocriniennes<br />
|<br />
*[[Diabète sucré|Diabète]] mellitus<br />
*[[Syndrome de Cushing]]<br />
*Acromégalie<br />
*[[Insuffisance surrénalienne]]<br />
*[[Hyperthyroïdie]]<br />
*[[Hyperparathyroïdie]]<br />
*Hypogonadisme<br />
*Prolactinome<br />
|-<br />
|Hématologiques<br />
|<br />
*[[Thalassémie]]<br />
*[[Anémie pernicieuse]]<br />
*[[Anémie falciforme]]<br />
*Amyloïdose<br />
*[[Hémochromatose]]<br />
*Néoplasie (ex. [[myélome multiple]], leucémie, lymphome)<br />
|-<br />
|Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Insuffisance hépatique<br />
*Hépatite chronique<br />
*[[Cholangite biliaire primitive]]<br />
*[[Maladie cœliaque|Maladie coeliaque]]<br />
*Gastrectomie et autres chirurgies bariatriques<br />
*Maladies inflammatoires de l'intestin ([[Maladies inflammatoires intestinales|MII]])<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*Insuffisance pancréatique<br />
*Déficit en calcium et/ou vitamine D<br />
*Anorexie nerveuse<br />
*<br />
|-<br />
|Médicamenteuses<br />
|<br />
*Corticostéroïdes<br />
*Immunosuppresseurs<br />
*Antiépileptiques (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*Inhibiteurs de l'aromatase<br />
*Agonistes et antagonistes de la GnRH<br />
*Héparine<br />
*Chimiothérapie<br />
*Inhibiteur de SGLT2<br />
|-<br />
|Autres<br />
|<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
*Arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante)<br />
*[[Maladie pulmonaire obstructive chronique]] (MPOC)<br />
*[[Insuffisance rénale chronique]] (IRC)<br />
*[[Sclérose en plaques]]<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture<ref name=":17" />, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque. <br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /><br />
<br />
Les facteurs de risque sont <ref name=":16" /> :<br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique ou caucasienne|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=grande consommation d'alcool|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible IMC|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible score à la DMO|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=ATCD de fracture|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=prise de corticostéroïdes|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose secondaire}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Les symptômes de cette maladie sont :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur osseuse}} (seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>)<br />
*des {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptômes spécifiques aux causes secondaires}}.<br />
<br />
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.<br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose<ref name=":16" />. <br />
<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher: <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}. <ref name=":2" /><br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: <ref name=":16" /><br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=thyroïde nodulaire|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=aspect cushingoïde|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=ictère (signe clinique)|texte=}}<br />
*des {{Signe clinique|nom=diarrhées|texte=}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <br />
<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: <ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique<ref name=":18" />:<br />
<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=25-OH-vitamine D|affichage=dosage de la vitamine D (25-OH-vitamine D)}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose <ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques (EPPS)}}, seulement en présence d'une fracture vertébrale <ref name=":2" /><br />
**Ce test permet de rechercher un myélome multiple. Une {{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles au bilan<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref>.<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation (VS)}} ou la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive (CRP)}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}}, notamment l'ALT<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne (PTH)}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}}, lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale (TT)}} chez l'homme, à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante (LH)}}.<br />
<br />
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse. <br />
<br />
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
==Approche clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous: <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|-<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*[[Hyperthyroïdie]] non contrôlée<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|Tous<br />
|}<br />
<br /><br />
==Diagnostic==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /> <br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
|<br />
|DMO normale<br />
|DMO faible<br />
|Ostéoporose<br />
|-<br />
|Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le {{Signe clinique|nom=FRAX|texte=}} (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le {{Signe clinique|nom=CAROC|texte=}} (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité. <ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories: faibles (<10%), modéré (10%-20%) et élevé (> 20%). Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br /><br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que: <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Par exemple; une patiente ayant un score modéré au CAROC avec un antécédent de fracture de fragilisation à 45 ans sera plutôt classifiée à risque élevé et sera candidate pour un traitement pharmacologique. Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa densité minérale osseuse. <ref name=":4" /> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est <ref name=":0" /> :<br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}} <ref name=":16" /><br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
|Patient à risque faible<br />
('''< 10%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients<br />
|-<br />
|Patient à risque modéré <br />
('''10 à 20%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient)<br />
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
|Patient à risque élevé<br />
('''> 20%''' de fracture sur 10 ans<br />
<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
|Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}<br />
'''Mesures non-pharmacologiques'''<br />
<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients.<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.<br />
*Une alimentation riche en calcium est à prioriser.<br />
*Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.<br />
*Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.<br />
<br />
<br />
'''Mesures pharmacologiques'''<br />
<br />
Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient avoir un apport suffisant en calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).<ref name=":18" /> Compléter l'apport en calcium au besoin avec des suppléments tout en optimisant la prise de calcium alimentaire. <br />
<br />
Pour ce qui est des traitements pharmacologiques, plusieurs options sont actuellement disponibles. De manière générale, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30% à 70% selon l'observance du patient et le produit sélectionné. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Les traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
! colspan="3" |Traitement<br />
!Indication<br />
!Mécanisme d'action<br />
! colspan="2" |Effets secondaires<br />
!Contre-indications<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Agents anti-résorptifs<br />
| rowspan="2" |Bisphosphonates<br />
|PO<br />
<small>[alendronate (''Fosamax'')]</small><br />
<br />
<small>[</small><small>risedronate</small> <small>(''Actonel'')</small><small>]</small><br />
| rowspan="2" |1ère ligne de traitement<br />
| rowspan="2" |Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes. <br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner, en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|<br />
*Irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère)<br />
| rowspan="2" |Communs aux deux types : <br />
<br />
*Céphalées<br />
*Nausée<br />
*Douleur abdominale<br />
*Hypocalcémie<br />
*Douleurs musculosquelettiques<br />
*Baisse de la fonction rénale<br />
*Conjonctivite<br />
*Ostéonécrose de la machoire (rare)<br />
*Fracture atypique du fémur (en usage chronique).<br />
|<br />
*Désordres oesophagiens<br />
<br />
*Insuffisance rénale chronique<br />
<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
<br />
<br /><br />
|-<br />
|IV<br />
<small>[acide zolédronique (''Aclasta'')]</small><br />
|<br />
*Réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies)<br />
|Insuffisance rénale chronique<br />
|-<br />
|Denosumab (''Prolia'')<br /><br />
|Sous-cutané aux 6 mois<br />
|<br />
*Contre-indication aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1ère ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
|Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
| colspan="2" |<br />
*Douleurs musculaires<br />
*Infections urinaires<br />
*Dyslipidémie<br />
*Lésions cutanées<br />
*Cellulite<br />
*Ostéonécrose de la mâchoire<br />
*Fractures atypiques du fémur<br />
*Hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).<br />
|Coûteux avec couverture limitée<br />
|-<br />
|Agents anabolisants<br />
|Parathormone (tériparatide) (''Fortéo'')<br />
|Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois<br />
|<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
|Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes<br />
| colspan="2" |<br />
*Étourdissements<br />
*Nausées<br />
*Crampes aux jambes<br />
*Hypercalcémie<br />
*Hypercalciurie.<br />
|<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
|-<br />
|Hormonothérapie<br />
|Oestrogène/progestérone<br />
|<br />
*PO<br />
*Timbre<br />
|<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
|Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse<br />
| colspan="2" |<br />
*Dépression<br />
*Céphalées<br />
*Mastalgie<br />
*Syndrome pré-menstruel (SPM)<br />
*Irritation cutanée<br />
*Gain de poids<br />
*Saignements menstruels<br />
*Augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.<br />
|<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|-<br />
|Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<br />
|Raloxifène<br />
|PO<br />
|<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
|Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins<br />
| colspan="2" |<br />
*Bouffées de chaleur<br />
*Augmente le risque thromboembolique<br />
*Légère augmentation du risque d'AVC<br />
*Crampes aux jambes.<br />
|Antécédent thromboembolique<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br />
Pauses thérapeutiques<br />
<br />
*Il y a actuellement peu de données pour recommander des " congés thérapeutiques ".<br />
*Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes à risque élevé de fractures. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
====='''Considérations relatives aux biphosphonates''' <ref name=":1" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><ref name=":0" />=====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.<ref name=":0" />Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur. <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
<br />
*Selon les recommandations canadiennes du CAROC : répéter l'ODM un à trois ans après le début du traitement pharmacologique.<br />
*L'ODM peut également être répétée en cas de "changement de traitement, de nouveaux facteurs de risque, d'une nouvelle fracture sous traitement pharmacologique ou en l'absence de traitement après cinq ou six ans." <ref name=":5" /><br />
*Pour les patients à risque faible, réévaluer le risque par une ODM dans cinq ans. <ref name=":4" /><br />
*Des examens à intervalles réguliers sont inutiles. Nul besoin de refaire le test chez les patients de 75 ans et plus non traités. <ref name=":5" /><br />
*Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec une ODM. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. <ref name=":0" /><br />
<br />
Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref> :<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
==Complications==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Références==<br />
<br />
<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 0<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
}}<br />
<references /><br />
<br />
{{Invitation<br />
|corriger_structure=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
}}</div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=71936Ostéoporose2022-01-02T21:31:22Z<p>Éloïse Dumas : prévention</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialité =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, endocrinologie|démo=0}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < 2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref>, notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>. <br />
<br />
Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. <ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*Une personne sur quatre meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<br />
<br />
==Étiologies==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
|-<br />
! colspan="2" |'''Primaire'''<br />
|Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.<br />
<br />
*Vieillissement (ostéoporose dite sénile)<br />
*[[Ménopause]] chez la femme (déficit en oestrogène)<br />
|-<br />
! rowspan="5" |'''Secondaire'''<br />
|Endocriniennes<br />
|<br />
*[[Diabète sucré|Diabète]] mellitus<br />
*[[Syndrome de Cushing]]<br />
*Acromégalie<br />
*[[Insuffisance surrénalienne]]<br />
*[[Hyperthyroïdie]]<br />
*[[Hyperparathyroïdie]]<br />
*Hypogonadisme<br />
*Prolactinome<br />
|-<br />
|Hématologiques<br />
|<br />
*[[Thalassémie]]<br />
*[[Anémie pernicieuse]]<br />
*[[Anémie falciforme]]<br />
*Amyloïdose<br />
*[[Hémochromatose]]<br />
*Néoplasie (ex. [[myélome multiple]], leucémie, lymphome)<br />
|-<br />
|Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Insuffisance hépatique<br />
*Hépatite chronique<br />
*[[Cholangite biliaire primitive]]<br />
*[[Maladie cœliaque|Maladie coeliaque]]<br />
*Gastrectomie et autres chirurgies bariatriques<br />
*Maladies inflammatoires de l'intestin ([[Maladies inflammatoires intestinales|MII]])<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*Insuffisance pancréatique<br />
*Déficit en calcium et/ou vitamine D<br />
*Anorexie nerveuse<br />
*<br />
|-<br />
|Médicamenteuses<br />
|<br />
*Corticostéroïdes<br />
*Immunosuppresseurs<br />
*Antiépileptiques (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*Inhibiteurs de l'aromatase<br />
*Agonistes et antagonistes de la GnRH<br />
*Héparine<br />
*Chimiothérapie<br />
*Inhibiteur de SGLT2<br />
|-<br />
|Autres<br />
|<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
*Arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante)<br />
*[[Maladie pulmonaire obstructive chronique]] (MPOC)<br />
*[[Insuffisance rénale chronique]] (IRC)<br />
*[[Sclérose en plaques]]<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation. Il survient alors une perte de masse osseuse à un taux d'environ 0.3 à 0.5% par an. Ce phénomène s'explique par le raccourcissement de l'espérance de vie des ostéoblastes et l'allongement de celle des ostéoclastes au fil des années.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture<ref name=":17" />, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque. <br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /><br />
<br />
Les facteurs de risque sont <ref name=":16" /> :<br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique ou caucasienne|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=grande consommation d'alcool|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible IMC|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible score à la DMO|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=ATCD de fracture|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=prise de corticostéroïdes|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose secondaire}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Les symptômes de cette maladie sont :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur osseuse}} (seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>)<br />
*des {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptômes spécifiques aux causes secondaires}}.<br />
<br />
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.<br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose<ref name=":16" />. <br />
<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher: <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}. <ref name=":2" /><br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: <ref name=":16" /><br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=thyroïde nodulaire|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=aspect cushingoïde|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=ictère (signe clinique)|texte=}}<br />
*des {{Signe clinique|nom=diarrhées|texte=}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <br />
<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: <ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique<ref name=":18" />:<br />
<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=25-OH-vitamine D|affichage=dosage de la vitamine D (25-OH-vitamine D)}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose <ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques (EPPS)}}, seulement en présence d'une fracture vertébrale <ref name=":2" /><br />
**Ce test permet de rechercher un myélome multiple. Une {{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles au bilan<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref>.<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation (VS)}} ou la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive (CRP)}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}}, notamment l'ALT<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne (PTH)}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}}, lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale (TT)}} chez l'homme, à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante (LH)}}.<br />
<br />
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse. <br />
<br />
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
==Approche clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous: <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|-<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*[[Hyperthyroïdie]] non contrôlée<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|Tous<br />
|}<br />
<br /><br />
==Diagnostic==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /> <br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
|<br />
|DMO normale<br />
|DMO faible<br />
|Ostéoporose<br />
|-<br />
|Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le {{Signe clinique|nom=FRAX|texte=}} (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le {{Signe clinique|nom=CAROC|texte=}} (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité. <ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories: faibles (<10%), modéré (10%-20%) et élevé (> 20%). Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br /><br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que: <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Par exemple; une patiente ayant un score modéré au CAROC avec un antécédent de fracture de fragilisation à 45 ans sera plutôt classifiée à risque élevé et sera candidate pour un traitement pharmacologique. Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa densité minérale osseuse. <ref name=":4" /> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est <ref name=":0" /> :<br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}} <ref name=":16" /><br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
|Patient à risque faible<br />
('''< 10%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients<br />
|-<br />
|Patient à risque modéré <br />
('''10 à 20%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient)<br />
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
|Patient à risque élevé<br />
('''> 20%''' de fracture sur 10 ans<br />
<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
|Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}<br />
'''Mesures non-pharmacologiques'''<br />
<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients.<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.<br />
*Une alimentation riche en calcium est à prioriser.<br />
*Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.<br />
*Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.<br />
<br />
<br />
'''Mesures pharmacologiques'''<br />
<br />
Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient avoir un apport suffisant en calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).<ref name=":18" /> Compléter l'apport en calcium au besoin avec des suppléments tout en optimisant la prise de calcium alimentaire. <br />
<br />
Pour ce qui est des traitements pharmacologiques, plusieurs options sont actuellement disponibles. De manière générale, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30% à 70% selon l'observance du patient et le produit sélectionné. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Les traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
! colspan="3" |Traitement<br />
!Indication<br />
!Mécanisme d'action<br />
! colspan="2" |Effets secondaires<br />
!Contre-indications<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Agents anti-résorptifs<br />
| rowspan="2" |Bisphosphonates<br />
|PO<br />
<small>[alendronate (''Fosamax'')]</small><br />
<br />
<small>[</small><small>risedronate</small> <small>(''Actonel'')</small><small>]</small><br />
| rowspan="2" |1ère ligne de traitement<br />
| rowspan="2" |Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes. <br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner, en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|<br />
*Irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère)<br />
| rowspan="2" |Communs aux deux types : <br />
<br />
*Céphalées<br />
*Nausée<br />
*Douleur abdominale<br />
*Hypocalcémie<br />
*Douleurs musculosquelettiques<br />
*Baisse de la fonction rénale<br />
*Conjonctivite<br />
*Ostéonécrose de la machoire (rare)<br />
*Fracture atypique du fémur (en usage chronique).<br />
|<br />
*Désordres oesophagiens<br />
<br />
*Insuffisance rénale chronique<br />
<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
<br />
<br /><br />
|-<br />
|IV<br />
<small>[acide zolédronique (''Aclasta'')]</small><br />
|<br />
*Réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies)<br />
|Insuffisance rénale chronique<br />
|-<br />
|Denosumab (''Prolia'')<br /><br />
|Sous-cutané aux 6 mois<br />
|<br />
*Contre-indication aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1ère ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
|Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
| colspan="2" |<br />
*Douleurs musculaires<br />
*Infections urinaires<br />
*Dyslipidémie<br />
*Lésions cutanées<br />
*Cellulite<br />
*Ostéonécrose de la mâchoire<br />
*Fractures atypiques du fémur<br />
*Hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).<br />
|Coûteux avec couverture limitée<br />
|-<br />
|Agents anabolisants<br />
|Parathormone (tériparatide) (''Fortéo'')<br />
|Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois<br />
|<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
|Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes<br />
| colspan="2" |<br />
*Étourdissements<br />
*Nausées<br />
*Crampes aux jambes<br />
*Hypercalcémie<br />
*Hypercalciurie.<br />
|<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
|-<br />
|Hormonothérapie<br />
|Oestrogène/progestérone<br />
|<br />
*PO<br />
*Timbre<br />
|<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
|Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse<br />
| colspan="2" |<br />
*Dépression<br />
*Céphalées<br />
*Mastalgie<br />
*Syndrome pré-menstruel (SPM)<br />
*Irritation cutanée<br />
*Gain de poids<br />
*Saignements menstruels<br />
*Augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.<br />
|<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|-<br />
|Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<br />
|Raloxifène<br />
|PO<br />
|<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
|Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins<br />
| colspan="2" |<br />
*Bouffées de chaleur<br />
*Augmente le risque thromboembolique<br />
*Légère augmentation du risque d'AVC<br />
*Crampes aux jambes.<br />
|Antécédent thromboembolique<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br />
Pauses thérapeutiques<br />
<br />
*Il y a actuellement peu de données pour recommander des " congés thérapeutiques ".<br />
*Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes à risque élevé de fractures. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
====='''Considérations relatives aux biphosphonates''' <ref name=":1" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><ref name=":0" />=====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.<ref name=":0" />Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur. <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix pour le suivi.<ref name=":18" /><br />
<br />
*Selon les recommandations canadiennes du CAROC : répéter l'ODM un à trois ans après le début du traitement pharmacologique.<br />
*L'ODM peut également être répétée en cas de "changement de traitement, de nouveaux facteurs de risque, d'une nouvelle fracture sous traitement pharmacologique ou en l'absence de traitement après cinq ou six ans." <ref name=":5" /><br />
*Pour les patients à risque faible, réévaluer le risque par une ODM dans cinq ans. <ref name=":4" /><br />
*Des examens à intervalles réguliers sont inutiles. Nul besoin de refaire le test chez les patients de 75 ans et plus non traités. <ref name=":5" /><br />
*Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec une ODM. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. <ref name=":0" /><br />
<br />
Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref> :<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
==Complications==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. <br />
<br />
==Prévention==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation, d'un poids santé et d'exercices en mise en charge réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><br />
<br />
==Références==<br />
<br />
<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 0<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
}}<br />
<references /><br />
<br />
{{Invitation<br />
|corriger_structure=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
}}</div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=71935Ostéoporose2022-01-02T21:19:58Z<p>Éloïse Dumas : fx atypique</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialité =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, endocrinologie|démo=0}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < 2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref>, notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>. <br />
<br />
Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. <ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*Une personne sur quatre meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<br />
<br />
==Étiologies==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
|-<br />
! colspan="2" |'''Primaire'''<br />
|Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.<br />
<br />
*Vieillissement (ostéoporose dite sénile)<br />
*[[Ménopause]] chez la femme (déficit en oestrogène)<br />
|-<br />
! rowspan="5" |'''Secondaire'''<br />
|Endocriniennes<br />
|<br />
*[[Diabète sucré|Diabète]] mellitus<br />
*[[Syndrome de Cushing]]<br />
*Acromégalie<br />
*[[Insuffisance surrénalienne]]<br />
*[[Hyperthyroïdie]]<br />
*[[Hyperparathyroïdie]]<br />
*Hypogonadisme<br />
*Prolactinome<br />
|-<br />
|Hématologiques<br />
|<br />
*[[Thalassémie]]<br />
*[[Anémie pernicieuse]]<br />
*[[Anémie falciforme]]<br />
*Amyloïdose<br />
*[[Hémochromatose]]<br />
*Néoplasie (ex. [[myélome multiple]], leucémie, lymphome)<br />
|-<br />
|Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Insuffisance hépatique<br />
*Hépatite chronique<br />
*[[Cholangite biliaire primitive]]<br />
*[[Maladie cœliaque|Maladie coeliaque]]<br />
*Gastrectomie et autres chirurgies bariatriques<br />
*Maladies inflammatoires de l'intestin ([[Maladies inflammatoires intestinales|MII]])<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*Insuffisance pancréatique<br />
*Déficit en calcium et/ou vitamine D<br />
*Anorexie nerveuse<br />
*<br />
|-<br />
|Médicamenteuses<br />
|<br />
*Corticostéroïdes<br />
*Immunosuppresseurs<br />
*Antiépileptiques (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*Inhibiteurs de l'aromatase<br />
*Agonistes et antagonistes de la GnRH<br />
*Héparine<br />
*Chimiothérapie<br />
*Inhibiteur de SGLT2<br />
|-<br />
|Autres<br />
|<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
*Arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante)<br />
*[[Maladie pulmonaire obstructive chronique]] (MPOC)<br />
*[[Insuffisance rénale chronique]] (IRC)<br />
*[[Sclérose en plaques]]<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation. Il survient alors une perte de masse osseuse à un taux d'environ 0.3 à 0.5% par an. Ce phénomène s'explique par le raccourcissement de l'espérance de vie des ostéoblastes et l'allongement de celle des ostéoclastes au fil des années.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture<ref name=":17" />, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque. <br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /><br />
<br />
Les facteurs de risque sont <ref name=":16" /> :<br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique ou caucasienne|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=grande consommation d'alcool|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible IMC|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible score à la DMO|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=ATCD de fracture|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=prise de corticostéroïdes|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose secondaire}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Les symptômes de cette maladie sont :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur osseuse}} (seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>)<br />
*des {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptômes spécifiques aux causes secondaires}}.<br />
<br />
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.<br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose<ref name=":16" />. <br />
<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher: <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}. <ref name=":2" /><br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: <ref name=":16" /><br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=thyroïde nodulaire|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=aspect cushingoïde|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=ictère (signe clinique)|texte=}}<br />
*des {{Signe clinique|nom=diarrhées|texte=}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <br />
<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: <ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique<ref name=":18" />:<br />
<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=25-OH-vitamine D|affichage=dosage de la vitamine D (25-OH-vitamine D)}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose <ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques (EPPS)}}, seulement en présence d'une fracture vertébrale <ref name=":2" /><br />
**Ce test permet de rechercher un myélome multiple. Une {{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles au bilan<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref>.<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation (VS)}} ou la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive (CRP)}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}}, notamment l'ALT<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne (PTH)}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}}, lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale (TT)}} chez l'homme, à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante (LH)}}.<br />
<br />
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse. <br />
<br />
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
==Approche clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous: <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|-<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*[[Hyperthyroïdie]] non contrôlée<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|Tous<br />
|}<br />
<br /><br />
==Diagnostic==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /> <br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
|<br />
|DMO normale<br />
|DMO faible<br />
|Ostéoporose<br />
|-<br />
|Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le {{Signe clinique|nom=FRAX|texte=}} (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le {{Signe clinique|nom=CAROC|texte=}} (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. <br />
<br />
Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité. <ref name=":4" /> Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories: faibles (<10%), modéré (10%-20%) et élevé (> 20%). Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br /><br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que: <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Par exemple; une patiente ayant un score modéré au CAROC avec un antécédent de fracture de fragilisation à 45 ans sera plutôt classifiée à risque élevé et sera candidate pour un traitement pharmacologique. Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa densité minérale osseuse. <ref name=":4" /> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est <ref name=":0" /> :<br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}} <ref name=":16" /><br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
|Patient à risque faible<br />
('''< 10%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients<br />
|-<br />
|Patient à risque modéré <br />
('''10 à 20%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient)<br />
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
|Patient à risque élevé<br />
('''> 20%''' de fracture sur 10 ans<br />
<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
|Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}<br />
'''Mesures non-pharmacologiques'''<br />
<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients.<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.<br />
*Une alimentation riche en calcium est à prioriser.<br />
*Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.<br />
*Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.<br />
<br />
<br />
'''Mesures pharmacologiques'''<br />
<br />
Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient avoir un apport suffisant en calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).<ref name=":18" /> Compléter l'apport en calcium au besoin avec des suppléments tout en optimisant la prise de calcium alimentaire. <br />
<br />
Pour ce qui est des traitements pharmacologiques, plusieurs options sont actuellement disponibles. De manière générale, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30% à 70% selon l'observance du patient et le produit sélectionné. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Les traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
! colspan="3" |Traitement<br />
!Indication<br />
!Mécanisme d'action<br />
! colspan="2" |Effets secondaires<br />
!Contre-indications<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Agents anti-résorptifs<br />
| rowspan="2" |Bisphosphonates<br />
|PO<br />
<small>[alendronate (''Fosamax'')]</small><br />
<br />
<small>[</small><small>risedronate</small> <small>(''Actonel'')</small><small>]</small><br />
| rowspan="2" |1ère ligne de traitement<br />
| rowspan="2" |Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes. <br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner, en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|<br />
*Irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère)<br />
| rowspan="2" |Communs aux deux types : <br />
<br />
*Céphalées<br />
*Nausée<br />
*Douleur abdominale<br />
*Hypocalcémie<br />
*Douleurs musculosquelettiques<br />
*Baisse de la fonction rénale<br />
*Conjonctivite<br />
*Ostéonécrose de la machoire (rare)<br />
*Fracture atypique du fémur (en usage chronique).<br />
|<br />
*Désordres oesophagiens<br />
<br />
*Insuffisance rénale chronique<br />
<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
<br />
<br /><br />
|-<br />
|IV<br />
<small>[acide zolédronique (''Aclasta'')]</small><br />
|<br />
*Réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies)<br />
|Insuffisance rénale chronique<br />
|-<br />
|Denosumab (''Prolia'')<br /><br />
|Sous-cutané aux 6 mois<br />
|<br />
*Contre-indication aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1ère ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
|Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
| colspan="2" |<br />
*Douleurs musculaires<br />
*Infections urinaires<br />
*Dyslipidémie<br />
*Lésions cutanées<br />
*Cellulite<br />
*Ostéonécrose de la mâchoire<br />
*Fractures atypiques du fémur<br />
*Hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).<br />
|Coûteux avec couverture limitée<br />
|-<br />
|Agents anabolisants<br />
|Parathormone (tériparatide) (''Fortéo'')<br />
|Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois<br />
|<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
|Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes<br />
| colspan="2" |<br />
*Étourdissements<br />
*Nausées<br />
*Crampes aux jambes<br />
*Hypercalcémie<br />
*Hypercalciurie.<br />
|<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
|-<br />
|Hormonothérapie<br />
|Oestrogène/progestérone<br />
|<br />
*PO<br />
*Timbre<br />
|<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
|Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse<br />
| colspan="2" |<br />
*Dépression<br />
*Céphalées<br />
*Mastalgie<br />
*Syndrome pré-menstruel (SPM)<br />
*Irritation cutanée<br />
*Gain de poids<br />
*Saignements menstruels<br />
*Augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.<br />
|<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|-<br />
|Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<br />
|Raloxifène<br />
|PO<br />
|<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
|Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins<br />
| colspan="2" |<br />
*Bouffées de chaleur<br />
*Augmente le risque thromboembolique<br />
*Légère augmentation du risque d'AVC<br />
*Crampes aux jambes.<br />
|Antécédent thromboembolique<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br />
Pauses thérapeutiques<br />
<br />
*Il y a actuellement peu de données pour recommander des " congés thérapeutiques ".<br />
*Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes à risque élevé de fractures. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
====='''Considérations relatives aux biphosphonates''' <ref name=":1" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><ref name=":0" />=====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.<ref name=":0" />Celle-ci peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur. <br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une douleur à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix<ref name=":18" />.<br />
<br />
*Selon les recommandations canadiennes du CAROC : répéter l'ODM un à trois ans après le début du traitement pharmacologique.<br />
*L'ODM peut également être répétée en cas de "changement de traitement, de nouveaux facteurs de risque, d'une nouvelle fracture sous traitement pharmacologique ou en l'absence de traitement après cinq ou six ans." <ref name=":5" /><br />
*Pour les patients à risque faible, réévaluer le risque par une ODM dans cinq ans. <ref name=":4" /><br />
*Des examens à intervalles réguliers sont inutiles. Nul besoin de refaire le test chez les patients de 75 ans et plus non traités. <ref name=":5" /><br />
*Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec une ODM. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. <ref name=":0" /><br />
<br />
Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref> :<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
==Complications==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. Le risque d'ostéoporose peut être diminué grâce à l'utilisation de bisphosphonates, à l'exercice et à une alimentation riche en calcium. Malheureusement, les bisphosphonates ne sont pas seulement chers, mais ils ont également des effets secondaires graves. Dans l'ensemble, les femmes ménopausées restent à haut risque de fracture de la hanche, ce qui entraîne souvent une récupération prolongée et une diminution importante de leur autonomie. Les fractures vertébrales sont également courantes et peuvent entraîner une cyphose, des douleurs chroniques, une insuffisance respiratoire et un risque élevé de développer une pneumonie. La plupart des patients perdent leur capacité à vivre de façon autonome, car ils ne sont pas capables de fonctionner.<ref name=":0" /><br />
<br />
==Prévention==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation et d'exercices réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><br />
<br />
Les facteurs nutritionnels comprennent un apport adéquat en protéines et une supplémentation appropriée en calcium et en vitamine D. Les patients doivent également maintenir un poids corporel idéal, car l'insuffisance pondérale est corrélée à une incidence accrue de perte osseuse et de fractures. Un poids corporel excessif est en corrélation avec des fractures des os du poignet et du bras. Des exercices en mise en charge (par exemple, la marche, le jogging, la montée d'escaliers, etc.) combinés à des exercices de musculation et d'équilibre produiront des effets préventifs optimaux. La natation, le cyclisme et d'autres exercices sans mise en charge offrent des avantages cardiovasculaires, mais pas nécessairement des avantages pour la santé des os.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
==Toxicocinétique==<br />
<br />
Les effets secondaires et les coûts du traitement sont les principaux facteurs à prendre en compte lors de la prescription de médicaments contre l'ostéoporose. Il convient de noter que les bisphosphonates intraveineux peuvent être utilisés si un patient est intolérant aux bisphosphonates oraux avant de passer à différentes options de traitement, car ils peuvent être tolérés par les patients intolérants à l'administration orale.<ref name=":0" /><br />
<br />
==Références==<br />
<br />
<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 0<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
}}<br />
<references /><br />
<br />
{{Invitation<br />
|corriger_structure=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
}}</div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=71934Ostéoporose2022-01-02T21:06:54Z<p>Éloïse Dumas : histopatho</p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialité =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, endocrinologie|démo=0}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < 2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref>, notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>. <br />
<br />
Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose.<br />
*Au moins une femme sur trois et un homme sur cinq subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie.<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" />.<br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés.<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. <ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*Une personne sur quatre meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins d'une personne sur trois retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<br />
<br />
==Étiologies==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
|-<br />
! colspan="2" |'''Primaire'''<br />
|Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.<br />
<br />
*Vieillissement (ostéoporose dite sénile)<br />
*[[Ménopause]] chez la femme (déficit en oestrogène)<br />
|-<br />
! rowspan="5" |'''Secondaire'''<br />
|Endocriniennes<br />
|<br />
*[[Diabète sucré|Diabète]] mellitus<br />
*[[Syndrome de Cushing]]<br />
*Acromégalie<br />
*[[Insuffisance surrénalienne]]<br />
*[[Hyperthyroïdie]]<br />
*[[Hyperparathyroïdie]]<br />
*Hypogonadisme<br />
*Prolactinome<br />
|-<br />
|Hématologiques<br />
|<br />
*[[Thalassémie]]<br />
*[[Anémie pernicieuse]]<br />
*[[Anémie falciforme]]<br />
*Amyloïdose<br />
*[[Hémochromatose]]<br />
*Néoplasie (ex. [[myélome multiple]], leucémie, lymphome)<br />
|-<br />
|Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Insuffisance hépatique<br />
*Hépatite chronique<br />
*[[Cholangite biliaire primitive]]<br />
*[[Maladie cœliaque|Maladie coeliaque]]<br />
*Gastrectomie et autres chirurgies bariatriques<br />
*Maladies inflammatoires de l'intestin ([[Maladies inflammatoires intestinales|MII]])<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*Insuffisance pancréatique<br />
*Déficit en calcium et/ou vitamine D<br />
*Anorexie nerveuse<br />
*<br />
|-<br />
|Médicamenteuses<br />
|<br />
*Corticostéroïdes<br />
*Immunosuppresseurs<br />
*Antiépileptiques (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*Inhibiteurs de l'aromatase<br />
*Agonistes et antagonistes de la GnRH<br />
*Héparine<br />
*Chimiothérapie<br />
*Inhibiteur de SGLT2<br />
|-<br />
|Autres<br />
|<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
*Arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante)<br />
*[[Maladie pulmonaire obstructive chronique]] (MPOC)<br />
*[[Insuffisance rénale chronique]] (IRC)<br />
*[[Sclérose en plaques]]<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation. Il survient alors une perte de masse osseuse à un taux d'environ 0.3 à 0.5% par an. Ce phénomène s'explique par le raccourcissement de l'espérance de vie des ostéoblastes et l'allongement de celle des ostéoclastes au fil des années.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les cinq à sept premières années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture<ref name=":17" />, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque. <br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /><br />
<br />
Les facteurs de risque sont <ref name=":16" /> :<br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique ou caucasienne|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=grande consommation d'alcool|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible IMC|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible score à la DMO|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=ATCD de fracture|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=prise de corticostéroïdes|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose secondaire}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Les symptômes de cette maladie sont :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur osseuse}} (seulement le tiers des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>)<br />
*des {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptômes spécifiques aux causes secondaires}}.<br />
<br />
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.<br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose<ref name=":16" />. <br />
<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher: <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 5 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 5 cm}}. <ref name=":2" /><br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorso-lombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: <ref name=":16" /><br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=thyroïde nodulaire|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=aspect cushingoïde|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=ictère (signe clinique)|texte=}}<br />
*des {{Signe clinique|nom=diarrhées|texte=}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <br />
<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: <ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète}}, à la recherche d'{{Signe paraclinique|nom=anémie}} ou de {{Signe paraclinique|nom=cytopénie}}<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=calcémie|affichage=calcium corrigé pour l'albumine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=phosphatase alcaline}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=créatinine}}<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}.<br />
<br />
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique<ref name=":18" />:<br />
<br />
*un {{Examen paraclinique|nom=25-OH-vitamine D|affichage=dosage de la vitamine D (25-OH-vitamine D)}}, après trois ou quatre mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose <ref name=":2" /><br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines sériques (EPPS)}}, seulement en présence d'une fracture vertébrale <ref name=":2" /><br />
**Ce test permet de rechercher un myélome multiple. Une {{Examen paraclinique|nom=électrophorèse des protéines urinaires}} pourrait également être demandée dans un deuxième temps selon les trouvailles au bilan<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-31}}</ref>.<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation (VS)}} ou la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive (CRP)}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=enzymes hépatiques}}, notamment l'ALT<br />
*le {{Examen paraclinique|nom=phosphore}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone parathyroïdienne (PTH)}}, généralement en deuxième temps lorsqu'une anomalie au bilan phosphocalcique est objectivée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=calciurie sur 24h}}<br />
*les {{Examen paraclinique|nom=anticorps anti-transglutaminase}}, lorsqu'une malabsorption est suspectée<br />
*la {{Examen paraclinique|nom=testostérone totale (TT)}} chez l'homme, à la recherche d'un hypogonadisme<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=estradiol}}<br />
*l'{{Examen paraclinique|nom=hormone lutéinisante (LH)}}.<br />
<br />
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse. <br />
<br />
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
==Approche clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous: <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|-<br />
|<br />
*Antécédent de fracture de fragilisation<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*[[Polyarthrite rhumatoïde (PAR)]]<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*[[Maladie de Cushing]]<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*[[Hyperthyroïdie]] non contrôlée<br />
*Hypogonadisme ou [[ménopause précoce]] (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la radiographie<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde (PAR)<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse.<br />
|Tous<br />
|}<br />
<br /><br />
==Diagnostic==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /> <br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
|<br />
|DMO normale<br />
|DMO faible<br />
|Ostéoporose<br />
|-<br />
|Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le {{Signe clinique|nom=FRAX|texte=}} (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le {{Signe clinique|nom=CAROC|texte=}} (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémoral (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories: faibles (<10%), modéré (10%-20%) et élevé (> 20%). Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br /><br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure que celui calculé par le CAROC ou le FRAX, tel que: <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Par exemple; une patiente ayant un score modéré au CAROC avec un antécédent de fracture de fragilisation à 45 ans sera plutôt classifiée à risque élevé et sera candidate pour un traitement pharmacologique. Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation et prise de glucocorticoïdes), son risque est alors d'emblée un risque élevé, et ce, indépendamment de sa densité minérale osseuse. <ref name=":4" /> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est <ref name=":0" /> :<br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}} <ref name=":16" /><br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
|Patient à risque faible<br />
('''< 10%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients<br />
|-<br />
|Patient à risque modéré <br />
('''10 à 20%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairée avec le patient)<br />
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
|Patient à risque élevé<br />
('''> 20%''' de fracture sur 10 ans<br />
<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
|Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}<br />
'''Mesures non-pharmacologiques'''<br />
<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients.<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.<br />
*Une alimentation riche en calcium est à prioriser.<br />
*Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.<br />
*Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.<br />
<br />
<br />
'''Mesures pharmacologiques'''<br />
<br />
Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient avoir un apport suffisant en calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).<ref name=":18" /> Compléter l'apport en calcium au besoin avec des suppléments tout en optimisant la prise de calcium alimentaire. <br />
<br />
Pour ce qui est des traitements pharmacologiques, plusieurs options sont actuellement disponibles. De manière générale, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30% à 70% selon l'observance du patient et le produit sélectionné. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Les traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
! colspan="3" |Traitement<br />
!Indication<br />
!Mécanisme d'action<br />
! colspan="2" |Effets secondaires<br />
!Contre-indications<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Agents anti-résorptifs<br />
| rowspan="2" |Bisphosphonates<br />
|PO<br />
<small>[alendronate (''Fosamax'')]</small><br />
<br />
<small>[</small><small>risedronate</small> <small>(''Actonel'')</small><small>]</small><br />
| rowspan="2" |1ère ligne de traitement<br />
| rowspan="2" |Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes. <br />
Important de le prendre 30 minutes avant le déjeuner, en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|<br />
*Irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère)<br />
| rowspan="2" |Communs aux deux types : <br />
<br />
*Céphalées<br />
*Nausée<br />
*Douleur abdominale<br />
*Hypocalcémie<br />
*Douleurs musculosquelettiques<br />
*Baisse de la fonction rénale<br />
*Conjonctivite<br />
*Ostéonécrose de la machoire (rare)<br />
*Fracture atypique du fémur (en usage chronique).<br />
|<br />
*Désordres oesophagiens<br />
<br />
*Insuffisance rénale chronique<br />
<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose.<br />
<br />
<br /><br />
|-<br />
|IV<br />
<small>[acide zolédronique (''Aclasta'')]</small><br />
|<br />
*Réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies)<br />
|Insuffisance rénale chronique<br />
|-<br />
|Denosumab (''Prolia'')<br /><br />
|Sous-cutané aux 6 mois<br />
|<br />
*Contre-indication aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1ère ligne (non remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
|Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
| colspan="2" |<br />
*Douleurs musculaires<br />
*Infections urinaires<br />
*Dyslipidémie<br />
*Lésions cutanées<br />
*Cellulite<br />
*Ostéonécrose de la mâchoire<br />
*Fractures atypiques du fémur<br />
*Hypocalcémie (surtout en IRC stade IV).<br />
|Coûteux avec couverture limitée<br />
|-<br />
|Agents anabolisants<br />
|Parathormone (tériparatide) (''Fortéo'')<br />
|Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois<br />
|<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
|Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes<br />
| colspan="2" |<br />
*Étourdissements<br />
*Nausées<br />
*Crampes aux jambes<br />
*Hypercalcémie<br />
*Hypercalciurie.<br />
|<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue.<br />
|-<br />
|Hormonothérapie<br />
|Oestrogène/progestérone<br />
|<br />
*PO<br />
*Timbre<br />
|<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
|Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse<br />
| colspan="2" |<br />
*Dépression<br />
*Céphalées<br />
*Mastalgie<br />
*Syndrome pré-menstruel (SPM)<br />
*Irritation cutanée<br />
*Gain de poids<br />
*Saignements menstruels<br />
*Augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans.<br />
|<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|-<br />
|Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<br />
|Raloxifène<br />
|PO<br />
|<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
|Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins<br />
| colspan="2" |<br />
*Bouffées de chaleur<br />
*Augmente le risque thromboembolique<br />
*Légère augmentation du risque d'AVC<br />
*Crampes aux jambes.<br />
|Antécédent thromboembolique<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br />
Pauses thérapeutiques<br />
<br />
*Les recommandations de durée dépendent du type spécifique de médicament utilisé pour le traitement. Certains agents, tels que le tériparatide ou un traitement hormonal, nécessitent un traitement de suivi immédiat avec un autre agent, ou la masse osseuse est rapidement perdue après l'arrêt.<br />
<br />
*Il y a actuellement peu de données pour recommander des " congés thérapeutiques ".<br />
*Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes à risque élevé de fractures. <ref name=":4" /><br />
<br />
<br /><br />
<br />
====='''Considérations relatives au traitement et au suivi''' <ref name=":1" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><ref name=":0" />=====<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés des événements indésirables potentiellement morbides. Les patients doivent être avisés de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.<ref name=":0" /><br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une légère gêne à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge.<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. Une douleur à la cuisse peut être le signe d'une fracture atypique pathologique imminente du fémur. L'attention doit être dirigée vers la régions sous-trochantérienne et diaphysaire du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée.<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates.<br />
*Consulter un chirurgien orthopédique pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" />.<br />
<br />
==Suivi==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix<ref name=":18" />.<br />
<br />
*Selon les recommandations canadiennes du CAROC : répéter l'ODM un à trois ans après le début du traitement pharmacologique.<br />
*L'ODM peut également être répétée en cas de "changement de traitement, de nouveaux facteurs de risque, d'une nouvelle fracture sous traitement pharmacologique ou en l'absence de traitement après cinq ou six ans." <ref name=":5" /><br />
*Pour les patients à risque faible, réévaluer le risque par une ODM dans cinq ans. <ref name=":4" /><br />
*Des examens à intervalles réguliers sont inutiles. Nul besoin de refaire le test chez les patients de 75 ans et plus non traités. <ref name=":5" /><br />
*Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec une ODM. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. <ref name=":0" /><br />
<br />
Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref> :<br />
<br />
*Diminution < 5% : continuer avec le même agent et répéter ODM deux ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
<br />
==Complications==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
<br />
==Évolution==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. Le risque d'ostéoporose peut être diminué grâce à l'utilisation de bisphosphonates, à l'exercice et à une alimentation riche en calcium. Malheureusement, les bisphosphonates ne sont pas seulement chers, mais ils ont également des effets secondaires graves. Dans l'ensemble, les femmes ménopausées restent à haut risque de fracture de la hanche, ce qui entraîne souvent une récupération prolongée et une diminution importante de leur autonomie. Les fractures vertébrales sont également courantes et peuvent entraîner une cyphose, des douleurs chroniques, une insuffisance respiratoire et un risque élevé de développer une pneumonie. La plupart des patients perdent leur capacité à vivre de façon autonome, car ils ne sont pas capables de fonctionner.<ref name=":0" /><br />
<br />
==Prévention==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation et d'exercices réguliers pour la santé des os tout au long de la vie.<ref name=":0" /><br />
<br />
Les facteurs nutritionnels comprennent un apport adéquat en protéines et une supplémentation appropriée en calcium et en vitamine D. Les patients doivent également maintenir un poids corporel idéal, car l'insuffisance pondérale est corrélée à une incidence accrue de perte osseuse et de fractures. Un poids corporel excessif est en corrélation avec des fractures des os du poignet et du bras. Des exercices en mise en charge (par exemple, la marche, le jogging, la montée d'escaliers, etc.) combinés à des exercices de musculation et d'équilibre produiront des effets préventifs optimaux. La natation, le cyclisme et d'autres exercices sans mise en charge offrent des avantages cardiovasculaires, mais pas nécessairement des avantages pour la santé des os.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
==Toxicocinétique==<br />
<br />
Les effets secondaires et les coûts du traitement sont les principaux facteurs à prendre en compte lors de la prescription de médicaments contre l'ostéoporose. Il convient de noter que les bisphosphonates intraveineux peuvent être utilisés si un patient est intolérant aux bisphosphonates oraux avant de passer à différentes options de traitement, car ils peuvent être tolérés par les patients intolérants à l'administration orale.<ref name=":0" /><br />
<br />
==Références==<br />
<br />
<br />
{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 0<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
}}<br />
<references /><br />
<br />
{{Invitation<br />
|corriger_structure=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
}}</div>Éloïse Dumashttps://wikimedi.ca/index.php?title=Ost%C3%A9oporose&diff=71746Ostéoporose2021-12-27T21:07:30Z<p>Éloïse Dumas : </p>
<hr />
<div>{{Information maladie<br />
| acronyme =OP<br />
| image =L1 2 vertebral fracture.jpg<br />
| description_image =Radiographie de la colonne démontrant des fractures ostéoportiques de L1 et L2<br />
| wikidata_id = Q165328<br />
| autres_noms =<br />
| terme_anglais =Osteoporosis<br />
| vidéo =<br />
| son =<br />
| spécialité =<br />
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --><br />
|spécialités=Rhumatologie, endocrinologie|démo=0}}<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}<br />
L''''ostéoporose''' (OP) est définie par une faible densité minérale osseuse (score T < 2.5) causée par une microstructure osseuse altérée prédisposant les patients à des fractures de fragilité<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Matthew A.|nom1=Varacallo|prénom2=Ed J.|nom2=Fox|titre=Osteoporosis and its complications|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=98|numéro=4|date=2014-07|issn=1557-9859|pmid=24994054|doi=10.1016/j.mcna.2014.03.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24994054/|consulté le=2021-12-04|pages=817–831, xii–xiii}}</ref>, notamment aux vertèbres, à la hanche et au radius distal (fracture de Colles)<ref name=":17">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=ost%C3%A9oporose&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref>. <br />
<br />
Les fractures de fragilisation sont des "fractures spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d'une hauteur moindre." <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dre Angèle Turcotte|titre=Évaluer le risque de fracture sans se casser la tête|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://apimedpl.org/contenu/uploads/2019/12/Med.Qu%C3%A9bec.Evaluer-risque-fracture.2014.pdf|pages=22}}</ref> Les fractures du crâne, de la colonne cervicale, des mains, des pieds et des chevilles ainsi que les fractures de stress ne sont pas considérées comme des fractures de fragilité.<ref name=":17" /> <br />
<br />
==Épidémiologie==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}<br />
<br />
<br />
Presque tous les groupes d’âge sont sujets à l’ostéoporose, mais les personnes de 50 ans et plus sont les plus souvent touchées.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Qu’est-ce que l’ostéoporose? {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/quest-ce-que-losteoporose/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*2 millions de Canadiens et de Canadiennes souffrent d’ostéoporose<br />
*Au moins 1 femme sur 3 et 1 homme sur 5 subiront une fracture causée par l’ostéoporose au cours de leur vie<br />
*Les fractures de fragilisation représentent 80 % des fractures chez les femmes ménopausées de plus de 50 ans <ref name=":4" /><br />
*Les fractures dues à l’ostéoporose sont plus fréquentes que les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux et les cancers du sein combinés<br />
<br />
Les fractures secondaires à l'ostéoporose entraînent de lourdes conséquences tant en termes d'autonomie que de qualité de vie. <ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Nancy E.|nom1=Lane|titre=Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis|périodique=American Journal of Obstetrics & Gynecology|volume=194|numéro=2|date=2006-02-01|issn=0002-9378|issn2=1097-6868|doi=10.1016/j.ajog.2005.08.047|lire en ligne=https://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)01370-0/abstract|consulté le=2021-12-12|pages=S3–S11}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|nom1=Canada|prénom1=Agence de la santé publique du|titre=Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques : L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020|url=https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/osteoporose-fractures-connexes-2020.html|site=www.canada.ca|date=2020-11-27|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*1 personne sur 4 meurt dans l'année suivant une fracture de hanche et moins que 1 personne sur 3 retrouvera son niveau de fonctionnement physique initial.<br />
<br />
==Étiologies==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}<br />
{| class="wikitable"<br />
|+Étiologies de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-premenopausal-osteoporosis?search=osteoporosis%20secondary&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporosis%20secondary&topicRef=2064&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
|-<br />
! colspan="2" |'''Primaire'''<br />
|Représente 95% des cas chez les femmes et 80% chez les hommes.<br />
<br />
*Vieillissement (ostéoporose dite sénile)<br />
*Ménopause chez la femme (déficit en oestrogène)<br />
|-<br />
! rowspan="5" |'''Secondaire'''<br />
|Endocriniennes<br />
|<br />
*[[Diabète sucré|Diabète]] mellitus<br />
*Syndrome de Cushing<br />
*Acromégalie<br />
*Insuffisance surrénalienne<br />
*Hyperthyroïdie<br />
*Hyperparathyroïdie<br />
*Hypogonadisme<br />
*Prolactinome<br />
|-<br />
|Hématologiques<br />
|<br />
*Thalassémie<br />
*Anémie pernicieuse<br />
*Anémie falciforme<br />
*Amyloïdose<br />
*Hémochromatose<br />
*Néoplasie (ex. [[myélome multiple]], leucémie, lymphome)<br />
|-<br />
|Digestives/nutritionnelles<br />
|<br />
*Insuffisance hépatique<br />
*Hépatite chronique<br />
*Cholangite biliaire primitive<br />
*Maladie coeliaque<br />
*Gastrectomie et autres chirurgies bariatriques<br />
*Maladies inflammatoires de l'intestin ([[Maladies inflammatoires intestinales|MII]])<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*Insuffisance pancréatique<br />
*Déficit en calcium et/ou vitamine D<br />
*Anorexie nerveuse<br />
*<br />
|-<br />
|Médicamenteuses<br />
|<br />
*Corticostéroïdes<br />
*Immunosuppresseurs<br />
*Antiépileptiques (notamment phénitoïne et phénobarbital)<br />
*Inhibiteurs de l'aromatase<br />
*Agonistes et antagonistes de la GnRH<br />
*Héparine<br />
*Chimiothérapie<br />
*Inhibiteur de SGLT2<br />
|-<br />
|Autres<br />
|<br />
*Post-transplantation (moelle osseuse, foie, rein, coeur, poumon)<br />
*Arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante)<br />
*Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)<br />
*Insuffisance rénale chronique (IRC)<br />
*Sclérose en plaque<br />
|}<br />
<br />
==Physiopathologie==<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}<br />
L'ostéoporose est le résultat d'un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ces deux processus sont médiés respectivement par les ostéoclastes qui dégradent la matrice osseuse et les ostéoblastes qui la remplacent par de la nouvelle. Chez la majorité des gens, le pic de masse osseuse survient autour de 30 ans, après quoi un plateau est atteint pour une dizaine d'années. Vers 40 ans, le taux de résorption se met à dépasser graduellement celui de formation. Il survient alors une perte de masse osseuse à un taux d'environ 0.3 à 0.5% par an. Ce phénomène s'explique par le raccourcissement de l'espérance de vie des ostéoblastes et l'allongement de celle des ostéoclastes au fil des années.<ref name=":16" /><br />
<br />
Une accélération de la perte de masse osseuse survient chez les femmes à l'arrivée de la ménopause. Le taux de perte de masse osseuse augmente jusqu'à 3 à 5% par an pendant les 5 à 7 première années après la ménopause, puis ralenti de nouveau graduellement. Cette accélération s'explique par l'insuffisance ovarienne qui accompagne la ménopause et plus précisément par l'état d'hypooestrogénisme chronique. En temps normal, l'oestrogène joue un rôle protecteur au niveau osseux en inhibant l'activation des ostéoclastes. La ménopause entraîne donc une altération de ce mécanisme de protection, contribuant alors à la balance négative du remodelage osseux.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
<br />
==Présentation clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}<br />
L'ostéoporose primaire n'a pas de manifestations cliniques particulières tant qu'il n'y a pas eu de fracture<ref name=":17" />, d'où l'importance du dépistage chez les individus ayant des facteurs de risque. <br />
<br />
===Facteurs de risque===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}<br />
Plusieurs facteurs interagissent ensemble pour contribuer au risque de fracture ostéoporotique, dont des facteurs cliniques, médicaux, comportementaux, nutritionnels et génétiques.<ref name=":16" /><br />
<br />
Les facteurs de risque sont <ref name=":16" /> :<br />
<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=âge avancé|texte=}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=sexe féminin|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ethnie asiatique ou caucasienne|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=ménopause}}<br />
*le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=grande consommation d'alcool|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=sédentarité}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible IMC|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=faible score à la DMO|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=déficience en vitamine D|texte=}}<br />
*un {{Facteur de risque|nom=ATCD de fracture|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=prise de corticostéroïdes|texte=}}<br />
*la {{Facteur de risque|nom=polyarthrite rhumatoïde|texte=}}<br />
*l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose secondaire}}.<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
<br />
===Questionnaire===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}<br />
Les symptômes de cette maladie sont :<br />
<br />
*la {{Symptôme|nom=douleur osseuse}} (seulement 1/3 des fractures vertébrales par compression sont symptomatiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-17}}</ref>)<br />
*des {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptômes spécifiques aux causes secondaires}}<br />
<br />
Une anamnèse complète comprend l'évocation de facteurs de risque potentiels attribuables à la perte osseuse secondaire (ex. prise de corticostéroïdes). Une histoire sociale complète doit également être obtenue en tenant compte des antécédents de tabagisme et de la consommation chronique d'alcool. Des antécédents familiaux d'ostéoporose doivent également être notés. Le patient doit être interrogé sur toute fracture antérieure en mettant l'accent sur les mécanismes de chute au niveau du sol à faible vélocité et sur toute fracture après l'âge de 40 ans.<br />
<br />
*<br />
<br />
===Examen clinique===<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}<br />
Aucune anomalie ne devrait ressortir à l'examen physique en ostéoporose primaire sauf en cas de fracture ou de cause secondaire d'ostéoporose<ref name=":16" />. <br />
<br />
Un examen physique approfondi doit être réalisé annuellement à la recherche d'une fracture vertébrale asymptomatique. Il est important de rechercher: <br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=poids inférieur à 60 kg|texte=|affichage=poids < 60 kg}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille à vie ≥ 6 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=perte de taille annuelle ≥ 2 cm|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance entre la crête iliaque et le rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=distance occiput-mur inférieur à 0 cm|texte=|affichage=distance occiput-mur > 0 cm}}.<br />
<br />
Si ces signes cliniques sont présents, il est recommandé de compléter par une radiographie latérale de la colonne dorsolombaire. <ref name=":2" /><br />
<br />
De plus, il est essentiel de rechercher des signes cliniques suggérant une cause secondaire d'ostéoporose, tels que: <ref name=":16" /><br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=thyroïde nodulaire|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=aspect cushingoïde|texte=}}<br />
*une {{Signe clinique|nom=hépatomégalie|texte=}}<br />
*un {{Signe clinique|nom=ictère (signe clinique)|texte=}}<br />
*des {{Signe clinique|nom=diarrhées|texte=}}.<br />
<br />
==Examens paracliniques==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}<br />
Ostéodensitométrie (ODM) est la modalité de choix pour le diagnostic d'ostéoporose. <br />
<br />
Le bilan biologique de base pour l'ostéoporose est à faire lors du diagnostic d'ostéoporose dans l'objectif d'éliminer les causes secondaires. Le bilan biologique de base est: <ref name=":18">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Ostéoporose|url=https://lanthiermed.com/page/main/rhumatologie/fr_osteoporose.html?search=true|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2021-12-13}}</ref><br />
<br />
*la {{Signe clinique|nom=FSC|texte=}}<br />
*le {{Signe clinique|nom=calcémie corrigée pour albumine|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=phosphatase alcaline|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=créatinine|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=TSH|texte=}}.<br />
<br />
Tests supplémentaires à faire au besoin selon la clinique<ref name=":18" />:<br />
<br />
*un {{Signe clinique|nom=dosage de vitamine D (25-OHD)|texte=}}(après trois mois de supplémentation adéquate et seulement lors d'indication de traitement de l'ostéoporose)<ref name=":2" /><br />
*l' {{Signe clinique|nom=électrophorèse des protéines sériques ou urinaires|texte=}} (seulement en présence d'une fracture vertébrale) <ref name=":2" /><br />
*la {{Signe clinique|nom=vitesse de sédimentation (VS)|texte=}}<br />
*l'{{Signe clinique|nom=AST/ALT|texte=}}<br />
*le {{Signe clinique|nom=phosphore|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=PTH|texte=}}<br />
*l'{{Signe clinique|nom=estradiol|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=calciurie sur 24h|texte=}}<br />
*les {{Signe clinique|nom=anticorps anti-transglutaminases|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=testostérone|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=LH|texte=}}.<br />
<br />
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi que le test d'absorptiométrie à rayons X doubles du squelette central (synonyme d'ostéodensitométrie) est le meilleur test pour évaluer la densité minérale osseuse. Un double balayage d'absorptiométrie à rayons X peut être effectué en cinq minutes avec une exposition minimale aux rayonnements. Les doubles analyses d'absorptiométrie à rayons X mesurent tous les tissus calcifiés sur le trajet de l'analyse, et la spécificité est meilleure que la sensibilité.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Joann L.|nom1=Porter|prénom2=Matthew|nom2=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28722930|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/|consulté le=2021-12-04}}</ref><br />
<br />
Un double balayage d'absorptiométrie à rayons X rapporte le score-T et un score-Z. Le score-T reflète la différence d'écarts-types entre la densité minérale osseuse mesurée et la valeur moyenne de la densité minérale osseuse chez les jeunes adultes en santé.<br />
<br />
Au lieu de mesurer par rapport à la moyenne d'un jeune adulte, un score-Z est le nombre d'écarts types au-dessus ou en-dessous de la densité minérale osseuse d'une personne en bonne santé du même sexe et du même âge. Il est utile en cas de suspicion d'ostéoporose secondaire. Un score-Z inférieur à 1,5 justifie un bilan pour les causes secondaires d'ostéoporose.<ref name=":0" /><br />
<br />
La faible densité osseuse de la hanche a la valeur prédictive la plus élevée de fracture future. En effet, la densité osseuse de la colonne vertébrale peut être faussement élevée en raison de la calcification due à une maladie dégénérative des articulations. La densité vertébrale peut toujours être utile chez les jeunes femmes en périménopause sans maladie articulaire dégénérative importante. La colonne vertébrale peut montrer des changements ostéoporotiques initiaux avant qu'ils ne puissent être détectés dans la hanche.<ref name=":0" /><br />
<br />
===Histopathologie===<br />
<br />
Les spécimens histologiques montrent des trabécules nettement amincies, une diminution de la taille des ostéons et un élargissement du canal de Havers et des espaces médullaires.<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Matthew|nom1=Varacallo|prénom2=Travis J.|nom2=Seaman|prénom3=Jagmohan S.|nom3=Jandu|prénom4=Peter|nom4=Pizzutillo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=29763053|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499878/|consulté le=2021-12-04}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
==Approche clinique==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}<br />
<br />
Le dépistage systématique de l'ostéoporose en mesurant la DMO doit être fait chez toutes les femmes et les hommes répondant aux critères ci-dessous: <br />
{| class="wikitable"<br />
|+Critères pour le dépistage de l'ostéoporose<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation de densité minérale osseuse {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-de-densite-minerale-osseuse/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><br />
!Femmes et homme < 50 ans<br />
!Femmes ménopausées et<br />
hommes de 50-64 ans<br />
!Femmes et hommes > 65 ans<br />
|-<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation passée<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*PAR<br />
*Autres troubles inflammatoires chroniques<br />
*Maladie de Cushing<br />
*Syndromes de malabsorption<br />
*Hyperthyroïdisme non contrôlé<br />
*Hypogonadisme/ménopause précoce (< 45 ans)<br />
*Autres troubles liés à une perte osseuse<br />
|<br />
*Fracture de fragilisation > 40 ans<br />
<br />
*Fracture vertébrale ou faible masse osseuse à la Rx<br />
*Fracture de la hanche chez un parent<br />
*Forte consommation d'alcool<br />
*Tabagisme actif<br />
*Faible poids corporel (< 60 kg)<br />
*Perte de poids majeure (> 10% par rapport au poids à 25 ans)<br />
*Prise de médicaments à haut risque tels que glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase (cancer du sein), traitements de privation androgénique (cancer de la prostate)<br />
*Polyarthrite rhumatoïde<br />
*Autres problèmes de santé contribuant à la perte osseuse<br />
|Tous<br />
|}<br />
<br /><br />
==Diagnostic==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}Un diagnostic clinique d'ostéoporose peut être réalisé dans un contexte de fracture de fragilité, et ce, sans même avoir à mesurer la densité minérale osseuse. En effet, la survenue d'une fracture de fragilisation est le facteur le plus important dans la prédiction du risque de fracture, indépendamment du résultat de la DMO. <ref name=":2" /> <br />
<br />
En absence de fracture de fragilité, le diagnostic d'ostéoporose se fait à l'aide du score-T, qui correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse (DMO) du patient, mesurée à l'ostéodensitométrie au radius distal, à la colonne ou à la hanche, diffère par rapport à la DMO d'un jeune sujet en bonne santé du même sexe et de la même ethnie<ref name=":16" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Ostéoporose - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/ost%C3%A9oporose/ost%C3%A9oporose|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-12-12}}</ref>.<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="4" |Résultat du test d'ostéodensitométrie<br />
|-<br />
|<br />
|DMO normale<br />
|DMO faible<br />
|Ostéoporose<br />
|-<br />
|Score T<br />
| -1 à + 2.5<br />
| -1 à -2.5<br />
|< -2.5<br />
|}<br />
Grâce au score T obtenu à l'ODM, il est possible de calculer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans. Deux outils sont actuellement disponibles au Canada pour calculer ce risque:<ref name=":17" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=D’évaluation des risques de fracture {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/devaluation-des-risques-de-fracture/|site=Osteoporose Canada|date=2021-07-06|consulté le=2021-12-12}}</ref><br />
<br />
*le {{Signe clinique|nom=FRAX|texte=}} (''Fracture Risk Assessment Tool'' de l'Organisation mondiale de la Santé)<br />
*le {{Signe clinique|nom=CAROC|texte=}} (''Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool'' de l'Association canadienne de radiologie et d'Ostéoporose Canada) <ref name=":2" /><br />
<br />
Le '''FRAX''' repose sur un ensemble complet de facteurs de risque clinique tel que le sexe, l'âge, l'IMC, les antécédents de fracture, l'existence d'une fracture de la hanche chez un parents, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, une polyarthrite rhumatoïde (ou toutes autres causes d'ostéoporose secondaire), la consommation d'alcool, le tabagisme et la densité minérale osseuse du col fémorale (de façon facultative). Cet outil est donc très complet et permet une évaluation du risque même en absence de données sur la densité minérale osseuse (dans un cas particulier où le patient ne peut subir d'ODM). <ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alexandra|nom1=Papaioannou|prénom2=Suzanne|nom2=Morin|prénom3=Angela M.|nom3=Cheung|prénom4=Stephanie|nom4=Atkinson|titre=2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary|périodique=CMAJ|volume=182|numéro=17|date=2010-11-23|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=20940232|doi=10.1503/cmaj.100771|lire en ligne=https://www.cmaj.ca/content/182/17/1864|consulté le=2021-12-27|pages=1864–1873}}</ref><br />
<br />
Le '''CAROC''' est quant à lui beaucoup plus facile à utiliser grâce à la simplicité de l'outil. En effet, le score T du col fémoral, le sexe et l'âge sont les facteurs de risque pris en compte pour calculer le risque de fracture sur une période de dix ans. Le choix de l'outil est essentiellement une question de préférence personnelle et de commodité. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Les deux outils permettent de générer le risque de fracture ostéoporotique sur une période de dix ans via un pourcentage, ce qui catégorise le risque en trois catégories: faibles (<10%), modéré (10%-20%) et élevé (> 20%). Ce pourcentage permettra de guider l'approche pharmacologique tel qu'indiqué dans la section ''Traitement.''<br /><br />
<br />
Certains facteurs de risque font passer le risque de fracture à la classe supérieure de celle calculer par le CAROC ou le FRAX, tel que: <br />
<br />
*une {{Signe clinique|nom=fracture de fragilisation après 40 ans (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)|texte=}}<br />
*la {{Signe clinique|nom=prise de glucocorticoïdes dans la dernière année (≥ 7.5 mg ≥ 3 mois (en cours))|texte=}}<br />
<br />
Par exemple; une patiente ayant un score modéré au CAROC avec un antécédent de fracture de fragilisation à 45 ans sera plutôt classifié à risque élevé et sera candidate pour un traitement pharmacologique. Si un patient a les deux facteurs de risque ci-dessus (fracture de fragilisation + pris de glucorticoïdes), sont risque est alors d'emblée un risque élevé, indépendamment de sa densité minérale osseuse. <ref name=":4" /> <br />
<br />
==Diagnostic différentiel==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}<br />
Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose est <ref name=":0" /> :<br />
<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéomalacie|texte=}} <ref name=":16" /><br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=homocystinurie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=hyperparathyroïdie|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=ostéodystrophie rénale|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=mastocytose|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=myélome multiple|texte=}}<br />
*la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Paget|texte=}}<br />
*le {{Diagnostic différentiel|nom=scorbut|texte=}}<br />
*l'{{Diagnostic différentiel|nom=anémie falciforme|texte=}}.<br />
<br />
==Traitement==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}<br />
<br />
Les options de traitement varient selon le niveau de risque obtenu aux outils comme le CAROC ou le FRAX.<ref name=":18" /><br />
{| class="wikitable"<br />
|+Les modalités de traitement selon les niveaux de risque obtenus avec le CAROC ou le FRAX<ref name=":18" /><br />
!Niveau de risque<br />
!Recommandation de traitement<br />
|-<br />
|Patients à risque faible<br />
('''< 10%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Vérifier les apports en calcium et en vitamine D, puis prescrire les suppléments au besoin.<br />
Autres traitements pharmacologiques non-indiqués chez ces patients<br />
|-<br />
|Patients à risque modéré <br />
('''10 à 20%''' de fracture sur 10 ans)<br />
|Débuter ou non le traitement pharmacologique (selon les facteurs de risque et une discussion éclairé avec le patient)<br />
Possible de stratifier davantage le niveau de risque à l'aide de radiographies latérales à la recherche de fractures vertébrales.<br />
|-<br />
|Patients à risque élevé<br />
('''> 20%''' de fracture sur 10 ans<br />
<br />
OU<br />
<br />
1 fracture de fragilisation de la hanche/vertèbre antérieure > 40 ans<br />
<br />
OU <br />
<br />
≥ 2 fractures de fragilisation (autre que celle d'une vertèbre ou d'une hanche)<ref name=":5">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Dr Jacques Brown|titre=Ostéodensitométrie et marqueurs osseux: diagnostic et suivi|périodique=Le Médecin du Québec|date=7 juillet 2014|issn=|lire en ligne=https://lemedecinduquebec.org/archives/2014/7/2-osteodensitometrie-et-marqueurs-osseux-diagnostic-et-suivi/|pages=29}}</ref><br />
|Débuter le traitement pharmacologique.<br />
|}<br />
'''Mesures non-pharmacologiques'''<br />
<br />
Recommander des changements de style de vie à tous les patients.<ref name=":18" /><ref name=":0" /><ref name=":4" /><br />
<br />
*L'activité physique avec mise en charge et les exercices qui améliorent l'équilibre, comme le yoga et le tai-chi, doivent être encouragés.<br />
*Une alimentation riche en calcium est à prioriser.<br />
*Un traitement doit être proposé pour aider à la fois au sevrage tabagique et alcoolique.<br />
*Le port de protecteurs de hanche chez les patients à risque élevé vivant en établissement de soins de longue durée est recommandé.<br />
<br />
<br />
'''Mesures pharmacologiques'''<br />
<br />
Tous les patients souffrant d'ostéoporose devraient avoir un apport suffisant en calcium (1200 mg/jour avec l'alimentation et les suppléments au besoin) et en vitamine D (800-2000 UI/jour).<ref name=":18" /> Compléter l'apport en calcium au besoin avec des suppléments tout en optimisant la prise de calcium alimentaire. <br />
<br />
Pour ce qui est des traitements pharmacologiques, plusieurs options sont actuellement disponibles. De manière générale, la pharmacothérapie abaisse le risque de fracture vertébrale de 30% à 70% selon l'observance du patient et le produit sélectionné. <ref name=":4" /> <br />
<br />
Même si les traitements pharmacologiques peuvent engendrer des effets secondaires, les avantages l'emportent largement sur les risques éventuels pour les patients à risque élevé de fracture. <br />
{| class="wikitable"<br />
|+<br />
Les traitements pharmacologiques de l'ostéoporose<ref name=":18" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=Traitement {{!}} Osteoporosis|url=https://osteoporosecanada.ca/traitement/|site=Ostéoporose Canada|date=2021-07-27|consulté le=2021-12-17}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/risks-of-bisphosphonate-therapy-in-patients-with-osteoporosis?search=ost%C3%A9oporose%20traitement&topicRef=2030&source=see_link#H4000454|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-15}}</ref><br />
! colspan="3" |Traitement<br />
!Indication<br />
!Mécanisme d'action<br />
! colspan="2" |Effets secondaires<br />
!Contre-indications<br />
|-<br />
| rowspan="3" |Agents anti-résorptifs<br />
| rowspan="2" |Bisphosphonates<br />
|PO<br />
<small>[alendronate (''Fosamax'')]</small><br />
<br />
<small>[</small><small>risedronate</small> <small>(''Actonel'')</small><small>]</small><br />
| rowspan="2" |1ère ligne de traitement<br />
| rowspan="2" |Inhibe la résorption osseuse en entrainant l'apoptose des ostéoclastes. <br />
Important de le prendre 30 min avant le déjeuner, en position assise pour favoriser l'absorption<br />
|<br />
*Irritation de l'oesophage (reflux, oesophagite, ulcère)<br />
| rowspan="2" |Communs aux deux types : <br />
<br />
*Céphalées<br />
*Nausée<br />
*Douleur abdominale<br />
*Hypocalcémie<br />
*Douleur musculosquelettique<br />
*Baisse de fonction rénale<br />
*Conjonctivite<br />
*Ostéonécrose de la machoire (rare)<br />
*Fractures atypiques du fémur (en usage chronique)<br />
|<br />
*Désordres oesophagiens<br />
<br />
*Insuffisance rénale chronique<br />
<br />
*Patients avec antécédent de chirurgie digestive avec anastomose<br />
<br />
<br /><br />
|-<br />
|IV<br />
<small>[acide zolédronique (''Aclasta'')]</small><br />
|<br />
*Réaction d'allure grippale après infusion (fièvre, myalgies, arthralgies)<br />
|Insuffisance rénale chronique<br />
|-<br />
|Denosumab (''Prolia'')<br /><br />
|Sous-cutané aux 6 mois<br />
|<br />
*Contre-indication aux bisphosphonates oraux ET risque élevé de fracture (remboursé par RAMQ pour cette indication)<br />
<br />
*Échec du traitement de 1ère ligne (ø remboursé par la RAMQ pour cette indication)<br />
|Anticorps monoclonal anti-RANKL<br />
| colspan="2" |<br />
*Douleurs musculaires<br />
*Infections urinaires<br />
*Dyslipidémie<br />
*Lésions cutanées<br />
*Cellulite<br />
*Ostéonécrose de la mâchoire<br />
*Fractures atypiques du fémur<br />
*Hypocalcémie (surtout en IR stade IV)<br />
|Coûteux avec couverture limitée<br />
|-<br />
|Agents anabolisants<br />
|Parathormone (tériparatide) (''Fortéo'')<br />
|Sous-cutané DIE pour un maximum de 24 mois<br />
|<br />
*Échec des autres lignes de traitement (médicament d'exception à la RAMQ)<br />
*Risque élevé de fracture<br />
|Stimule la formation osseuse par les ostéoblastes<br />
| colspan="2" |<br />
*Étourdissements<br />
*Nausées<br />
*Crampes aux jambes<br />
*Hypercalcémie<br />
*Hypercalciurie<br />
|<br />
*Hypercalcémie<br />
*IRC grave<br />
*Métastases osseuses<br />
*ATCD de néoplasie osseuse ou de radiothérapie osseuse<br />
*Maladie de Paget<br />
*Augmentation de la phosphatase alcaline de cause inconnue<br />
|-<br />
|Hormonothérapie<br />
|Oestrogène/progestérone<br />
|<br />
*PO<br />
*Timbre<br />
|<br />
*Femmes ménopausées ayant de l'ostéoporose et des symptômes vasomoteurs incommodants.<br />
|Augmentation des hormones sexuelles qui préviennent la résorption osseuse<br />
| colspan="2" |<br />
*Dépression<br />
*Céphalées<br />
*Mastalgie<br />
*SPM<br />
*Irritation cutanée<br />
*Gain de poids<br />
*Saignements menstruels<br />
*Augmentation du risque d'AVC, de thromboembolie, de maladie coronarienne et de cancer du sein lorsque utilisé plus de 5 ans<br />
|<br />
*Oestrogène doit être combinée à la progestérone sauf en cas d'hystérectomie<br />
*Cancer du sein/endomètre hormonodépendant<br />
*Saignement utérin anormal<br />
*Maladie hépatique active<br />
*Thrombose vasculaire active<br />
<br />
Attention si :<br />
<br />
*Migraine<br />
*ATCD phlébite<br />
*Hypertriglycéridémie<br />
*Fibrome utérin<br />
*Endométriose<br />
*Maladie vésicule biliaire<br />
*Histoire familiale de cancer du sein<br />
*Dysfonction hépatique chronique.<br />
|-<br />
|Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (MSRE)<br />
|Raloxifène<br />
|PO<br />
|<br />
*Femmes ménopausées<br />
*Femmes souffrant d'un cancer du sein ou de l'endomètre hormonosensible.<br />
|Agissent comme des œstrogènes sur les os et antagonisent les effets des œstrogènes sur l'utérus et les seins<br />
| colspan="2" |<br />
*Bouffées de chaleur<br />
*Augmente le risque thromboembolique<br />
*Légère augmentation du risque d'AVC<br />
*Crampes aux jambes. Contre-indication :<br />
|Antécédent thromboembolique<br />
|}<br />
À noter qu'il n'y a aucune preuve que la testostérone diminuait le nombre de fractures, donc la testostérone n'est pas recommandée pour le traitement de l'ostéoporose chez les hommes. <ref name=":4" /><br />
<br />
Il n'y a pas d'études randomisées concernant la surveillance du traitement avec un double examen d'absorptiométrie à rayons X. Plusieurs études montrent que les femmes présentaient une réduction des fractures avec un traitement indépendant du suivi de la densité minérale osseuse. <ref name=":0" /><br />
<br />
<br />
Pauses thérapeutiques <br />
<br />
* Les recommandations de durée dépendent du type spécifique de médicament utilisé pour le traitement. Certains agents, tels que le tériparatide ou un traitement hormonal, nécessitent un traitement de suivi immédiat avec un autre agent, ou la masse osseuse est rapidement perdue après l'arrêt. <br />
<br />
*Il y a actuellement peu de données pour recommandee des "congés thérapeutiques". <br />
*Il est toutefois recommandé de poursuivre le traitement de l'ostéoporose sans congé thérapeutique pour les personnes à risque élevé de fractures. <ref name=":4" /><br /> Considérations relatives au traitement et au suivi <ref name=":1" /><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Sam Y.|nom1=Jiang|prénom2=David J.|nom2=Kaufman|prénom3=Bonnie Y.|nom3=Chien|prénom4=Michael|nom4=Longoria|titre=Prophylactic Fixation Can Be Cost-effective in Preventing a Contralateral Bisphosphonate-associated Femur Fracture|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|volume=477|numéro=3|date=2019-03|issn=1528-1132|pmid=30394950|pmcid=6382193|doi=10.1097/CORR.0000000000000545|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30394950/|consulté le=2021-12-04|pages=480–490}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Morten Schultz|nom1=Larsen|prénom2=Hagen|nom2=Schmal|titre=The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge|périodique=EFORT open reviews|volume=3|numéro=9|date=2018-09|issn=2058-5241|pmid=30305933|pmcid=6174857|doi=10.1302/2058-5241.3.170070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305933/|consulté le=2021-12-04|pages=494–500}}</ref><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=E. Michael|nom1=Lewiecki|titre=New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis|périodique=Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease|volume=10|numéro=11|date=2018-11|issn=1759-720X|pmid=30386439|pmcid=6204627|doi=10.1177/1759720X18805759|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386439/|consulté le=2021-12-04|pages=209–223}}</ref><ref name=":0" /><br />
<br />
Les cliniciens doivent également rester prudents contre l'utilisation prolongée d'un traitement ininterrompu aux bisphosphonates au-delà d'une période de 3 à 5 ans. Les patients doivent également être informés de ces événements indésirables potentiellement morbides, et il faut leur conseiller de consulter immédiatement s'ils présentent des symptômes d'inconfort à la cuisse.<ref name=":0" /><br />
<br />
Tout patient prenant des bisphosphonates pendant une période donnée et présentant une légère gêne à la cuisse doit subir la prise en charge suivante :<ref name=":0" /><br />
<br />
*Arrêter immédiatement toute activité de mise en charge<br />
*Obtenir des radiographies complètes du fémur et de la hanche. Une douleur à la cuisse peut être le signe d'une fracture pathologique et atypique imminente du fémur. L'attention doit être dirigée vers les régions sous-trochantériennes et diaphysaires du fémur, en particulier le cortex latéral, qui montre souvent des signes de réaction périostée<br />
*Cesser immédiatement l'utilisation des bisphosphonates<br />
*Consulter un chirurgien orthopédiste pour fixation chirurgicale prophylactique<ref name=":0" /><br />
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==Suivi==<br />
<br />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Les recommandations varient selon les guides de pratique quant à la fréquence du suivi à offrir aux patients souffrant d'ostéoporose, mais toutes s'entendent sur l'ostéodensitométrie (ODM) comme étant la modalité de choix<ref name=":18" />.<br />
<br />
*Selon les recommandations canadiennes du CAROC : Répéter l'ODM 1 à 3 ans après le début du traitement pharmacologique.<br />
*L'ODM peut également être répétée en cas de "changement de traitement, de nouveaux facteurs de risque, d'une nouvelle fracture sous traitement pharamcologique ou en l'absence de traitement après cinq ou six ans." <ref name=":5" /><br />
*Pour les patients à risque faible, réévaluer le risque par une ODM dans cinq ans. <ref name=":4" /><br />
*Des examens à intervalles réguliers sont inutiles. Nul besoin de refaire le test chez les patients de 75 ans et plus non traités. <ref name=":5" /><br />
<br />
Si la densité osseuse continue de diminuer malgré un traitement adéquat<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20suivir&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H16851408&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H16851408|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-12-13}}</ref> :<br />
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*Diminution < 5% : Continuer avec le même agent et répéter ODM 2 ans plus tard.<br />
*Diminution > 5% : Changer d'agent ou de voie d'administration (ex. passer de biphosphonate oral à biphosphonate intraveineux).<br />
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==Complications==<br />
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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}<br />
Les fractures pathologiques, en particulier au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale, sont les complications les plus graves de l'ostéoporose. Les fractures de la hanche résultent souvent de chutes et peuvent entraîner une invalidité et même un risque accru de mortalité dans les premiers jours suivant la blessure. Il existe également des fractures vertébrales en l'absence de chutes du patient, avec des fractures par compression entraînant des maux de dos et une posture cyphotique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Capdevila-Reniu|prénom2=M.|nom2=Navarro-López|prénom3=A.|nom3=López-Soto|titre=Osteoporotic vertebral fractures: A diagnostic challenge in the 21st century|périodique=Revista Clinica Espanola|volume=221|numéro=2|date=2021-02|issn=2254-8874|pmid=33998487|doi=10.1016/j.rceng.2019.09.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33998487/|consulté le=2021-12-04|pages=118–124}}</ref><ref name=":0" /> Voici pourquoi il est essentiel de questionner et examiner les patients annuellement pour rechercher les fractures vertébrales asymptomatiques. <br />
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==Évolution==<br />
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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}<br />
Si l'ostéoporose est détectée tôt et traitée, le pronostic est encourageant. Cependant, si la maladie n'est pas traitée, elle peut entraîner des douleurs chroniques et des fractures. Le risque d'ostéoporose peut être diminué grâce à l'utilisation de bisphosphonates, à l'exercice et à une alimentation riche en calcium. Malheureusement, les bisphosphonates ne sont pas seulement chers, mais ils ont également des effets secondaires graves. Dans l'ensemble, les femmes ménopausées restent à haut risque de fracture de la hanche, ce qui entraîne souvent une récupération prolongée et une diminution importante de leur autonomie. Les fractures vertébrales sont également courantes et peuvent entraîner une cyphose, des douleurs chroniques, une insuffisance respiratoire et un risque élevé de développer une pneumonie. La plupart des patients perdent leur capacité à vivre de façon autonome car ils ne sont pas capables de fonctionner.<ref name=":0" /><br />
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==Prévention==<br />
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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}<br />
L'équipe interprofessionnelle de soins de santé doit insister sur l'importance d'une bonne alimentation et d'exercices réguliers pour la santé des os tout au long de leur vie.<ref name=":0" /><br />
<br />
Les facteurs nutritionnels comprennent un apport adéquat en protéines et une supplémentation appropriée en calcium et en vitamine D. Les patients doivent également maintenir un poids corporel idéal, car l'insuffisance pondérale est corrélée à une incidence accrue de perte osseuse et de fractures. Un poids corporel excessif est en corrélation avec des fractures des os du poignet et du bras. Des exercices de port de poids (par exemple, la marche, le jogging, la montée d'escaliers, etc.) combinés à des exercices de musculation et d'équilibre produiront des effets préventifs optimaux. La natation, le cyclisme et d'autres exercices sans mise en charge offrent des avantages cardiovasculaires, mais pas nécessairement des avantages pour la santé des os.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Lopez-Olivo|prénom2=Jude K. A.|nom2=des Bordes|prénom3=Maha N.|nom3=Syed|prénom4=Ahmed|nom4=Alemam|titre=Quality appraisal of educational websites about osteoporosis and bone health|périodique=Archives of Osteoporosis|volume=16|numéro=1|date=2021-02-10|issn=1862-3514|pmid=33566216|doi=10.1007/s11657-021-00877-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33566216/|consulté le=2021-12-04|pages=28}}</ref><ref name=":0" /><br />
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==Toxicocinétique==<br />
<br />
Les effets secondaires et les coûts du traitement sont les principaux facteurs à prendre en compte lors de la prescription de médicaments contre l'ostéoporose. Il convient de noter que les bisphosphonates intraveineux peuvent être utilisés si un patient est intolérant aux bisphosphonates oraux avant de passer à différentes options de traitement, car ils peuvent être tolérés par les patients intolérants à l'administration orale.<ref name=":0" /><br />
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==Références==<br />
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{{Article importé d'une source<br />
| accès = 2021/12/01<br />
| source = StatPearls<br />
| version_outil_d'importation = 0.2a<br />
| révisé = 0<br />
| révision = 2021/07/18<br />
| pmid = 28722930<br />
| nom = Osteoporosis<br />
}}<br />
<references /><br />
<br />
{{Invitation<br />
|corriger_structure=1<br />
|ajouter_propriétés_sémantiques=1<br />
}}</div>Éloïse Dumas